分級護理制度實施對策論文

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論文關鍵詞:分級護理護理級別護理記錄

論文摘要:分級護理制度在相當長的時間內為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,但分級護理實施中存在的隱患也不容忽視。在目前醫療環境下,應依法施護,完善危重護理記錄單,并將整體護理理念融入分級護理制度,使分級護理記錄能滿足舉證倒置的要求。

衛生部在1982年制定的《醫院工作制度》中明確規定,分級護理是一項基本的護理工作制度,患者入院后,應根據病情決定護理分級。該制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,也使分級護理制度成為我國護理環節質量控制的內容之一。但護理級別的正確性一直受到護理人員的質疑,在舉證責任倒置的今天,分級護理執行中存在著不少隱患。本文旨在分析分級護理執行中存在的隱患并提出對策,希望與護理同行探討。

1隱患問題分析

1.1護理級別與病情不符實施分級護理的目的是為了突出重點,有的放矢地進行護理,有利于提高護理質量。但由于醫生較少了解分級護理的內容,對其指征掌握不清,常根據患者病情潛在的危險性決定護理的級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。如:對有些病情相對穩定而自理能力較差的偏癱患者往往開具二級護理,導致護理級別與患者的實際需求相差較大。另外,年輕醫生認為把患者病情說重一些,護理級別醫囑下得高一些,護士能更重視一些,或者從經濟利益的角度將護理級別提高;而一些高年資醫生“藝高膽大”,為了自己少記病程錄,往往將護理級別降低,如昏迷患者(已氣管切開)、晚期腫瘤(終末期)患者等給予二級護理。如果按護理級別落實護理措施,勢必造成巡視不到位、觀察不及時,延誤患者的搶救,或者導致護理并發癥的發生。

1.2未及時更改護理級別理論上,醫生應根據患者的病情變化調整護理級別;但臨床實際中,醫生卻往往不能及時、合理地進行調整,尤其是節假日、夜間,由于值班醫生不是經管醫生,只處理當時的變化而不調整護理級別。如:婦產科醫生往往將妊娠分娩視為一個正常生理過程,順產的產婦予以二級護理;但分娩會受到許多因素影響,在產婦宮縮乏力予以靜脈滴注催產素時應調整護理級別。又如:夜間,患者頻發室性早搏時,值班醫生予以利多卡因100mg靜脈推注而未調整護理級別。如果按原來的護理級別巡視而未及時發現病情變化,患方往往會指責醫生、護士對患者病情未引起重視,缺乏預見性。

1.3分級護理中部分操作項目不明確

1.3.1每次巡視是否都必須觀察生命體征一級護理規定:嚴密觀察病情變化,每30min巡視1次。但是否每次巡視都必須要觀察生命體征?每30min測量1次生命體征對于植物狀態的患者、晚期腫瘤(惡病質)患者有無必要?反之,如果在巡視患者時只詢問患者的主訴,由于患者所能感受到的大多是疾病比較明顯的刺激因素,都帶有明顯的主觀因素,同時也受患者表達能力的限制;況且部分一級護理的患者處于昏迷狀態,無法獲得患者主訴。事實上,護士應動態、系統地觀察患者的病情變化,在于發現患者的潛在變化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前護士嚴重缺編的情況下,尤其是夜班每30min巡視、測量1次生命體征并不現實,也嚴重影響患者的休息。但在醫療糾紛中,若缺少相關記錄,往往會受到患方的指責:“嚴密觀察病情變化,連生命體征都沒有觀察,你觀察些什么?”

