完善醫療保障體系范文

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1．醫療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮居民與企業職工基本醫療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮居民基本醫療保險制度統一，城鎮機關、事業、企業職工基本醫療保險制度統一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業、機關事業與靈活就業人員的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險，非城鎮戶籍人員綜合醫療保險的成都模式。

2．醫療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫療制度重復參保問題，城鄉居民醫療保障制度整合，機關事業單位公費醫療制度改革，建立醫療衛生服務體系。中期目標：城鎮機關企事業職工醫療保障制度整合，城鄉居民與城鎮職工醫療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉居民醫療保障制度，城鎮職工醫療保障制度，重大疾病保險制度，醫療衛生服務體系。

3．醫療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫療保障制度整合與體系完善基本目標的實現，并對醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫療保障制度內容體系的完善。

醫療保障制度內容體系的完善是實現整個醫療保障制度體系完善的基礎，建立和發展醫療保障制度中的缺失性項目，是實現醫療保障制度內容體系完善的重點。內容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發展醫療衛生服務體系。

2．醫療保障制度結構體系的整合。

醫療保障制度結構體系的整合是實現整個醫療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉居民醫療保障制度整合。新型農村合作醫療制度的規范化，將部分失地農民納入新型農村合作醫療制度，城鄉居民醫療保障制度的統一。其次，城鎮醫療保障制度整合。推進機關事業單位與企業職工醫療保障制度整合，實現城鎮職工醫療保障制度與居民醫療保障制度的銜接。再次，城鄉醫療保障制度的銜接。城鄉居民醫療保障制度與職工醫療保障制度的銜接。

3．醫療保障制度層次體系的完善。

醫療保障制度層次體系的完善是整個醫療保障制度體系完善的關鍵，醫療保障制度層次體系的完善既包括醫療保障制度中政府、單位與個人的責權關系的協調，也包括醫療保障制度的多層次性，還包括醫療保障待遇調整機制的建立。制度主體責任的協調：醫療保障制度中國家、單位與個人責任的協調，重大疾病保險制度的政策性與商業化結合。多層次的醫療保障制度：建立統一的城鄉居民醫療保障制度，多層次的職工醫療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫療衛生服務體系。醫療保障待遇調整機制：建立醫療保障待遇動態調整機制，提高城鄉居民醫療保障制度待遇水平。

三、醫療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫療保障制度整合與體系完善的法律機制。

醫療保障制度整合與體系完善必須通過相關立法加以推進和確定。核心立法是依據《社會保險法》制定和實施《醫療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫療衛生服務條例》。《醫療保險制度條例》：準確定位醫療保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《重大疾病保險制度條例》：準確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《醫療衛生服務條例》：規定醫療服務的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、服務方式、服務標準、政策支持體系及管理機制。

2．醫療保障制度整合與體系完善的財政機制。

醫療保障制度整合與體系完善需要相應的財政機制支撐，財政機制既包括財政用于醫療保障制度的支出穩步增長，也包括醫療保障制度中財政責任的均衡化。財政支出穩步增長的主要用途：醫療保障制度中的政府責任，醫療服務體系建設。財政責任的均衡化：醫療保障制度中央財政責任的具體化，醫療保障制度中中央財政責任的區域均衡化，醫療保障制度中中央和地方財政責任的合理化。

3．醫療保障制度整合與體系完善的管理機制。

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關鍵詞：新常態；多層次；醫療保障制度；醫療保障體系

基金項目：江蘇高校哲學社會科學研究課題“新常態下推進江蘇商業保險發展與構建多層次社會保障體系研究”（編號：2015SJD629）

當前，我國經濟發展仍處于一個重要的戰略機遇期，在此期間，我國各項事業的發展都要從經濟發展的需求出發，保證各項事業的發展能夠適應我國經濟的新常態，實現在創新中不斷發展。醫療保障體系的建立對于我國的社會生活品質的提升具有重要的促進作用，經過幾十年的不斷完善和發展，我國已初步建立了多種醫療層次并存的醫療保障體系。但是，目前醫療保障體系是不完善的，本文以新常態的時代背景出發，結合江蘇省發展的具體實際，提出構建符合我國的多層次醫療保障體系，進一步促進全民醫療的實現。

一、醫療保障體系概述

（一）醫療保障體系的內涵

醫療保障體系，具體是指在一個國家或者是地區中，多種醫療保障制度的集合。并且醫療保障體系的建立是為了解決在一個國家或者地區中居民的治病問題，在對于醫療保障基金進行籌集、分配以及使用的過程中都需要按照保險的原則進行。醫療保障體系的存在是促進居民醫療保健事業發展的重要基礎，也是社會保險制度中的一種先進制度，在整個世界上存在著較多的醫療保險模式。現階段，在我國的醫療保障體系中，主要是包括基本醫療保險、企業補充醫療保險、大額醫療費用互助制度以及新型農村合作醫療等幾種類型，這些類型之間相互補充，相互融合，共同在我國醫療保障體系中發揮重要的作用。

（二）醫療保障體系的特征

一方面，醫療保障體系的特征是是非市場性，這種非市場性主要是針對于醫療資源來講。醫療保險制度是一種社會發展的產物，在特定的歷史發展階段，以及特定的生產力水平下會相應的出現與之相關的醫療保障類型。但是，無論是哪一種類型的醫療保障類型，醫療資源的非市場性都是其重要的特征。如果醫療資源不具備這類特征，就會造成整個醫療衛生體系的混亂，無法對于醫療衛生資源的消費進行有效的制約，不僅是會產生一種非理性的消費行為，還會造成社會資源的巨大浪費。

另一方面，醫療保障不同類型之間還存在較大的差異，就目前來講還存在著醫療保險的二元結構。醫療保險制度根據不同的資金來源進行分配，由于資金的來源渠道存在差異，所以醫療保險的對象享受的待遇也是會有所區別。當前，我國的醫療保險制度主要是明顯的區別為農村居民合作醫療和城鎮職工醫療保險兩種類型，這樣的醫療保險結構與我國社會發展的特點，我國經濟發展的水平之間直接相關。

二、江蘇省醫療保險制度中存在的問題

（一）現行保險制度中存在較多的債務問題

我國的醫療保險費用具體是由三個部分構成，分別是風險的純保險費用，這些是用于可能出現的疾病等問題進行損失賠付；另一方面是對于風險的附加費用，這些費用主要是對于一些“異常”的情況進行賠付。另外，還包括對于由于保險經營所引起的附加費用，這些費用包括一些利稅、工資以及管理費用等。醫療保險的費用主要是由這樣三個部分構成，純保險費用和L險附加費用構成了凈保險費用，醫療保險費用也是被稱為純保險費用，風險儲備金和相關的管理費用主要是其附加的費用。

醫療保險主要是采取現收現付制度，這種制度會在一定程度上造成“隱性債務”，在我國目前實行的醫療保險以及社會保險中普遍存在這個問題，由于沒有足夠的醫療費用儲備來解決我國不斷增長的老齡化問題，導致醫療保險費用的繳納和補償之間的缺口日漸增大。在江蘇省的醫療保障體系建立伊始，并沒有準備好相應的準備金，隨著江蘇省老齡化人口的不斷增多，醫療保險的赤字會不斷增大，江蘇省的醫療保障體系中的債務風險會隨著老齡化人口的不斷增多，醫療保險的債務風險不斷增加。

