健全護(hù)理記錄預(yù)防護(hù)理糾紛

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護(hù)理記錄是病人在醫(yī)院治療過程中，護(hù)士對(duì)病人病情觀察、治療、護(hù)理的真實(shí)記錄，它是病案的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研的重要文件，能為醫(yī)院的管理提供科學(xué)依據(jù)。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，護(hù)理記錄為客觀記錄，是可以被病人及家屬復(fù)印保存的，護(hù)理記錄和其他病歷一樣具有相當(dāng)重要的地位。

筆者認(rèn)為，為了防范醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)病案管理，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、病人的合法權(quán)益，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理記錄的書寫管理。

護(hù)理記錄之常見問題

護(hù)理級(jí)別與病情不相符

按照常規(guī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)住院病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)病情做出標(biāo)識(shí)，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。然而在實(shí)際工作中，由于種種原因，病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生未能及時(shí)更改醫(yī)囑，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。

例如，今年3月30日央視《經(jīng)濟(jì)與法》欄目播出的“墜落的生命”有一案例：某病人因感覺氣悸、氣短，并且不斷咳嗽，到某醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、心臟病、氣管炎。在醫(yī)生建議下，病人立即住院治療。經(jīng)4天治療，病人癥狀有所緩解。不料，住院第5天，病人跳樓身亡。后來，病人家屬查閱病歷發(fā)現(xiàn)，病人出事當(dāng)天，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行的是一級(jí)護(hù)理。在醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理制度中這樣規(guī)定：一級(jí)護(hù)理要求應(yīng)每隔15～30分鐘巡視病人1次，密切觀察病情變化和生命體征。病人家屬認(rèn)為，醫(yī)院沒有做到這一點(diǎn)：醫(yī)生早晚各巡視1次，1天總共2次；其他時(shí)候都是打針、換液。法院認(rèn)為，病人的墜樓身亡與醫(yī)院護(hù)理行為存在缺陷、監(jiān)管行為不到位有一定的關(guān)系，最終判決醫(yī)院承擔(dān)部分責(zé)任。

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

按照規(guī)定，醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。實(shí)際工作中，中、高年資醫(yī)生由于工作忙、上手術(shù)等原因，醫(yī)囑往往由實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生下達(dá)。但由于上級(jí)醫(yī)生手術(shù)，而病人急于治療，若不及時(shí)處理醫(yī)囑，病人不滿意；若及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，則不符合醫(yī)療規(guī)范，由此給醫(yī)療、護(hù)理埋下安全隱患。

護(hù)理記錄不及時(shí)

護(hù)士在操作后，均應(yīng)按照規(guī)范做真實(shí)記錄，要體現(xiàn)時(shí)效性、真實(shí)性、原始性、完整性。而實(shí)際工作中，尤其是早晨、中午、晚間是護(hù)士最忙的時(shí)候，往往是1~2名值班護(hù)士負(fù)責(zé)全病房病人的護(hù)理等，加上有危重病人、急診病人，護(hù)士往往無暇顧及護(hù)理記錄，不能及時(shí)記錄，這也可能成為日后醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

護(hù)理記錄不規(guī)范

護(hù)理記錄存在漏項(xiàng)、涂改，藥物陽性未記錄，住院日期不規(guī)范，醫(yī)囑簽字不及時(shí)，護(hù)理記錄單描述不客觀或錯(cuò)誤，病情變化處理無結(jié)果反饋，護(hù)理記錄中病情記錄不全，手術(shù)護(hù)理記錄單有空項(xiàng)，首次護(hù)理記錄無入院時(shí)間，護(hù)理記錄語句不通順等。這些都有可能成為醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索。

醫(yī)生、護(hù)士對(duì)同一病人病情描述不符

由于對(duì)疾病的了解不全面，以及受專業(yè)水平的制約等因素，有時(shí)醫(yī)生、護(hù)士對(duì)同一病人的病情描述不符，也容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

護(hù)理記錄之質(zhì)控措施

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德教育的同時(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院核心制度、規(guī)章制度，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心的教育。

醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的病情制訂相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，并隨病人病情的變化及時(shí)修訂護(hù)理級(jí)別。至于醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別的認(rèn)知程度與護(hù)理工作存在差別的問題，此前有人建議，由中高級(jí)護(hù)士下護(hù)囑，筆者認(rèn)為，其可行性、科學(xué)性有待于進(jìn)一步科學(xué)論證。

執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范化

醫(yī)囑下達(dá)后，必須有醫(yī)生簽字方可執(zhí)行。但現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)生交接班后上手術(shù)或出門診等，導(dǎo)致開出醫(yī)囑后未簽名。醫(yī)院、科主任應(yīng)加強(qiáng)這方面的管理，禁止此類現(xiàn)象。

護(hù)理記錄體現(xiàn)“四性”

護(hù)理記錄為原始醫(yī)療文書，應(yīng)體現(xiàn)時(shí)效性、真實(shí)性、原始性、完整性。護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)予重視，不但要及時(shí)、客觀，還要與醫(yī)生的病歷保持一致，用規(guī)范的行為保護(hù)病人的生命健康，同時(shí)用規(guī)范的行為減少醫(yī)療糾紛和保護(hù)自我。

護(hù)理記錄規(guī)范化

護(hù)理記錄是原始的醫(yī)療文件，具有與醫(yī)療文件同等的法律效應(yīng)，因此一定要認(rèn)真記錄。記錄自己所觀察到的、記錄自己所做的治療及護(hù)理。絕不能有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，項(xiàng)目內(nèi)容應(yīng)完整。不得使用簡化字、錯(cuò)別字，更不能隨意涂改護(hù)理記錄，注意病人客觀體征的描述，語句要通順，措辭要得當(dāng)，要經(jīng)得起推敲，嚴(yán)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控

個(gè)人自查：按照護(hù)理記錄規(guī)范自己檢查，每完成一項(xiàng)護(hù)理記錄后應(yīng)檢查核對(duì)一遍，保證每班、每人無誤。

科室質(zhì)控：發(fā)揮科室質(zhì)控員、護(hù)士長的一級(jí)質(zhì)控作用，每天檢查急、危、重癥患者的護(hù)理記錄和出科病歷的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并告之責(zé)任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內(nèi)，保證歸檔護(hù)理記錄的質(zhì)量。

加強(qiáng)護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控的指導(dǎo)作用：護(hù)理部按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)士長不定期對(duì)現(xiàn)有護(hù)理病歷和歸檔病歷中的危重患者護(hù)理記錄、死亡病歷記錄進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題記錄在案，將非共性問題向所在科室的護(hù)士長或責(zé)任人指出，督促其及時(shí)糾正；對(duì)共性問題則利用定期的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行講解、糾正，提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

醫(yī)療、護(hù)理記錄的不相符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者的資料過程中因信息來源的誤差而產(chǎn)生的。

因此，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生多多交流溝通，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

完善人員配置

業(yè)內(nèi)眾所周知的是，長期以來，護(hù)士編制少，超負(fù)荷工作，身心疲憊，沒有足夠的時(shí)間和充沛的精力去完善各項(xiàng)護(hù)理文件記錄。因此，護(hù)理部應(yīng)合理配置人力資源，保證臨床護(hù)理人員數(shù)量適宜，各類職稱、各層次護(hù)理人員比例適當(dāng)。可通過實(shí)行彈性排班制，提高管理效能，并積極為護(hù)士解決實(shí)際問題，如提供免費(fèi)午餐、增加夜班補(bǔ)助等，使護(hù)士身心健康得到保障，從而可以全身心投入到工作中去，以減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。

小結(jié)：

護(hù)理記錄和醫(yī)療文書一樣，作為醫(yī)療糾紛中的重要物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用，在醫(yī)患矛盾日益突出、醫(yī)患關(guān)系日漸緊張的情況下，護(hù)士應(yīng)從護(hù)理記錄的書寫入手，學(xué)會(huì)自我保護(hù)、自我監(jiān)督。