護理記錄的寫作誤區與規避透析

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摘要：護理記錄是醫院醫療檔案材料的重要形式，如果書寫不規范往往存在潛在法律問題。本文旨在通過臨床護理工作實踐，探討護理記錄的寫作要求與書寫過程中潛在的法律問題及防范對策。以求減少醫療風險，提高護理質量。

關鍵詞：護理記錄；糾紛；質量

隨著社會的進步，人們文化生活水平的提高，患者的自我保護意識不斷增強，醫療糾紛呈逐年上升趨勢因此，人們運用法律武器保護自己的正當權益已成為共識。護理管理者及全體護理人員應不斷規范護理行為，增強法律意識，減少或避免護患糾紛及醫療糾紛，維護正常的醫療秩序。

1存在誤區與不足

筆者結合多年臨床工作經驗對手術護理記錄單、一般護理記錄單、危重患者護理記錄單等護理記錄進行了統計檢查。就各項客觀數據記錄的及時性和準確性，護理措施記錄，護理效果評價等方面作出評估。發現存在不少諸如護理文件書寫格式欠正確、字跡有涂改、字跡欠清楚等問題。這些不經意的失誤便為潛在的法律責任問題埋下隱患?！恫v書寫基本規范》中規定嚴禁涂改、偽造病歷。若出現涂改、刮擦或重新抄寫的痕跡，將影響醫院病歷文書的真實性、原始性，導致文書材料不能作為證據。一旦發生醫療損害訴訟，就存在著舉證不力的風險。病情評估欠真實。如果缺乏醫護溝通或護士對病情觀察不夠嚴密，記錄不夠嚴謹，便會出現醫護對病情記錄不一致的情況，或出現記錄的內容和形式上的不確定和主觀性，在這種情況下，將給可能產生的醫療糾紛造成難以想象的困難。在實際工作中，護士往往忽視了病歷書寫是一門細致而負責的技術性工作，它由許多共同書寫完成，一份完整的護理病歷應該反映患者整個住院過程的病情變化。

為了方便護士的操作和患者的監督，大多數醫院會輸液觀察巡視卡放置在患者床旁，便于護士更換患者輸液后即時記錄，如果護士執行后漏簽、少簽。或錯簽，將會影響醫囑執行的及時、準確，而這些現象都明顯存在著法律責任的相關性。

執行醫囑不嚴謹。醫囑是護士對患者實施治療護理的法律依據，在臨床工作中，護士必須確保醫囑的書面化、正規化。如果護士麻痹大意，執行口頭醫囑，一旦產生醫療糾紛，因病歷中不存在醫生文字記錄，護士則成為直接受害者。護理記錄不及時。對于一般患者的護理記錄，護理人員基本能做到在第一時間內及時、準確的完成護理記錄。但在搶救重?；颊叩臅r候，常因繁忙或疏忽而未能及時記錄，便往往會在潛在的法律糾紛埋下隱患。從法律意義上講，如果關于病人生命體征、病情變化、藥物治療及護理操作等情況規范正確的書面記錄，不論護士是否完成操作，都意味著未曾進行此項操作。當發生醫療糾紛時，醫護方面將會失去主動。

2改進措施

2.1加強法制教育，提高法律意識

護理記錄在醫院的日常醫務工作中是最重要的資料性文件，是處理醫療糾紛、醫療保障等事項中不可缺少的重要取證依據?？梢哉f，在一定程度上，護士寫作護理記錄既是完成正常的本職工作，為病人的最終康復作準備，又是履行法律義務，為減少不必要的矛盾與糾紛奠定基礎。但是，在當前醫療護理工作過中，法制教育還沒有引起足夠的重視。醫護人員還沒有充分認識到護理文書的重要性，忽略了護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，隨意的對護理記錄重新抄寫、修改。由于護理記錄的缺陷，將使護士在醫療糾紛中承擔本不該承擔、本可以避免的法律責任；為避免不必要的麻煩影響醫院的正常工作與良好聲譽，醫院應組織全體護士學習相關文件，并以在網絡、報紙、電視中出現的醫療糾紛作為反面案例，以生動鮮活的形式給醫護人員上好一課，提高護理人員的警惕心理，強化她們的法律意識。

2.2加強護理記錄管理，規范護理書寫記錄

在總結臨床護理工作實踐經驗與借鑒兄弟醫院護理成效的基礎上制訂科學嚴格的護理工作操作規范與制度，制度明確，護理記錄就會有章可循。熟悉管理規范，推進護理記錄的標準化進程。另一方面，為避免記錄中疏漏，大多數醫院前期工作開展扎實有效，通過入院須知、自動離院單、陪護通知單等需患者或家屬認可、簽字的憑證性的記錄單，大大簡化了護理工作中不必要的程續與過程，也留下了極具說服力的法律舉證。

2.3強化護理日常工作管理，提升護士業務素質

護理人員良好操作規范與業務素質的養成與醫院平的管理密不可分，事實證明，管理越規范、制度越嚴格的醫院，發生醫護患糾紛的幾率就越小。所以，醫院應把強化日常護理工作管理、提升護士業務水平作為頭等大事來抓，護士長應深入病房，檢查病歷書寫的完成情況，對書寫不主真、不規范的，應責令立即整改；交班護士應仔細核對前班病歷的記錄情況，發現問題，及時溝通落實，從源頭上降低發生糾紛的可能性。

2.4加強醫護、護護、護患間相互溝通，確保護理各環節的有效銜接

對醫院內部管理與責任分工方面講，醫護記錄應內容相符、時間一致，醫護雙方應認真診療，及時填寫，必須當天完成首次記錄；醫護如發現對方記錄中有不相符的內容應該核實后修改。同時，護理記錄不是一個人或一個班次所能完成的，需要和個班的護士多次交接班才能完成，要注意時段性和連續性，前班護士工作是否完成，接班護士還有哪些問題要注意等都要一一交接清楚。護士的每一次記錄均要看清上一班所寫內容，以求連貫、協調、完整。此外，護患間的溝通也至為重要，望、聞、問、切是從古留傳至今的醫診方法，講究醫生與病人間的溝通交流，在表達病史上，患者與家屬，甚至同一患者在不同時間回答的病史情況也有不一致之處，這些都會影響信息的準確采集。因此醫護人員在工作中要有一定的觀察、判斷、去偽存真的技巧和能力。只有加強溝通和聯系，才能獲得真實有效的資料。

參考文獻

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