完善新農合管制調研報告

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全面推行新型農村合作醫療制度，是黨中央、國務院為切實解決廣大農民看病難、看病貴問題及緩解因病返貧、因病致貧問題的重要手段。我縣自年10月被列為新農合試點縣以來，在縣委、縣政府的正確領導下，縣衛生主管部門緊密聯系實際，規范管理體制，加強政策宣傳，強化學習培訓，全縣新型農村合作醫療工作取得了顯著成效。但是，參合病人流向不合理、門診統籌實施難、網絡建設不完善等問題的存在，嚴重影響了這一惠民制度的可持續運行。因此，增強基層服務能力、加強醫療衛生監管、創新門診補償模式將成為黨委、政府完善新農合管理制度的重要內容。

一、我縣新農合運行概況

一是參合率持續上升。我縣采取強化宣傳、強化責任、強化配合、強化督辦等多種方式，使農民自愿參合率一直穩居全省前列，至年分別為90.76%、96.70%、99.34%、98.68%。

二是受益度逐步提高。隨著人均籌資額的增加，參合農民綜合補償比由37.37%提高到49%，年度累計住院封頂線由1.5萬元提高到3萬元，住院分娩定額補償由100元提高到200元，人均住院補償費用由867元提高到1238元。

三是受益面逐漸擴大。年起探索實施大額門診費用補償方案，對家庭年度超500元的門診費按比例進行補償，將尿毒癥、惡性腫瘤（門診放、化療）、腎移植抗排等特殊慢性病的門診費用逐步納入住院管理,此兩項政策使8744人次獲得補償63.7萬元。

四是監管逐步規范。參合農民醫藥費用情況實行醫療機構自審、鄉鎮合管辦復審、縣合管辦終審的三級審核制度，層層核減不合理的醫藥費用；補償情況實行合管辦、醫療機構、村委會三級公示制度，農民所獲補償資金公開透明；基金運行情況由財政、審計、人大等多方進行監督，使我縣新農合制度總體處于良性運行軌道。

二、幾個亟待解決的突出問題

（一）病人流向不合理。根據全省歷年新型農村合作醫療運行情況分析要求，各試點縣參合住院病人流向鄉鎮為50%以上、縣級40%左右、縣外10%以下，而我縣年、2007年、2008年三年的情況是：鄉鎮分別為31.58%、39.79%、41.30%,縣級分別為61.83%、51.92%、49.38%,縣外分別為6.59%、8.30%、9.32%。2007、2008年兩次大幅提高縣內尤其是鄉鎮醫療機構住院補償比例，但參合病人仍有50%左右集中在縣級醫療機構，且流向縣外率呈上漲趨勢。對同一病種病人的人均費用，縣級醫療機構遠遠高于鄉鎮醫療機構，市級遠遠高于縣級，不合理的流向率不利于提高全縣參合農民的人均補償費用及綜合補償比例，也加大了新型農村合作醫療基金超支的風險。造成病人流向不合理的根本原因，是我縣尤其是鄉鎮衛生院的服務能力薄弱。

（二）門診統籌實施難。我縣現行的以“大病統籌+門診家庭帳戶”為主、以大額門診為補充（補償比例在5%到15%之間）的補償模式，照顧到了患急重病農民，但患小病、患特殊門診病種的農民享受的利益很有限。因此，看小病不積極和小病大治的現象同時存在，降低了基金使用效率，同時也損失了農民的利益。門診家庭賬戶在實踐中出現的弊端，引起了國務院有關部門的高度重視。完善門診補償制度，是大勢所趨?！按蟛〗y籌＋門診統籌”補償制度，。其統籌級別為鄉鎮級，主要依賴村衛生室實行現場報銷。而我縣目前未實施鄉村一體化，因而對村級的服務質量難以管理，實行門診統籌的基礎條件不具備，所以普通意義上的門診統籌開展起來將十分困難。目前被普遍認為是讓農民大病得大補償、小病得小補償、擴大受益面的好辦法，省衛生廳積極要求各縣市進行試點

（三）網絡建設不完善。我縣目前還未實現定點醫療機構內部管理系統與新型農村合作醫療管理系統的對接，經辦機構對參合患者的醫藥費用及補償費用只能事后憑資料審核，不能即時進入新農合信息管理平臺進行監管，對每個住院患者的參合基本信息及住院醫療信息的監控能力較弱，使基金的合理、安全使用直接受到影響。因此，盡快實現兩個系統對接并進行網上監管、在線審核、在線統計，已被省衛生廳提上議事日程。而實現這個目標，大部分醫療機構很難獨自解決系統對接、服務器及網絡維護、人員培訓等產生的費用。

三、完善新農合管理制度的對策與思考

（一）增強基層服務能力。一是進一步深化鄉鎮衛生院運行體制和管理機制改革，激活鄉村兩級醫療機構自身活力，筑牢農村三級醫療衛生服務網，尤其要加大對村衛生室的扶持力度，從制度上解決村醫的生存之憂，使邊遠山區農民能做到“常見病不出村”；二是采取多種途徑，加大定點醫療機構項目建設投入，繼續實施“二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院項目”，引進專業技術人員充實到基層，強化繼續教育制度，不斷提高農村衛生人員專業素質和服務能力，不斷提高整體醫療水平；三是完善新型農村合作醫療管理信息平臺，年內爭取實現縣合管辦與省和各定點醫療機構實現網上審核、網上結算、網上監控和信息傳輸。

（二）加強醫療衛生監管。一是建立雙向轉診制度。對需轉往縣外就醫的，建立轉診審批制度，及時轉診需要轉診的病人，同時控制不應轉診的病人轉出；要求上級醫療機構及時將康復期病人及時轉回農村基層醫療衛生機構繼續康復治療，以充分利用農村衛生資源，減少醫療費用，減輕農民負擔。二是完善“四合理”制度。細化大型檢查制度、外科材料審批制度、首次用藥制度、查房制度，制定入、出院標準，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。三是改革付費方式，控制醫療費用。制訂管理制度并簽訂服務合同，約束醫療衛生機構和醫務人員過度醫療服務行為；改革付費方式，積極推行按病種（單病種付費）付費方式，約束醫療機構服務行為。

（三）創新門診補償模式。將門診基金提高到農民個人繳費總額的80%，統籌考慮常見病、慢性病、特大病，分門別類制訂制度對其予以補償。門診基金分為門診家庭帳戶基金和門診統籌基金，統籌級別為縣級。補償模式：門診家庭帳戶基金用于參合農民在村衛生室獲得小病補償，用完為止；門診統籌基金用于按比例補償家庭年度醫藥費用總額超過一定數額的農戶和按年度定額補償精神病、高血壓、糖尿病等慢性病患者；惡性腫瘤（門診放、化療）、腎移植抗排等特大疾病產生的年度門診總費用，在住院基金中按住院補償比例進行補償。