護理記錄范文10篇

護理記錄是病人在醫院治療過程中，護士對病人病情觀察、治療、護理的真實記錄，它是病案的重要內容，也是醫院醫療、護理、教學、科研的重要文件，能為醫院的管理提供科學依據。

根據《醫療事故處理條例》相關規定，護理記錄為客觀記錄，是可以被病人及家屬復印保存的，護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。

筆者認為，為了防范醫療糾紛，加強病案管理，維護醫院、醫護人員、病人的合法權益，應加強護理記錄的書寫管理。

護理記錄之常見問題

護理級別與病情不相符

按照常規，醫生會根據住院病人的病情決定護理等級，下達醫囑。護理級別分為特級、一級、二級、三級護理，護理人員根據病情做出標識，并實施相應護理。然而在實際工作中，由于種種原因，病人病情好轉，醫生未能及時更改醫囑，很可能由此埋下醫療糾紛隱患。

【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份?；颊咦≡簳r間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

摘要目的：通過對2006年至2007年護理記錄書寫質量檢查結果進行調查分析，探討提高今后護理記錄書寫質量的對策。方法：由護理部質控組、病區護士長及科室質控成員組成三級質控網落。按照《病歷書寫基本規范》要求，結合本院實際情況修訂的檢查評分標準，對運行病歷進行隨機抽查，并將檢查結果及時反饋、整改。結論：對護理記錄全過程的管理，使護理文書的質量和護理人員的素質都有顯著的提高。

關鍵詞兒科；護理記錄；護理管理

護理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫療單位的重要檔案，是醫療、教學和科研工作的重要資料。同時是記錄病人從入院到出院治療及護理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉歸情況，也是重要的法律資料，因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護理文書的風險,杜絕醫療糾紛,做好護理質量的細節管理,本人受護理部的委派成立院護理文書質量控制組對全院運行病歷進行質控，現將其存在的潛在隱患及管理對策進行探討。

1兒科護理記錄存在的問題

1.1法律意識淡薄，缺乏自我保護意識

①記錄不認真，對患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護理數據不一致，當護理數據多次出現時不相符，如體溫單所繪制的數據與護理記錄描述的不同。③未認真履行告知義務或告知不全，如給患兒進行頭皮靜脈穿刺時，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長同意。為給高熱患兒降溫，按醫囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長，由于個體差異當患兒發生腹瀉時即會引起糾紛。

摘要：護理記錄是醫院醫療檔案材料的重要形式，如果書寫不規范往往存在潛在法律問題。本文旨在通過臨床護理工作實踐，探討護理記錄的寫作要求與書寫過程中潛在的法律問題及防范對策。以求減少醫療風險，提高護理質量。

關鍵詞：護理記錄；糾紛；質量

隨著社會的進步，人們文化生活水平的提高，患者的自我保護意識不斷增強，醫療糾紛呈逐年上升趨勢因此，人們運用法律武器保護自己的正當權益已成為共識。護理管理者及全體護理人員應不斷規范護理行為，增強法律意識，減少或避免護患糾紛及醫療糾紛，維護正常的醫療秩序。

1存在誤區與不足

筆者結合多年臨床工作經驗對手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄單等護理記錄進行了統計檢查。就各項客觀數據記錄的及時性和準確性，護理措施記錄，護理效果評價等方面作出評估。發現存在不少諸如護理文件書寫格式欠正確、字跡有涂改、字跡欠清楚等問題。這些不經意的失誤便為潛在的法律責任問題埋下隱患?！恫v書寫基本規范》中規定嚴禁涂改、偽造病歷。若出現涂改、刮擦或重新抄寫的痕跡，將影響醫院病歷文書的真實性、原始性，導致文書材料不能作為證據。一旦發生醫療損害訴訟，就存在著舉證不力的風險。病情評估欠真實。如果缺乏醫護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹，便會出現醫護對病情記錄不一致的情況，或出現記錄的內容和形式上的不確定和主觀性，在這種情況下，將給可能產生的醫療糾紛造成難以想象的困難。在實際工作中，護士往往忽視了病歷書寫是一門細致而負責的技術性工作，它由許多共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情變化。

為了方便護士的操作和患者的監督，大多數醫院會輸液觀察巡視卡放置在患者床旁，便于護士更換患者輸液后即時記錄，如果護士執行后漏簽、少簽?；蝈e簽，將會影響醫囑執行的及時、準確，而這些現象都明顯存在著法律責任的相關性。

1資料與方法

1.1抽查病歷數

2005年9月－2008年10月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區隨機抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護理部主任及抽調的內外科病區護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術期護理記錄單)的書寫質量進行分項檢查，依據《病歷書寫規范》修訂版要求及“護理文書質量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3合格率的計算方法