（二）醫療保險制度中存在責任歸類的問題

醫療保險本身是具有公共產品的屬性的，所以在完善醫療保險制度的過程中，僅僅是依靠市場的力量，還不足以實現醫療保險服務的有效完善，尤其是不能解決在醫療服務中存在的一些公平性的問題。雖然我國的醫療保險制度已經有了幾十年的發展，但是在不同的社會生產力水平之下建立的社會保險制度，在其建立的時間、歷史背景以及覆蓋的范圍等都存在較大的差異，這些不同類型的醫療保障制度雖然在剛剛出臺時，由于歷史發展水平的緣故已經是發揮了相應的作用，但是在新常態的時代背景下，特別是我國的社會環境、經濟、政治等各方面要素都是有了新的發展，仍舊是使用過去的一些醫療保險制度，不僅不能夠發揮醫療保險的重要作用，還會在一定程度上出現不公平、不合理的問題。現在我國的社會主義市場化改革已經有了明顯的效果，在過去的計劃經濟時期，政府對于醫療保險體系的建設承擔了較多的責任，投入了大量的資金和資源，但是在新的市場環境下，還在一定程度上出現了政府投入力度不足的問題，僅僅是依靠市場的作用，很難實現醫療保險制度的有效完善。

（三）現行醫療保險制度存在城鄉差異的問題

目前，江蘇省的醫療保險體系中包含著三項制度，分別是城鎮居民基本醫療保險制度、城鎮職工基本醫療保險制度以及新農合制度，整個江蘇省的醫療保險體系中所包含的三中國制度之間政策的內涵差異較大，在實際運行中還需要建立起一個江蘇省內一體化的醫療保險體系。江蘇省的發展明顯具有地區之間發展不均衡的現象，并且城鄉的二元結構的差距比較明顯。所以在江蘇省發展過程中也是采取了多種形式的社會醫療保險制度，這些制度在一定的歷史時期發揮了重要的作用，但是隨著時代的發展，醫療保險制度的不斷更新升級，依舊是采用這種分地區管理的醫療保險制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在醫療保險管理的過程中管理的水平并沒有明顯的提升，管理的效果還出現了下降的問題。造成這種問題的主要原因在于，由于整個江蘇省的各個地市區之間的經濟發展速度不一致，各個地區之間還存在著經濟實力的較大差距，造成在全省范圍內制定醫療保險制度時，容易受到各個地方分化決策的影響，整個的醫療保險體系碎片化的問題較為嚴重。

（四）現行醫療保險制度存在資源浪費的問題

當前的t療保險體系中還存在一定的醫療資源、醫療服務浪費的問題，這些問題的存在導致江蘇省的醫療費用居高不下。一般來說，個人在醫療保險繳納之后，除非有生病的情況，否則對于醫療費用的控制關注程度就明顯的降低，這種情況會在一定程度上造成醫療費用的浪費，目前有數據表明，我國當前的醫療保險賬戶中，其中三成以上是來自于個人賬戶的醫療保險金，這些資金的利用效率較低，多數情況下是在個人的賬戶中沉淀，在一定程度上對于醫療保險互助制度的作用。另外，醫療保險的服務結果還存在醫患雙方滿意度較低的問題，并且隨著醫療費用的逐步升高，這種問題發生的概率也是在不斷地升高，滿意度呈現出一種不斷下降的態勢。

三、新常態下構建多層次醫療保障體系的建議

江蘇省應該在分析本省經濟發展的實際情況的基礎上，在新常態下推進本省多層次醫療保障體系的構建，并且逐步解決在本省醫療保險制度發展中存在的問題，促進本省在新常態下醫療保險事業新的發展。

（一）借助商業保險促進全民醫療服務的發展

江蘇省的醫療保險制度中存在著較大的債務問題，這些債務問題如果不能有效地解決，會對于本省的經濟發展產生一些不利影響。因此，在新常態下，本省可以借助商業保險的資金籌集的作用，努力實現醫療保險制度中現收現付的有效均衡。商業保險，實際上一種合同式的保險活動，投保人可以通過合同與保險公司之間形成一種保險合約，雖然保險公司更多的目的是為了實現公司的盈利，但在合約運行的過程中，也在一定程度上緩解了當前政府的債務壓力。借助于一些商業保險公司的運營，對于提高全民醫療服務的水平，擴大全民醫療的范圍具有重要的作用，不僅如此，商業保險公司還能夠實現資金的有效運作，在一定程度上也是實現了醫療保險互幫互濟的作用。

（二）運用政府與市場機制的參與促進醫療保險體系的完善

在計劃經濟時代的醫療保險體系，幾乎全部的責任都是由政府承擔，這種做法對于政府的發展具有較大的問題，由于是計劃經濟，所以醫療保險制度幾乎是“吃大鍋飯”的狀態。當前，隨著我國社會主義市場化制度改革的深入，市場機制在醫療保險體系完善的過程中發揮了重要的作用，然而，政府在其中發揮的作用已經是逐步降低，一個明顯的特征就是財政投入的不斷減少，這種做法與在計劃時期全權接管類型，對于完善我國的醫療保險體系來說，都是一種不合理的狀態。因此，政府和市場之間應該有機合作，不能單純依靠政府，也不能僅僅是依靠市場機制的調節，兩者之間應該有效合作。值得注意是，市場機制中存在較多的風險問題，所以在完善醫療體系中還需要不斷強化政府的職能，由政府對醫療機構的行為進行干預，能夠有效調節保險機構、醫療服務的供給方和醫療服務需求方三者之間的利益，在新常態下實現多方共贏。

（三）確保醫療保險制度在不同的地區間有效銜接

江蘇省各個地區之間的經濟發展水平存在著較大的差距，這些差距會造成不同地區之間的醫療保險制度存在出現一定的邊界問題，特別是由于各個地方的管理部門不同，醫療保險服務的資源、水平之間還存在差異，所以不可避免地會出現醫療保險各個地區的差異。在江蘇經濟新的發展階段，應該逐步消除這種邊界問題，盡可能實現各個地區之間的醫保制度的銜接，保證在參保人員地區之間流動時，可以根據個人的實際情況進行醫保的轉移。

另外，在實現地區醫保銜接的基礎上，還需要逐步打破城鄉的二元戶籍制度，實現城鎮居民和農民之間的平等、公平的享受醫療資源，為了實現這種目的，就需要在全省范圍內進行戶籍制度的改革，只有逐步實現戶籍制度的改革，才能真正地打破城鄉“二元結構”的壁壘，促進全省醫療保障制度的一體化發展。

四、結論與展望

隨著社會的不斷發展，人們對于醫療服務水平也還是提出了新的需求，但是，在這個過程中應該認識到醫療服務水平與社會經濟發展之間的關系，醫療保障體系的完善需要一定的經濟水平的支撐。當前，江蘇省在新常態下的發展已經取得了較好的效果，具備了構建多層次、一體化的醫療保障體系的基本條件，應該在未來的發展中逐步解決醫療改革中存在的問題，并在此基礎上實現江蘇省醫療保障體系的逐步完善。這個過程，不僅是需要市場機制的作用，還需要政府在其中發揮重要的作用，雖然在一段時間內還無法實現，但是在長期的改革中，經濟的新常態發展的支撐下，總會有成功的一天。

參考文獻：

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[2]丁棟興，馬亞娜.江蘇省太倉市城鄉一體化醫療救助運行分析[J].安徽衛生職業技術學院學報，2011（04）

[3]郝佳，仇雨臨，梅艷萍.太倉市統籌城鄉醫療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛生政策研究，2012（02）

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關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。

當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

(2)健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。

(3)規范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理,2007(10):p677~678.

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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.