1.3.2每次巡視是否都應有記錄如果護士巡視后無記錄,那么在醫療糾紛或訴訟中,如何證明已經按分級護理的標準巡視患者?如果護士在平時工作中每次巡視都有記錄,就目前護士與床位比例較低的情況下,護士難以完成如此大的記錄工作,尤其是夜班護士。目前,臨床上仍延續以往的習慣,有心電監護的患者在危重護理記錄單上每小時記錄1次呼吸、血壓、心率、意識等;無心電監護的患者,根據醫囑測血壓并記錄,但對于病情觀察、采取的護理措施及護理效果評價在危重護理記錄中少記、漏記或未記錄的現象較普遍;下班前在一般護理記錄單上書寫交班內容,由于重復記錄,很容易出現失誤而造成自相矛盾。一旦發生醫療糾紛,不能滿足舉證的需要。因此,如何完善護理記錄,使護理記錄在醫療事故鑒定及醫療訴訟中發揮應有的作用——證明護理活動的科學、合理、正確,一直困惑著臨床護理工作者。

2對策

2.1加強醫務人員教育盡管劉貴真等[1]、霍麗杰[2]認為,由護士確定護理級別更符合其專業要求,是護理學科發展的一種趨勢。但在目前醫療環境下,在醫事法律、法規、部門規章沒有明確規定由護士確定護理級別的情況下,更應該強調依法行醫,依法施護。首先,加強醫務人員教育,將分級護理制度的相關內容在《質管專輯》、醫院《質量管理專輯》上刊出,將其作為低年資醫師規范化培訓的內容之一,提高對分級護理等級判斷的準確性;加強醫護人員的溝通,使護理級別更能符合病情及患者對護理的需求;在歸檔病歷、現病歷的檢查中,將護理級別與病情的相符作為考核醫囑正確性的指標。

2.2完善危重護理記錄內容護理記錄分為一般護理記錄和危重患者護理記錄。一般護理記錄是護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的記錄;危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。因此,在危重護理記錄單以外再書寫一般護理記錄已無必要,既可以使護理人員從繁瑣的重復記錄中解脫出來,又可以減少重復記錄的失誤。同時,完善危重護理的記錄內容,增加翻身、口腔護理、專科觀察、護理措施及效果等內容,強調按護理等級巡視患者,并規定各種患者記錄時間的最低頻次,以便發生醫療糾紛時能滿足舉證要求。

2.3將整體護理理念融入分級護理中劉義蘭[3]認為隨著整體護理理念的引入,護理分級制度已經相對落后而不能滿足患者的需求,因而應退出歷史的舞臺。但分級護理與整體護理并不矛盾或對立,張紹蘭[4]認為“護理記錄”與整體護理病歷內容一致,不管書寫整體護理病歷還是“護理記錄”,都必須在現代護理觀指導下完成。護理人員應充分理解整體護理的精髓,在分級護理中融入整體護理的理念,用科學的護理方法對患者實施全面、整體的護理,滿足患者身心兩方面的需求,體現以“病人為中心”的服務意識。

2.4提高護理人員的整體素質護理人員應適應新形勢下對醫療護理的要求,不斷充實和提高自己的專業水平,提高觀察和判斷能力,善于從患者的主訴和體征中捕捉到病情發展的趨勢,及時發現隱匿的危險信號,明確疾病的觀察重點。應對護理人員進行規范化培訓,使護理記錄滿足客觀性、真實性、正確性、及時性的要求,適時記錄疾病轉歸中特征性的指標和心理活動,為患者提供科學、合理、正確的護理。

2.5重視護理記錄書寫的法律屬性護理管理者應嚴格質控管理,層層把關,重視環節質量的檢查,并將檢點放在護士能否及時、準確地觀察病情,護理措施是否科學、合理、正確、具有針對性,護理效果評價是否客觀等質量內涵上。可以以個案形式,分析護理記錄中存在的缺陷和潛在的法律問題,教育護士從法律角度審視護理記錄的重要性,減少糾紛隱患。

[參考文獻]

[1]劉貴真,吳瑜.如何確定分級護理級別的討論與設想[J].護理實踐與研究,2005,2(1):37.

[2]霍麗杰.分級護理執行過程中存在的問題及對策[J].解放軍護理雜志,2003,20(1):77-78.

[3]劉義蘭.對分級護理制的商榷[J].護理學雜志,2006,21(23):44-45.

[4]張紹蘭.護理記錄取代整體護理病歷的探討[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):73.