護理記錄存在法律問題分析論文

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1護理記錄中出現的問題

1．1法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結果，從抄護理記錄、護理措施和過程不全［1］。

1．2記錄不及時、欠準確、相符性差病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫學術語或語法錯誤。患者的病情變化沒有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。

1．3記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。

1．4特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。

1．5危重患者沒有時間性記錄在搶救患者過程中，護士往往只顧及執行醫囑而忽視了及時記錄病情的變化。

1．6署名不實護士之間執行醫囑時代簽或隨意簽字。

1．7記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性護理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數據顯示。護理記錄僅陳述當班出現的問題及病情變化，采取相應的處理措施后，無追蹤記錄效果；或對上一班提出的護理問題無跟蹤觀察。

2防范對策

2．1加強法律知識學習，提高自我保護意識護理人員學習相關法律知識，特別是對《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學法、懂法、守法、用法的合格的醫護人員。講述醫療事故爭議與醫療風險的防范知識，不斷增強醫務人員的法制觀念，使醫務人員遵法守法，學會運用法律保護自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2．2提高護理人員自身素質和業務水平，注意專業理論培訓加強學習，嚴格要求自己，練好過硬的技術業務基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護理書寫的要求和規范。全面提高自身素質和業務水平，不但充實和更新知識，面對醫療科學的飛速發展，沉著應對新形勢的要求和挑戰。

2．3以務實態度書寫護理記錄改變護理書寫模式，讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內容應客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應根據病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務真正以患者的需要為中心。

2．4加強管理，保證病歷書寫質量實施崗位責任制，職責明確到人。護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質量。病區護士長每天重點對危重患者記錄及對出院病歷質量嚴格把關，發現問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質量。

2．5加強醫護溝通，做好病歷保管醫護之間加強溝通，團結協作，當護士發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時，應主動找醫生核實，避免醫護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2．6強化護理人員的證據意識護理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準確的護理記錄不僅對患者的利益負責，而且也是保護醫務人員切身利益、解決醫療糾紛的有利依據。每一次護理行為都可能成為一個有利或不利的證據［2］要教育督導護理人員嚴格按照衛生部頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》要求，全面、真實、客觀、準確的做好護理記錄。

2．7及時補充護理記錄危重患者護理記錄應記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護理人員觀察的)資料，患者目前出現的癥狀及異常檢查結果等。經過搶救的患者按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結束后，務必準確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應在搶救工作結束后6h內及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。

2．8履行告知的義務患者同意是醫療護理侵權行為的必要免責條件，是醫療護理行為合法性的前提［3］，所以，護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。護理措施是記錄針對患者資料按照操作規程所執行的實際護理活動，如護士為患者實施的健康宣教、出院指導等，需要護士認真觀察、及時記錄。

參考文獻：

［1］蘇蘭若．1028份護理記錄中相關法律問題的分析與對策［J］．中華護理雜志，2004，39(9)：687.

［2］張優琴，辛亞娟，錢萍萍，等．舉證責任倒置后護士證據意識狀況調查及分析［J］．中華護理雜志，2004，39(3)：201203.

［3］揚紹珍．護理人員履行告知的義務的探討［J］．中國實用護理雜志，2004,20(1A)：67．

［摘要］護理記錄是具有法律意義的原始文件依據，是支持醫院、醫生、護士公正地評價事實的最關鍵的證據。對護理記錄中出現的法律問題，加以剖析，找出發生的原因，針對原因，制定相應的醫療對策，既保護了患者的合法權利，也是護士自我保護的需要，提高醫療護理質量。

［關鍵詞］護理記錄；法律問題；對策