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關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議

我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。

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[關鍵詞] 農民工 醫療保障 醫療保障體系 主要途徑

目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。

一、農民工醫療保障的現狀

迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。

1.農民工很少參加城市所提供醫療保障 在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬,占總數的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療 隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。

二、農民工醫療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家――單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。

2.醫療環境問題嚴重 我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。

3.醫療保險制度顯失公平 根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。

4.農民工醫療保障觀念相對滯后 在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑

構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農民工醫療保障體系 如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值 資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農村醫療保障體系的制度建設 由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規,加強執法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展,并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點,制定規范、合理的社會保障法規,明確政府、用人單位和農民工參保的責任,懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主,強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業,確保農民工醫療保障工作的順利開展。

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【關鍵詞】大學生;醫療保障

【中圖分類號】R172【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0139-01

隨著我國醫療保障體制的建立和不斷完善,城鎮職工、城鎮居民和農民的醫療保障體系已經基本建立,在校大學生的醫療保障體系卻處于真空地帶，為逐步改善這一狀況，并為各地在探索實施大學生醫療保障政策方面提供依據,對長沙市三所高校部分在校大學生進行了調查,現將結果報告如下。

1對象及方法

1.1對象此次調查針對長沙市A、B、C三所高校在校學生。其中A校收回120份；B校收回80份；C校收回100份。問卷調查采用整群隨機分層抽樣方法,以專業分層,以班級為單位，共發放問卷400份，回收有效問卷300 份，有效率為75%。其中男生200人，女生100人。

1.2方法采用自行設計的調查問卷進行調查。主要采取現場填寫調查表的方法及進行面對面的交流、訪談。當場發放問卷、當場回收。問卷內容包括個人基本信息、月生活費支出、健康狀況、醫療滿意程度、對醫療保險的態度以及各校參保情況等。應用SPSS 1210 軟件進行統計分析。

2結果

2.1大學生經濟狀況見表1。

2.2大學生身體狀況回收的問卷顯示300人中276人選擇身體狀況很好，幾乎不用去醫院看病；平均每學期去校醫院就診的次數在2 次以下的比例為80%；96%的大學生醫療費用占總生活費支出的比例在10%以下。

2.3醫療滿意程度見表2。

2.4對醫療保險的態度見表3。

2.5實際參保情況見表4。

3討論

3.1高校醫療保障是條脆弱鏈條，一碰就斷我國高校的醫療保障體制自建國初期一直延續至今，這套幾乎仍是計劃經濟體制下的產物，已經嚴重不能適應形勢需要，大學生普通疾病治療水平極低，大重病和意外傷害則無力保障。

3.2大學生也應納入全民醫保醫療保障體系的設計不應該讓大學生游離于體系之外，高校大學生醫療保障是公費醫療制度與商業保險并行，學校補助為輔的運營模式。

3.3開展學校救助大學生是個青年群體，患病率低。在醫療保險方面，學校有責任和義務進行積極引導。

3.4商業醫療保險尚需進一步完善商業保險公司通過設立起付線、制定免責范圍以及最高支付限額等維護其商業利益，使部分患重大疾病的學生報銷金額有限；其次保險理賠手續繁瑣、時間長,且保險金是事后支付,即“雨后送傘”。導致其在大學生醫療保障體系發揮的作用非常有限。

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關鍵詞：醫療改革;高費用;低效率

Abstract: the western countries, especially the United States has been emphasized "market economy" role, and medical security system is about whether government intervention has a lot of the principle of the dispute, the United States believes that "the private sector of the economy can better create wealth" main representative, admittedly, market defect and the problem is not forwarded to the government to deal with the sufficient condition, but a doubt for medical security system is a special field for this principle? Why the United States in the medical field into a higher capital, but the security system is almost didn't get any aspect of the sure? It really exist what problem? This paper analyzes the American medical security system high cost and low efficiency of the phenomenon, and its failure reason comes down to American liberalism ideology.

Keywords: medical reform; High cost; Low efficiency

中圖分類號： R197 文獻標識碼：A 文章編號：2095-2104（2013）

奧巴馬就任美國總統以來，投入了巨大的精力表示要解決美國的醫療保障問題，但是阻力重重，雖然國會勉強通過了改革法案，但是爭議仍然很大。

完善醫療保障體系的意義在于為所有的經濟活動的參與者以足夠的安全感，解除他們的后顧之憂，有了這樣一個基礎，社會從更有活力，更有創造性。勤奮，進取的商業精神只能在自由和健康得到保障的土壤生根發芽。本文是對美國醫療體系存在的主要的問題的小結，并認為其問題的根源在于醫療領域可能確實需要政府的干預之手。

一、美國醫療保障體系概況

美國現有醫療保障體系是由私人和政府共同建立起來的一種混合模式，保險公司提供的商業醫療保險和政府建立的公共保障體系是美國人獲得醫療保障的基本來源。

（一）主要構成

廣義的醫療保險一般包括任何幫助人們支付醫療費用的項目，包括商業保險、社會保險或者由政府建立的非保險手段的社會福利項目。

（二）公共醫療保障體系

政府提供的公共醫療保障體系主要服務特定人群，如老年人、殘疾人、兒童和部分低收入者。此外，聯邦法律還規定，急診病人無論是否有支付能力，醫院必須給予救治。

公共醫療保障中，最主要的兩個項目是“聯邦醫療保險”和“聯邦醫療補助”。聯邦醫療保險是一種社會保險，專為65歲以上美國公民和永久居民提供醫療保障，覆蓋了美國13.8%的人口。聯邦醫療補助則是一種專為某些類別的低收入人群提供的非保險手段的醫療福利，包括兒童，孕婦和殘疾人等，覆蓋了美國13.2%的人口。其他社會醫療保障還有專為不符合聯邦醫療補助的低收入兒童提供健康保險的聯邦兒童健康保險項目（簡稱SCHIP），為聯邦雇員提供的各類健康保障項目、以及為現役和退伍軍人提供的醫療保障等。

（三）商業醫療保障體系

商業醫療保障體系是絕大多數普通美國人獲得醫療保障的來源，相對于公共醫療保障體系，私營的商業醫療保障體系在現有美國醫療保障體系中有著更重要的地位。根據Medicare（聯邦醫療保險）和Medicaid（聯邦醫療補助）服務中心的數據，幾乎100%的美國大企業都為雇員購買商業醫療保險。一般情況下，雇主支付大部分保費。

二、美國醫療領域高費用、低效率并存的分析

美國醫療體系的核心問題在于其分裂性，政府直接或者間接的承擔了這個國家一半以上的醫療費用，但是醫療保險和醫療服務都是由私人保險公司、營利性醫院和其他一些只增加成本而不提供價值的機構來提供。對此，一些重要的意見是美國的醫療改革應該借鑒加拿大的統一支付系統和本國的退伍軍人醫療保險體系來進行改革。但是，政府改革的阻力非常巨大。首先，有強大的利益集團如制藥公司的游說，其次，美國是深受自由主義意識形態影響的國家，盡管部分人士認為，自由市場并不適合于醫療保障體系。

美國醫療體系的問題主要表現在高費用和低效率。下面將較為詳細的討論這兩個部分。

（一）、高醫療費用

1960年，美國的醫療費用只占到GDP的5.2%，2017年這個數字上升到了18%左右，這意味著美國在醫療費用上的支出已經超過了在食品方面的支出。

醫療費用的增長有以下兩個特點：一是，盡管醫療費用主要是由政府來埋單，但是私人領域在這方面的支出速度遠遠快過政府的支出。二是，這種增長和醫療技術的發展與進步有關。與其他領域不同的是，醫療技術的發展與進步往往會提品的價格而不是降低價格。

表面上看來，增長的醫療費用似乎并沒有帶來什么壞處。醫療技術的進步說明我們發現了用新的方法來幫助患者，因而我們花費了更多的資金來使用這些方法。那么為什么不把醫療費用的增長看成是自然而然的理性結果呢？

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論文關鍵詞：農民工，醫療保障，對策

 