摘要：護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。為適應《醫療事故處理條例》中“病人有權復印護理記錄”的要求，避免由于護理記錄不完善引發的醫療糾紛，我院護理部狠抓護理記錄書寫質量，在院、科、質控護士三級質量控制的基礎上，成立了護理記錄書寫指導組，每月對全院各科護理記錄質量進行全面督導檢查，以提高質量?，F圍繞護理記錄書寫中存在的問題進行分析，并提出管理對策。

關鍵詞：護理記錄書寫存在問題對策

1資料與方法

由護理部主任任組長，內、外、婦、兒護士長各一人組成指導組。將全院23個護理單元根據專科特點分為4個組。每個成員負責5～6個科室，采取指導組集體檢查與成員定點幫扶相結合的方法，對每月運行記錄與檔案記錄進行抽查。隨機抽取2004-2006年護理記錄2760份，按照《醫療事故處理條例》及我院“護理記錄書寫規范”要求，進行對照檢查，對發現的問題制定相應的分類標準，并統計分析。

存在問題的分類和標準：（1）記錄不真實：護理記錄不使用規范的醫學名詞、術語，缺乏科學性，所記錄的數據不確切，陳述不夠清楚，不能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務的真實過程。（2）記錄不及時：當病人發生病情變化時不能及時記錄，導致空白記錄。（3）記錄不客觀：護理記錄的內容存在主觀性描述，不具有客觀的存在形式，無數據。（4）記錄不嚴謹：輸注特殊藥物無起止時間記錄、觀察重點、效果評價，不能反映疾病的動態變化及轉歸情況，交接班內容銜接性差。（5）記錄不相符：記錄中存在執行與實際不符，記錄與醫囑不符等事實[1]。

2結果

1護理記錄中出現的問題

1．1法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全［1］。

1．2記錄不及時、欠準確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫學術語或語法錯誤?；颊叩牟∏樽兓瘺]有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

1．3記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。

1．4特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。

1．5危重患者沒有時間性記錄在搶救患者過程中，護士往往只顧及執行醫囑而忽視了及時記錄病情的變化。

［摘要］護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，是支持醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。對護理記錄中出現的法律問題，加以剖析，找出發生的原因，針對原因，制定相應的醫療對策，既保護了患者的合法權利，也是護士自我保護的需要，提高醫療護理質量。

［關鍵詞］護理記錄；法律問題；對策

隨著社會的發展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識也日益增強。新的《醫療事故處罰條例》內容加大了對患者的保護，加重了醫療機構及醫務人員責任。作為高風險職業的醫務人員，更需要認真學習，要知法、懂法，更好地為患者服務。護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，特別是涉及到醫療糾紛案件時，它是支持醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據，其書寫質量就顯得尤為重要。

1護理記錄中出現的問題

1．1法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全［1］。

1．2記錄不及時、欠準確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫學術語或語法錯誤?；颊叩牟∏樽兓瘺]有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

【摘要】目的：加強重視護理書寫的法律認知程度，提高護士自我保護意識。方法：選取2005年本院婦產科、綜合科、新生兒科病歷共130份，對護理文書正確性、真實性、完整性進行評估。結果：護理文書存在如字跡欠清楚、病情評估欠真實、客觀數據漏記、護理措施記錄不完整等潛在安全防范意識差的問題。結論：重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現實意義。

【關鍵詞】護理文書；法律責任

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫療活動記錄。護理文書書寫是關于溝通信息、質量控制、法律依據、科研教育、效益評估的一項重要工作[1]。醫療護理文件反映了病人及時有效治療的全過程，是臨床醫療護理原始記錄，是法律證明文件，發生醫療糾紛，在調查過程中要依其中記載，以判斷是非[2]。按照現行《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》病人有權復印醫囑、護理記錄等病歷相關資料。特別是涉及醫療事故“舉證責任倒置”條件下，醫療、護理文書的書寫質量和法律的關系越來越重要。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2005年1—12月病歷130份，其中婦產科60份，綜合科60份，新生兒科10份。

1．2方法。按照《醫療事故處理條例》和2003年8月版《廣東省病歷書寫規范》的有關規定，以診療護理規范、常規作為檢查的標準，檢查過程中及時糾錯反饋。以體溫單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單為檢點。檢查內容為護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各項客觀記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態性。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病歷資料作為對象。其中屬于骨折病歷共233份，手外傷患者病歷資料180份，骨關節疾病病歷共173份，頸、腰椎病病歷共164份；手術病歷共412份，非手術病歷共338份?；颊叩淖≡簳r間為5~30d，平均住院天數為12d。

1.2方法

認真學習《醫療事故處理條例》和《護士條例》、《侵權責任法》及有關的法律法規。以此為參照，嚴格規范護理文書的書寫內容。以骨科護理常規做為護理文書書寫的標準，發現有一處書寫不規范，則定為不合格。認真檢查護理入院評估單和護理記錄單，以每份病歷合格率大于85%定為合格病例。

2結果