護理記錄書寫的問題與對策探索

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摘要：護理記錄是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載，是重要的法律文書。為適應《醫療事故處理條例》中“病人有權復印護理記錄”的要求，避免由于護理記錄不完善引發的醫療糾紛，我院護理部狠抓護理記錄書寫質量，在院、科、質控護士三級質量控制的基礎上，成立了護理記錄書寫指導組，每月對全院各科護理記錄質量進行全面督導檢查，以提高質量。現圍繞護理記錄書寫中存在的問題進行分析，并提出管理對策。

關鍵詞：護理記錄書寫存在問題對策

1資料與方法

由護理部主任任組長，內、外、婦、兒護士長各一人組成指導組。將全院23個護理單元根據專科特點分為4個組。每個成員負責5～6個科室，采取指導組集體檢查與成員定點幫扶相結合的方法，對每月運行記錄與檔案記錄進行抽查。隨機抽取2004-2006年護理記錄2760份，按照《醫療事故處理條例》及我院“護理記錄書寫規范”要求，進行對照檢查，對發現的問題制定相應的分類標準，并統計分析。

存在問題的分類和標準：（1）記錄不真實：護理記錄不使用規范的醫學名詞、術語，缺乏科學性，所記錄的數據不確切，陳述不夠清楚，不能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務的真實過程。（2）記錄不及時：當病人發生病情變化時不能及時記錄，導致空白記錄。（3）記錄不客觀：護理記錄的內容存在主觀性描述，不具有客觀的存在形式，無數據。（4）記錄不嚴謹：輸注特殊藥物無起止時間記錄、觀察重點、效果評價，不能反映疾病的動態變化及轉歸情況，交接班內容銜接性差。（5）記錄不相符：記錄中存在執行與實際不符，記錄與醫囑不符等事實[1]。

2結果

2760份護理記錄中，存在問題的466份，占16.9%；其中，記錄不真實98份、占21.0%，不及時124份、占26.6%，不客觀85份、占18.2%，不嚴謹135份、占29.0%，不相符24份、占5.2%。

3問題分析

3.1真實性分析護理記錄應具有一定的科學性，要求所記錄的數據正確，陳述清楚并能反映病人的客觀情況以及護士為病人提供服務的真實過程。檢查中發現有些護士護理記錄的整齊劃一。如：因病人拒測或外出不能測量生命體征時，為保持記錄的完整性編造有關數據，重抄護理記錄單，提前記錄，護士之間代簽名等法律意識淡薄，缺乏自我保護意識及證據一時的行為。

3.2及時性缺陷當病人發生病情變化時不能及時記錄，如：一位肺心病患者，夜間護士多次為其吸痰均未及時記錄，當病人死于窒息時，家屬指控護士沒有及時吸痰。發生醫療糾紛后，家屬要求立即封存病歷，導致空白記錄，使護士處于被動地位，由此可見，有問題要及時記錄、病情變化時要及時記錄、特殊檢查、治療、處置、用藥及手術前后均要及時做好記錄。

3.3客觀性缺陷護理記錄的客觀性要求，不僅要具有內容上的客觀性，還需具有客觀的存在形式，是某種可以感知的東西。如：記錄中出現的高血壓、出血多、脈搏快、呼吸急促、加大吸氧、調節升壓藥滴數等主觀性描述，客觀性描述就是用數據說話。

3.4嚴謹性缺陷檢查發現記錄中輸注特殊藥物無起止時間、觀察重點及效果，落實在病人身上的護理措施無效果評價，專科重點不突出，不能反映疾病的動態變化及轉歸情況，各項內容銜接性差。

3.5相符性缺陷記錄醫囑、醫療記錄內容相符性差，如：搶救用藥時間、用藥劑量、病人病情變化時間與死亡時間不一致，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不一致，特別是在執行臨時醫囑時，護士執行簽字時間與醫生下達醫囑時間相隔太長，違反了臨時醫囑應該在15分鐘內給病人用藥的要求，醫護之間缺少溝通致使記錄不相符[2]。

4管理對策

4.1強化法律意識在法律日益健全的今天，護理人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須有依法執業的素質。隨著最高人民法院關于民事訴訟規定，醫療行為舉證責任倒置原則的特別確認，如果護理記錄仍缺乏法律敏感性，那么作為承擔倒置責任的責任方，就沒有有力的證據證明自己無過錯，所以護理人員必須認真學習醫療衛生相關的法律、法規、制度、規章，定期聘請法律專家進行法制培訓，增強護理人員的法律意識及證據意識，提高自我保護能力。

4.2強化風險意識我院根據衛生部和國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》要求，制訂了“護理記錄書寫標準及質量考核細則”，并經常組織護士學習，定期進行護理記錄中相關法律問題知識講座，通過舉辦護理記錄書寫培訓班、“護理記錄展覽”等，強化正確的書寫內容和格式，嚴格遵循做到什么寫什么，觀察到什么詳細記錄什么的原則，做到學法、知法、守法，依法對病人實施護理和記錄。

4.3強化學習意識過硬的專業知識，敏銳的觀察、分析、綜合、判斷能力是寫好護理記錄的根本保證。護士只有加強專業知識學習，不斷提高專科知識水平，拓展思維的深度和廣度，才能保證和提高護理記錄的質量。勤觀察是寫好護理記錄的首要前提，護士主動深入病房，細致觀察病情的嚴肅認真的工作態度和作風，是書寫高質量護理記錄的基礎和保證。

4.4強化質量意識護理管理者必須高度重視護理記錄的書寫質量，并將質量控制的重點放在護理記錄的形式環節上。首先每位護士應做好質量保證工作，護士長要把好出科記錄質量關；其次指導組每月將抽查結果與科室質量考核掛鉤，與護士長、當事人考核掛鉤；最后對歸檔的護理記錄，護理部每季度組織有關人員隨機抽查，從而形成一個環環相扣、層層把關的質控網絡，以促進護理質量的提高[3]。

總之，客觀、真實、準確、完整是書寫病歷記錄的準則，我們應認真遵守，同時要更關注護理記錄中與法律相悖的問題。護理人員只有在工作中嚴格自律，不斷提升自身素質并按依法按規記錄，才能適應新形勢對護理記錄提出的要求。

【參考文獻】

[1]于奎珍，李平平.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].當代護士，2006，（6）：23-24.

[2]趙曉民.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].中國社區醫師，2005，7（21）：83.

[3]曹允芳.護理記錄書寫中存在的問題與對策[J].山東醫藥，2004，44（11）：57-58.