我國是世界上最大的發展中國家，農業人口仍然占到總人口的70%以上。套用舒爾茨的說法，中國經濟可謂是典型的農業經濟或農村經濟對策，或者說是農民經濟、窮人經濟，農業、農村、農民、農民工問題在我國的重要性不言而喻，農民工的本質是農民問題，農民工是農民中比較先進的、比較積極的部分，他們是帶頭和開路的。解決農民工問題也就是解決農民問題。

對中國經濟的建設和發展，農民工可謂功不可沒。據中國社科院人口經濟研究所所長蔡昉統計對策，改革開放以來，農民工對我國GDP貢獻率達21%，目前我國農村勞動力外出務工的規模約為1．5億人，在第二產業中農民工占全部從業人員的57.6％，其中在加工制造業中占68.2％，在建筑業中接近79.8％；在第三產業中的批發、零售、餐飲業中對策，農民工占到52％以上。

然而，長期以來，受人為的城鄉二元社會結構的影響，中國的醫療保障制度遠離了人口眾多而又身處社會底層的農民。醫療保障制度的不健全是國家社會政策缺位的一個重要表現。農民工醫療保障程度低，相應的醫療保障機制和體系發育滯后，農民工群體近乎游離于現有醫療保障體系之外。

一、建立農民工醫療保障制度的必要性與可行性

（一）建立農民工醫療保障制度的必要性——價值分析

建立農民工醫療保障制度的必要性表現在以下幾個方面:

1．維護社會安全和穩定的需要。據統計,目前農村有1 .7億剩余勞動力,在利益的驅動下他們大部分來到城鎮,而來到城鎮的農民工60%表示即使找不到工作也不愿回去。這些失業或沒有工作的農民工因生活所迫,極易走上違法犯罪的道路。隨著風險的增加和保險意識的增強,他們也要求有平等的醫療保障待遇,而從整個社會來看,也只有為農民工的基本生活提供保障,農民工才能安心工作,才能維護社會的安全和穩定。

2．市場經濟條件下風險加大及體現社會效率和社會公平的需要。計劃經濟條件下,農民靠天吃飯,依賴土地保障和家庭保障。轉入市場經濟后,一切按照市場經濟的規則進行,社會、家庭結構發生變化,使得土地保障和家庭保障功能弱化,而且機械化大生產條件下伴隨工業化、現代化出現的各種職業病,失業、養老等老弱病殘問題都增加了農民工的就業風險和生活風險。這些市場化風險對他們構成嚴重的威脅,尤其是在轉型的過程中,各種不確定性因素大量存在的今天,社會保障是必不可少的安全網,是保障公民合法權益的必要手段。長期的二元經濟結構使得城鎮居民可以充分享受醫療保障,而農村居民卻相反,社會長期默認農民的醫療保障就是土地和家庭保障,而沒有解決農民的醫療保障問題,這不利經濟的發展,不利共同富裕目標的實現,為此把農民工醫療保障問題提到議事日程就成了必然論文開題報告范文。

（二）建立農民工社會保障制度的可行性分析

一種新制度的建立,是一個逐步完善和發展的過程,有其建立的必要性并不代表就有其建立的可行性,農民工醫療保障制度的建立也一樣,對其可行性必須認真論證。

1.農民工應該建立什么性質的醫療保障制度?對為農民工提供醫療保障這已取得了高度一致的認同,但對農民工提供什么樣的醫療保障,應該由誰來提供,這是理論界一直有的爭論。我認為單純地把農民工醫療保障歸入農村醫療保障體系內是不夠的對策，因為農民工畢竟與純粹的農民存在很大的差別,而且農村醫療保障制度還不健全,不能滿足農民工的需要。我認為對農民工醫療保障應該是整體上歸入農村醫療保障體系內,但同時應該根據農民工的特殊性,建立與農民工迫切需要相符的醫療保障,在發展到一定程度的時候實現農民工醫療保障與農村醫療保障的統一,然后再實現農村醫療保障與城鎮醫療保障制度的統一,最終建立高度一體化的城鄉醫療保障制度。

2.建立歸入農村社會保障體系內的農民工社會保障制度符合我國目前的實際。農民工身份特殊,其迫切需要的是解決突出的基本健康保障問題,因此應根據農民工的實際情況走分階段逐步完善的道路。其實際情況表現在:一是農民工雖然現在身在城鎮,但仍是農民,他們中的大部分最終落腳點是農村。據北京市對農民工的調查,有89 .7%的外出農民工表示最終將回到家鄉,吸引他們回家的重要因素之一便是土地,這是其生存保障和健康、養老保障的最后防線,因此把他們歸入農村醫療保障體系內,這既符合人們的正常思維又符合目前農民工的實際。二是農民工是屬于社會弱勢群體,他們不具備像城鎮居民那樣的繳納醫療保險金的能力,其醫療保障大部分是依賴政府和社會的救濟。

二、構建農民工醫療保障制度的設想

建立農民工醫療保障是一項龐大而復雜的系統工程,涉及面廣,難度大,在構建過程中要有周詳的對策,應根據農民工的實際情況,從其迫切需要解決的基本健康保障入手,走“漸進式”發展的路子。具體對策有:

（一）建立多層次的農民工醫療保障制度。農民工數量龐大,流動性極強,不能進行有效的統一管理,建立統一的農民工醫療保障制度顯然不合適,而應該根據農民工的實際情況建立分層次的農民工醫療保障制度。首先將農民工進行分類,可將其分成三大類:一類是經過在城鎮的長期生活,有了一定的積蓄并打算在城鎮長期定居的農民工,可將他們按富裕型農村醫療保障制度提供,使其接近城鎮醫療保障,享受較高級的福利型的農村醫療保障待遇;一類是短期在城鎮生活,到了一定年齡返回農村的農民工,這類農民工不好管理,需要建立一整套的配套措施來構建其醫療保障;另一類是臨時在城鎮打工的農民工,這類農民工的重心仍在農村,只是農閑時才到城鎮打臨時工,農忙時還得回去務農,對這類農民工可將其納入相應階段的農村醫療保障制度內。各層次的醫療保障應建立項目齊全的醫療保障內容。農民工醫療保障是一種基本保障,為了滿足某些農民工基本保障之外的保障需要,可建立商業性保障作為輔助保障。

（二）加強配套改革。建立農民工醫療保障制度需要一系列的配套改革，需要改革一系列相關的阻礙農民工醫療保障制度建立和發展的制度和政策,只有為農民工醫療保障制度掃清了障礙,它才能得到順利發展。因此,需要改革一系列相關制度和政策。主要有:一是改革戶籍制度,放松對戶口的管制。二是改革勞動力用工制度。我國勞動力市場不完善,對不同的勞動力有不同的態度,如對待農民工就有歧視,表現在工資收入上的歧視,工作分工上的歧視,子女入學的歧視等。三是改革土地制度。土地曾作出了歷史性的貢獻,解決了農民的溫飽問題,但是隨著經濟的發展,這種土地分散的制度不利經濟的發展。為了提高農村生產力,釋放農村剩余勞動力,必須改革政策,讓分散的土地集中起來進行規模化機械化大生產。集中土地的可行辦法是讓土地自由流動,甚至可以自由買賣。農民工轉讓土地所得的費用轉入其個人賬戶用作醫療保險。四是改革計劃生育政策。盡管我國的計劃生育采用了嚴管政策并取得了成績,但是仍有大批農民想方設法多生,這種現象歸結其原因就應該是農村醫療保障不健全。只有解決人們的后顧之憂才能使他們放棄超生的念頭。五是各實踐部門應加強對農民工合法權益的監管工作。農民工屬于社會弱勢群體,依靠他們自身的力量還難以徹底維護其合法權益。如拖欠農民工工資就是侵犯其合法權益的典型,各實踐部門就應該從工資、住房、工作條件等各方面維護農民工的合法權益。

