骨科護理記錄書寫缺陷探討論文

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【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權(quán)益的同時，用法律保護自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權(quán)益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份。患者住院時間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

1.2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強質(zhì)控；加強護士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

1.2.2規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護理文件書寫標準及診療護理規(guī)范，骨科護理常規(guī)作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3評價方法評價學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護理記錄書寫質(zhì)量，甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著性。

2結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)前后護理記錄書寫質(zhì)量比較見表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。

表1學(xué)習(xí)前后護理記錄書寫質(zhì)量比較（略）

2.2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

表2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較（略）

3討論

3.1缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統(tǒng)的護理習(xí)慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn)，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置［2］的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護士缺編嚴重，不同學(xué)歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數(shù)個護士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護理規(guī)范及骨科護理常規(guī)要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對提高管理質(zhì)量具有重要意義。

分析學(xué)習(xí)前后護理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。

（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護士職業(yè)情感以及對患者的尊重。相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來負面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)。康復(fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據(jù)。由于法律意識的增強，學(xué)習(xí)后無書寫缺陷。

（5）醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象。

3.2對策

3.2.1加強法律意識教育通過此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護理記錄缺陷的相關(guān)因素，說明護士法律意識淡薄，故應(yīng)加強護士的法律知識培訓(xùn)，組織護士認真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護士行為，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程，培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護理記錄，2002年9月我院護理部根據(jù)骨科專業(yè)特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現(xiàn)專科護理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

3.2.2加強質(zhì)控（1）健全三級護理責(zé)任制，加強質(zhì)量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫(yī)院護理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實行護理部和各科室的二級質(zhì)控，護理部質(zhì)控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評分與月質(zhì)量考核掛鉤，對護理病歷書寫質(zhì)量進行監(jiān)控管理，不斷提高護理病歷書寫質(zhì)量。

3.2.3加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)護理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo)，護士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力，因此護士應(yīng)不斷加強護理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使護士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護理行為中，加強護士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護藕合性行為，保持護理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。

【參考文獻】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

2王曙紅.護理缺隱與舉證責(zé)任倒置的思考.現(xiàn)代護理，2004，10（2）：1151.

3RobereM''''Siousf''''WilliamF''''etal.Acuteeffectofsmokingondisitalarrterybloodflowinunmalls.HandSarg''''1994''''19:1.