（三）拓寬保障資金來源渠道。擴大基金來源渠道,設立個人賬戶并保值增值資金是醫療保障制度運行的“血液”,沒有充裕的資金, 醫療保障制度就無法運行論文開題報告范文。為增加資金可考慮:一是把土地轉讓金轉入個人賬戶。二是把買斷“二胎”生育權的所得收入轉入個人賬戶。（買斷“二胎”生育權是指農戶主動放棄生第二胎的權利,從而政府給予資金一次性買斷生育權。）三是國家財政撥款。四是個人繳納的費用。五是發行福利彩票。六是社會救濟和救助等。

（四）建立和完善規章制度。目前, 醫療保障制度建設滯后,嚴重阻礙醫療保障事業的發展,對于剛剛起步的農民工醫療保障更應該加強制度建設。由于農民工醫療保障制度宏觀上歸入農村醫療保障體系,因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面要加強農村醫療保障制度的立法工作,盡快制定《社會保障法》。由于《社會保障法》的缺位使得現行法規缺乏約束力,導致制定和實行農民工醫療保障制度時沒有法律依據,形成混亂局面。在立法的過程中,要從我國的實際情況出發,參照國際組織制定的規章和原則,借鑒各國醫療保障立法的經驗制定一部確立醫療保障性質、目的、宗旨和原則的法律,規定國家財政部門、民政部門、司法部門、勞動部門等在內的國家、集體、企業和個人在醫療保障體系內的權利和義務,規范和協調醫療保障各參與主體之間的法律關系,以保證醫療保障制度能被公正、合理、有效地執行,并能達到醫療保障的目的。

總之，把農民工納入醫療保障體系，既是對他們為國家發展做出的貢獻的一種認可和回報，也是加快我國現代化和城市化的重要措施。只有公正地對待他們，給他們以平等的國民待遇，才能真正體現社會保障的本質。這也是一個社會公平公正與否的重要標志。

參考文獻：

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6.董理.我國農村非農產業群體的社會保障制度探析.武漢理工大學學報,2001,(5).

篇9

關鍵詞：信息不對稱；經驗品；醫療廣告；價格信號；醫療質量；二元社會保障結構；醫療保障；逆向選擇；醫療產品和服務；醫療體制改革

中圖分類號：F063.1；F224.32；F840.613 文獻標志碼：A文章編號：1674-8131（2013）03-0012-06

一、引言

醫療體制改革是當前我國深化改革的重點領域之一，備受社會廣泛關注。然而當前關于我國醫療服務領域的研究多集中于制度設計方面，而對于醫療產品和服務的廣告少有涉及。現實中，很多醫療服務水平質量高的三級甲等醫院幾乎是不打廣告的，反而是眾多低質量醫療服務提供者，如一些民營醫院和資質不全的違法醫療服務提供機構，不斷加大各種形式的廣告投入，而且其廣告多有夸大其詞之嫌。這種現象的普遍存在，能否得到有關理論的支持？

醫療產品和服務是典型的經驗品①，經驗品交易事前的信息不對稱性引起了眾多學者的關注，國外已有的分析主要關注非信息性廣告對于經驗品購

收稿日期：20121105；修回日期：20130108

基金項目：國家社會科學基金資助項目（11BZZ002）

作者簡介：謝秋山（1981―），男，內蒙古赤峰人，碩士研究生，在中南大學公共管理學院學習，主要從事制度經濟學和社會統計分析研究。

許源源（1974―），男，湖北黃梅人；副教授，博士，在站博士后， 2010年1月―2011年1月赴美國印第安納大學-普渡大學印第安納波利斯（IUPUI）做訪問學者，在中南大學公共管理學院任教，主要從事地方政府與區域公共管理研究。

① Nelson在其1970年發表在Journal of Political Economy上的Information and Consumer Behavior一文中區分了搜尋品和經驗品，搜尋品是指消費者購買前可以辨識其質量的商品或服務；經驗品是指消費者購買使用后才能辨識其質量的商品或服務。買行為和產品差異的影響，通常認為價格和廣告支出是傳遞經驗品質量信號的兩個關鍵變量。Nelson（1970）對非信息性廣告和經驗品的信息差異進行了開創性研究，他認為信息性廣告和非信息性廣告分別使得搜尋品（search goods）和經驗品（experience goods）具有了信息差異，如果存在使得生產高質量產品的生產廠商的廣告支出獲得較高的回報的機制，非信息性廣告就能成功地傳遞產品質量信息。Schmalensee（1978）認為廣告的規模遞增效應產生廣告的收入效應，高質量產品的邊際成本較高則產生廣告的成本效應，只有當收入效應大于成本效應時，Nelson的分析才是正確的；反之，高的廣告費用支出也可能是產品低質量的信號。Kihlstromt 等在Nelson和Schmalensee的研究基礎之上，進一步把市場劃分為高質量市場和低質量市場兩類，把廣告支出看作是高質量市場的進入費用，認為如果重復購買的作用足夠大，成本并不影響最后的均衡，非信息性廣告仍然可以傳遞產品質量信號。Milgrom等（1986）建立了雙信號模型，即產品價格和廣告支出同時向消費者傳遞質量信號，并認為為建立消費者對其產品和服務高質量的信念，高質量產品和服務的廠商比低質量廠商更愿意發送廣告信號。MoragaGonzalez（2000）通過信息性廣告的價格信號模型，認為廠商只是利用信息性廣告介紹其經驗產品，而由價格傳遞質量信號。Kreps（1984）則主張價格和廣告信號共同起作用，但在價格信號和廣告信號都能夠起鑒別質量作用的情況下，消費者將會認為這是高質量產品和服務廠商發送的信號，因為低質量產品和服務廠商傳送價格信號和廣告信號將難以盈利，而高質量廠商則將盈利這一分析不符合發展中國家的現實，因為如果高質量產品和服務的需求遠大于供給，或者消費者不具備完備知識和相關信息（已有的文獻研究都是建立在完備知識和消費者理性的基礎之上，但這明顯不符合發展中國家現實），隨著低質量廠商廣告投入的增加，其利潤往往也會提高。。

謝秋山，許源源：價格和廣告傳遞醫療質量信息的局限性可見，我國醫療產品和服務領域中“低質量的廠商做廣告，而高質量廠商不做或很少做廣告”的現象，與理論研究結論是不符的。筆者認為，要解釋這一現象，需要從我國的二元社會保障結構來展開分析由于醫療市場的特殊性，社會保障體系對其供給和消費具有重要影響。。在本文接下來的部分，我們將通過博弈均衡分析，探討二元社會保障結構下價格和廣告對醫療產品與服務質量信號傳遞的局限性。

二、模型分析

自從Lewis（1954）的經典論文《無限勞動力供給下的經濟發展》發表以來，發展中國家普遍存在“二元結構”這一現實逐漸被越來越多的人所接受。作為世界上最大的發展中國家，中國社會的二元結構特征尤為明顯，除了二元的經濟結構以外，還有二元的社會文化結構，其中，二元社會保障體系的普遍存在越來越受到學界關注。在我國，二元社會保障體系的形成有其必然性，因為“二元社會保障體系是適應當時國家推進工業化的需要而形成的，是和二元經濟、社會結構相適應的”（李迎生，2002）。近年來，國家嘗試改變此種二元社會保障結構，特別是2003年以來推行的新型農村合作醫療制度，在一定程度上緩解了城鄉二元社會保障對立格局，但是目前城鄉居民人均獲得的社會保障基金支出比例仍然存在巨大的差距（參見表1）。

數據來源：中國統計年鑒2011在二元社會保障體系背景下，我國醫療服務體系內部也形成了層次分明的供需體系，不可避免地表現出二元的特征，即出現了二元的醫療服務供給和二元的醫療消費需求。其中，最突出的表現就是是否進入社會保障體系之內極大地影響著消費者的醫療服務購買行為。對于具備完善社會保障支持的消費群體而言，價格和廣告費用的雙信號模型足以分離出高質量產品對應更高的廣告費用和更高的價格的納什均衡；但是，對于不具備完善社會保障支持的消費群體而言，廠商發出的價格和廣告信號并不足以形成一個有效的納什均衡。

總體上，我們可以把醫療消費者和服務提供商的交易劃分為兩個階段：在第一階段，消費者對于高質量醫療產品與服務提供商和低質量產品與服務提供商所提供的產品和服務質量持有相同的信念，即認為兩者為高質量產品的概率均為γ，0

首先，我們來看兩種類型廠商（三個廠商）和兩類消費者之間的博弈。為了分析的簡便，也為了分析更符合現實世界，本出如下假設：

（1）假設存在三個生產和提供同類醫療產品和服務的廠商，其中廠商BH提供高質量產品和服務，另兩個廠商DL和EL都提供低質量的產品和服務，但消費者不知道廠商的類型，消費者也不能確定廠商產品和服務的質量；廠商DL和廠商EL是同類型的廠商，使用同樣的技術，產品和服務可以完全相互替代，但是具有不同的規模，并且規模經濟存在。

（2）假設消費者數量為n，n趨向于無窮大。與已有的研究不同，為分析的簡便，我們把消費者劃分為兩類，分別為具備完善醫療保障群體GH和不具備醫療保障群體GL。廠商BH選擇（P，A），即同時選擇價格和廣告作為高質量的信號；廠商DL和廠商EL則選擇A，即只選擇廣告作為質量信號。兩類消費者也是有區別的，具備完善醫療保障群體GH同時接收價格信號P和廣告信號A，不具備完善醫療保障群體GL則只接受廣告信號A這一假定是符合實際情況的：在中國這樣的發展中國家，不具備醫療保障支持的群體主要是農村居民和城鎮里沒有正式就業的居民，他們自己沒有能力支付“三級甲等醫院”等優質醫療服務資源的價格，所以他們也往往不考慮價格是否是醫療產品和服務質量高低的信號；同時，基于有限理性和信息不對稱，面對鋪天蓋地的醫療廣告宣傳，他們往往會相信廣告宣傳，并以廣告作為醫療產品和服務質量判斷標準。。同時，具備完善醫療保障群體GH產生信念ρ（P，A）――廠商所生產的產品是高質量的概率為γ，而對廠商DL和EL所生產的商品為高質量的信念ρ=0，即已知其為低質量商品；不具備完善醫療保障群體GL對廠商BH、DL和EL所生產的產品為高質量的信念ρ（A）均為γ。進一步假定消費者的購買行為模式為：初始購買關于信念ρ遞增，重復購買行為關于實際質量q遞增。

（3）假定同樣提供一單位的某種服務，高質量產品廠商的成本大于低質量廠商DL和EL，即CH>CL，而同類型廠商CDL和CEL之間的成本大小關系不確定。

（4）消費者對醫療產品和服務的需求大于供給，高質量廠商BH不需要用低價格來吸引消費者，其所制定的價格高于低質量產品廠商DL和EL所制定的價格；不具備完善醫療保障群體由于收入所限，所能承受的價格水平范圍為PH>PGL>PL。

1.第一階段的三方混合博弈

兩類醫療產品和三個服務廠商同時發出信號，兩類消費者根據接收到的價格信號P和廣告信號A做出質量判斷，并做出初始購買行為，這就構成了一個不完全信息擴展博弈，廠商和消費者的均衡戰略就形成了一個序貫均衡。

廠商的利潤函數為：π（P，q，ρ）-A。

其中，q為產品的實際質量，它的取值或者為高質量H，或者為低質量L；0

π（P，q，L）=π（P，L，0）

或π（P，q，H）=π（P，H，1）

在第一階段，即初始購買階段，消費者的購買行為隨預期質量ρ遞增。高質量廠商BH以1的概率通過高價格PH和廣告費用支出A來傳遞質量信息；低質量產品廠商DL和EL則有兩種選擇：它或與廠商BH一樣通過高價格PH和廣告費用支出A來偽裝其高質量的質量信號，或通過低價格PL來吸引不具備完善醫療保障群體并通過廣告費用支出A來偽裝其高質量信號。本文中，我們只考慮這樣一種情況：廠商DL采用前者，即與廠商BH一樣通過高價格PH和廣告費用支出A來偽裝其高質量的質量信號；廠商EL采用后者，即通過低價格PL來吸引不具備完善醫療保障群體和通過廣告費用支出A來偽裝其高質量信號。

此信號傳遞博弈的精煉貝葉斯均衡是戰略組合（Pq，A；ρq），其中q=H，L。均衡滿足：

Pq∈arg maxP（H|PH，A）U2（PH，A；ρq；H）+

P（L|PL，A）U2（PL，A；ρq；L）

Pq∈arg maxU2（Pq，A；ρq，q）

消費者購買一單位未知質量的該種商品或服務的期望效用為：

Uγ=γU（H）+（1-γ）U（L）

如果消費者沒有能力或者不購買這一單位商品或服務，其效用水平為0。U（H）>0，U（L）>0，則Uγ>0。追求效用最大化的消費者會選擇購買某一廠商的商品或服務，由于不具備完善醫療保障群體所能承受的價格水平范圍為PH>PGL>PL，同時由于其知識的不完備，他們只以廣告A作為信號來甄別商品和服務的質量，其選擇是固定的，即廠商EL所提供的商品和服務，其后驗概率為：

P（H|A）0

P（L|A）1

具備完善醫療保障群體則不同，可以在廠商BH和廠商DL之間進行選擇，若：

Uγ-CH>U（L）-C（L）

則混同均衡存在：

U（PH，A；ρH；H）>U（PL，A；ρH；H）

U（PH，A；ρH；L）>U（PL，A；ρH；L）

因此，其后驗概率為：

P（H|PH，A）112

P（L|PH，A）112

初始購買后，無論是具備完善醫療保障群體，還是不具備完善醫療保障群體，對初次購買商品的質量都有了確切的信息：

π（P，q，L）=π（P，L，0）

π（P，q，H）=π（P，H，1）

2.第二階段的分離博弈

在第一階段博弈結束后，具備完善醫療保障群體雖然尚未掌握關于三個廠商產品質量的完備信息，但其重復購買時必然選擇實際質量高的商品和服務。因為這一群體接受了高價格作為高質量商品和服務的信號，他們不會選擇EL的商品和服務；而在第一階段購買了廠商DL商品和服務的消費者已經確定廠商DL的質量信息，在重復購買階段，他們不會再購買廠商DL的產品，廠商BH所提供的高質量產品是其唯一的選擇，也是其最優的戰略選擇。同時，如果具備完善醫療保障群體的醫療消費需求遠遠大于高質量醫療產品和服務的供給，那么，提供高質量產品和服務的廠商BH就沒有必要再通過廣告來傳遞質量信息，也不需要用低價格來吸引消費者，則“高價格、低廣告投入”是其最優策略。

但不具備完善醫療保障群體卻是不完全信息持有者，因為這一消費群體確定了廠商EL的質量信息，但其對廠商DL的質量信息仍然是不確定的。從理論上講，廠商DL在第二階段既可以改變自己的戰略，把目標群體定位于不具備完善醫療保障群體，采用低價來吸引消費者并通過廣告投入A來傳遞質量信息；也可以繼續堅持“高價格、高廣告投入”的策略。但如果廠商DL具有完備信息，它知道經過第一階段的博弈后具備完善醫療保障群體不會再選擇它的產品，那么選擇“低價格、高廣告投入”來吸引不具備完善醫療保障群體就成為其最優戰略。所以，第二階段的博弈主要在低質量產品和服務提供商DL和EL以及不具備完善醫療保障群體之間展開。

這一階段的博弈不同于第一階段之處在于，廠商DL和EL會選擇同樣的戰略，即用低價格PL吸引消費者和用廣告投入A來傳遞質量信息。所以第二階段的博弈只存在混同均衡，廠商DL和廠商EL均只以廣告作為質量信號，不具備完善醫療保障群體產生信念ρ（A），廠商DL和廠商EL的利潤函數形式同為π（P，q，ρ）-A，則：

U（PL，A；ρH；H）>U（PH，A；ρH；H）

U（PL，A；ρH；L）>U（PH，A；ρH；L）

因此，其后驗概率是：

P（H|PL，A）0

P（L|PL，A）1

即不具備完善醫療保障群體無論是選擇廠商DL的還是廠商EL的商品和服務，其所購買的商品和服務都是低質量的。

三、進一步的討論

出于分析的簡便，在以上的雙信號模型中，我們只考慮了存在三家廠商的情況，擴展到m家廠商，如果m足夠大，而且有需求的消費者數量n足夠大，消費需求量遠遠大于廠商的供給，那么，不具備完善醫療保障群體就會形成在不同低質量產品廠商之間進行轉換的均衡。更為嚴重的是，如果無力支付高質量廠商所提供的高價優質產品的低端消費者的數量和需求量足夠大，低質量廠商就能通過足夠低的成本來提品和服務，并且“加大廣告投入，和眾多消費者做一錘子買賣”將是低質量廠商的最優選擇，即出現低質量廠商的“逆向選擇”問題。

事實上，在中國這樣的發展中國家，基本上形成了兩個層次的市場：具備完善社會保障支持的消費群體主要在高質量的醫院購買醫療服務；缺乏社會保障群體則主要在低質量醫院購買醫療產品和服務。對于不具備完善社會保障支持的消費者來講，低質量的醫療服務價格低，能夠給消費者帶來正的效用U（PL）；如果醫療服務提供商所提供的產品或服務不僅是低質量的，而是假冒偽劣藥品或醫療服務，那么它的效用U（PF）就小于零。但是如果缺乏社會保障的群體所能承受的價格水平PGL范圍為PH>PGL>PL，那么，缺乏社會保障群體消費低質量的醫療產品和服務所獲得的期望效用為U（LE）=θU（PL）+（1-θ）U（PF），只要θ的值足夠大，仍會有U（LE）>U（PH）=0，即缺乏社會保障群體消費低質量廠商提供的醫療服務仍然可能獲得正效用。這也就解釋了為什么即使知道某些醫院提供的醫療服務質量較低，但是仍然有大量消費者選擇其消費的原因所在。

對于低質量醫療產品和服務提供者而言，只要滿足兩個條件，堅持“低價格”和“加大廣告投入”就是其納什均衡和占優均衡，這兩個條件分別是：（1）二元醫療保障體系的存在，有足夠數量的醫療商品和服務消費者無力支付高質量醫療服務廠商產品和服務的價格；（2）滿足CL+A≤PH，即低質量廠商產品和服務成本CL與其廣告投入A之和小于高質量廠商產品和服務的價格PH。

最后還有必要強調的一點是，消費者在購買醫療服務時，往往只關注自己直接支付的醫療成本，他們把社會保障基金支付的部分視為沉淀成本，不予考慮。這樣，即使低質量醫療服務提供者的標價低于高質量服務提供者，具有完備社會保障制度支持的群體到高質量醫療服務提供者那里消費的成本實際上低于缺乏社會保障消費群體在低質量醫療服務提供者那里消費的成本；相反，缺乏社會保障支持的消費者如果到高質量服務提供者那里購買醫療服務，則購買成本更高。

總之，發展中國家在二元結構下衍生出二元的社會保障體系，形成了二元的醫療消費群體，并最終形成了二元的醫療產品和服務供給和消費格局。對于中國而言，要改變這種尷尬的局面，還有很長的路要走：一是要建立和健全覆蓋全社會的社會保障體系，實現由城鄉二元醫療保障體系向城鄉一體化醫療保險體系的轉變，為目前缺乏醫療保障群體提供醫療消費上的支持；二是要大量增加優質醫療產品和服務的供給，尤其應提高非中心城市、非重點醫院的醫療服務水平；三是完善醫療服務相關監管制度，強化監管體系建設，打擊虛假醫療廣告和違法醫療服務機構，同時實行嚴格的醫療準入制度，杜絕不合法醫療服務提供者進入市場；四是要提高廣大消費者的文化素養，進而增強其醫療認知能力。

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MILGROM P，ROBERTS J.1986. Price and Advertising Signals of Product Quantity[J]. Journal of Political Economy，94（4）：796821.

篇10

加拿大屬于高收入國家，約99%的家庭擁有私人住宅，每千人有9張病床，每500人有一名醫生。由于加拿大人口較少，國家經濟發展水平較高，稅收制度完善，因此，加拿大實行的是高福利的政策。其社會保障體系涵蓋范圍非常廣泛，龐大且制度完善，包括養老保障、醫療保障、住房保障、工商保險以及社會救助等多項內容。

在聯合國人類發展指標評比排名中，加拿大曾于1994～1999年連續6年位居榜首。在人均預期壽命、嬰兒死亡率等幾個反映國民健康狀況的指標上，加拿大的排名也位居前列。據統計，2002年，加拿大女性的平均壽命估計達82.1歲，男性77.2歲，在所有工業國家中位居榜首；嬰兒死亡率為5.4%，是世界上嬰兒死亡率最低的國家之一。而這很大程度上要歸功于加拿大完善的醫療保障制度。

十年建制

說起加拿大全民醫療保障的建立歷史，首先要了解一下加拿大社會保障制度的建立過程。加拿大完善的社會保障制度雖然從建立時間上來看，要晚于德、英等國，但是其發展速度很快，在世界上享有很高的聲譽。

1867年，加拿大聯邦尚未成立。加拿大社會福利的發展一直處于早期的慈善和濟貧階段，救助范圍比較狹窄，主要集中在收容孤兒、流浪者和救濟窮人方面。有一些省實行了自己的濟貧法，但也有一些省由于各種原因沒有實行，甚至有些省依然通過教會來主持救濟和慈善活動。這種狀態一直持續到19世紀末期。

19世紀末20世紀初，第二次工業革命的興起使加拿大進入經濟繁榮時期。同時，工業化的浪潮也給加拿大人的生活帶來了很多變化。城市的勞動人口越來越多，他們將面臨退休后的生活問題，此時，養老金問題被提上了議事日程。養老保障成為加拿大社會保障的先頭部隊。

真正涉及醫療保障制度，要追溯到20世紀50年代至70年代，這個時期是加拿大社會保障制度的發展確立階段。加拿大聯邦政府實現了社會保障的制度化，形成了以養老保障、失業保障、醫療保障和社會救助為主要內容的現代化社會保障體系。

其中，醫療保障體系的建立共經歷了兩個立法階段。第一階段是1957年加拿大國會一致通過了《醫療保險和診斷服務法》，該法案在聯邦政府和省政府的費用分擔問題上做出規定，使聯邦政府可以主動介入醫療保障領域。

該法案規定，無論年齡、性別或身體狀況，各省公民都能在平等的條件下獲得醫療保障，從而向更普遍的全國性醫療保障體系前進了一大步。該法案實施后，醫療保障覆蓋范圍迅速擴大。

第二階段是1966年加拿大聯邦政府通過《醫療保障法》。該法案進一步規范了聯邦政府和省政府在醫療服務中的費用分擔，詳細規定聯邦政府在各省和特區的公共醫療保險服務成本中承擔大約一半的費用。而作為回報，各省必須遵守聯邦政府提出的公共醫療服務全民性等要求。

《醫療保障法》將保險的范圍進一步擴大，最終建立了全國統一標準的醫療保障體系。這是加拿大人民歷史第一次能夠不論年齡、背景和支付能力，在統一的規定和條件下享有全面的醫療保健。

貴在平等

加拿大全民醫療制度是在國家的強力干預下建立和運作的。聯邦政府依據《加拿大衛生法案》制定全國通用的國民衛生醫療保障制度，并為各省、特區提供財力支持。聯邦政府通過“加拿大醫療撥款”向各省、特區撥出用于醫療保障的資金，同時對醫療服務體系實行公共管理。

在加拿大，全體國民都可以享受免費的基本醫療服務。無論其經濟狀況如何，在個人繳納規定比例的保險費后，均可自動成為投保者和保險享受者。就個人繳納保險費用的方法和比例而言，加拿大各省不盡相同。

一些國家將個人保險金繳納的多少與其享受的醫療保險程度掛鉤。但在加拿大，兩者卻并無相關關系。喪失經濟能力的弱勢人群可以申請全面或者部分減免保險費。而65歲以上老人則不論其經濟能力如何，均可自動成為免費醫療保險的享受者，享受基本醫療保障服務。

不僅如此，加拿大醫保的內容及基本醫療服務范圍非常廣泛，包括醫院服務、醫生服務及牙科服務等。患者可以選擇醫生，免費獲得醫療保險提供的規定基本衛生服務。在享有國家醫保的同時，個人還可以參加私人醫保或雇主資助的醫保。

加拿大的醫療保障體系也是一個不斷完善的過程。1966年，加拿大首次在《醫療服務法》中提出國家健康目標。而1984年出臺的《加拿大衛生法案》則進一步明確并重申了國家健康目標，即“保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康”。為了實現這一目標，《加拿大衛生法案》提出了全民醫療體系建立和運作的五大指導性原則，即公共管理、全面性、統一性、可及性和便攜性。

加拿大政府明確宣布，政府在醫療領域的工作目標就是，讓加拿大成為世界上人口最健康的國家之一。國家目標的主要作用是為醫療體系樹立主導觀念或國民共識。而根據這個目標制定的原則和條件在于，指導國家醫療體系應如何處理及應對為公民健康提供服務、籌措經費、醫療服務范圍等基本醫療保險問題。

加拿大全民醫療體系的運作原則體現了國家目標的價值觀，其核心就是平等，即在醫療面前人人平等。該價值觀代表了社會主流意識。正因如此，富人不能因為富有而擁有更多的生存機會，也不可以將窮人的生命價值降低。

近年來，醫療服務更是被當作了加拿大一項重要的基本人權，而醫療平等成為政府對全體國民的莊嚴承諾。《加拿大衛生法案》別設置了兩個約束條件，即不允許額外收費和患者付費，就是因為這些行為會導致個人的財富水平決定或影響到他們可能得到的醫療服務質量，從而威脅到人人享有公平、平等的醫療服務原則。

在具體實踐中，能否以及何時得到醫療服務，不取決于財產、地位或其他條件，而主要依據先來后到的原則。就算醫療供給緊缺，也基本上根據先來后到的順序安排。

財政支持

加拿大把國家的健康目標建立在平等這個共識上，但從經濟學角度考慮，政府運用財政支持全民公費醫療是否更加合理？

有兩個因素可以作為支持政府干預醫療領域的理由，即促進社會公平和經濟公平。

首先，政府干預能夠糾正私人/商業保險市場存在的不利于社會公平的逆向選擇和道德風險問題。私人/商業保險公司往往以追求利益最大化為目的，其傾向于拒絕為高風險的人提供醫療保險，或迫使這些人支付高額的保費以分擔風險成本。從而往往造成，把最需要醫療保障的居民排除在醫療服務之外。

相反，政府提供醫療保險能夠糾正私人保險市場的失靈，并且對各階層居民提供最大限度的保護，同時還能避免保費不合理的大幅度上漲。

其次，私人/商業保險市場不但不顧及社會公平，而且也不考慮經濟公平。在私人/商業醫療保險市場上，不管人們收入高低，投保人受制于同樣的保費結構，即繳納同樣的醫療保險費用，結果必然使經濟弱勢人口支付的醫療成本占自身收入的更高比例。如此一來，收入較低的人群往往放棄購買私人醫療保險，一旦生病，就難以得到足夠的醫療服務。

反之，在政府的干預下，醫療服務不以個人支付能力為轉移，能夠保證醫療保險和醫療服務最大限度的國民可及性，使醫療資源得到更有效、更公平的利用。

正是基于以上種種原因，加拿大選擇將公共醫療保險作為國家的基本醫療保障制度。在這種制度下，政府提供醫療保障的大部分資金，相應地，政府在醫療保險市場發揮決定性作用。從一開始，加拿大的公共醫療保險制度就強調共同投入或共同集資原則，以使醫療服務從富裕人口向貧窮人口轉移，讓包括健康和非健康人口在內的全體國民共同承擔醫療風險。

加拿大的基本醫療服務完全通過政府提供的醫療保障計劃完成，覆蓋所有國民，滿足了全社會的基本醫療需求。當然，這并不意味著醫療衛生領域完全由公共醫療壟斷。事實上，加拿大仍然存在私人/商業醫療保險，但是其業務范圍非常有限，并受到政府相關部門的強力約束。

私人/商業醫療保險業涉及的業務僅僅是公共醫療保障項目中不包括或部分包括的項目，其主要功能是提供必需治療之外的醫療健康服務。因此，它們是公共醫療保障的互補品，而非替代品。兩者的醫療服務項目幾乎不會發生重疊。由于各自的業務領域不同，雙方之間也就不存在競爭或沖突。

此類保險主要是雇主或者企業為本公司員工提供的補充保險，通常包括公共醫療保障服務中不付費的項目，例如某些藥品、牙科和眼科治療等，包括鑲牙、配制眼睛等。另外，在加拿大旅游和居住的外國人不能享受公共醫療保障，需要購買私人/商業醫療保險來獲得額外的醫療服務。

除此之外，加拿大醫療服務行業中大部分的提供者也不屬于公共部門。如大多數醫務人員都是私人醫生，部門不受國家的雇傭，而很多醫院的所有權也不屬于政府，而是由非營利性組織建立。不過，醫務人員的數量、醫院提供的醫療服務水平以及他們獲得的報酬，都取決于政府調控。

作者為上海財經大學公共經濟與管理學院副教授，社會保障研究中心副主任

本文摘編自上海財經大學社會保障研究中心系列《各國社會保障制度叢書》之《加拿大社會保障制度》

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加拿大社會保障制度沿革

1867年至20世紀30年代初社會保障早期發展時期

加拿大獨立后，社會保障仍被視為地方政府和私人的事情，由各省自主管理。社會問題在當時被認為是個人行為的直接結果，貧窮是個人軟弱和無能力照顧自己的失敗表現。當時奉行剩余型原則、選擇性原則、條件性原則、劣等處置原則“四大原則”。

20世紀40年代至70年代早期社會保障設計和建立時期

在經歷20世紀30年代的大蕭條后，政府開始研究如何利用社會保障抵御風險，滿足人們的需求和期待。這是加拿大現代社會化政策發展和福利國家建設的第一時期。在此期間，許多解決社會問題的方案已付諸實施。

20世紀70年代中期至今福利國家危機與改革時期