完善醫(yī)療險(xiǎn)制度通知

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各縣、市、區(qū)人民政府，管理區(qū)，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，市政府各部門，各大中型企、事業(yè)單位：

為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》（政辦發(fā)［］163號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度指導(dǎo)意見的通知》（政辦發(fā)［］162號）和《中共市委市人民政府關(guān)于印發(fā)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》（發(fā)［］14號）精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題通知如下：

一、完善參保繳費(fèi)辦法，進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面

市行政區(qū)域內(nèi)，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要按照屬地管理原則參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)居民及其靈活就業(yè)人員可按照自愿原則參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)設(shè)立4個檔次：

第一和第二檔，以本市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，分別按1%和2%的比例繳費(fèi)（含政府補(bǔ)助）。城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選擇第一或第二檔參保繳費(fèi)。學(xué)生、兒童按第一檔參保繳費(fèi)。按第一、二檔參保繳費(fèi)的，由各級人民政府根據(jù)參保人員的類別分別按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第三檔，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例繳費(fèi)。就業(yè)年齡段的城鄉(xiāng)居民按第三檔參保繳費(fèi)，也可自愿選擇第一或第二檔參保繳費(fèi)。

第四檔，以用人單位上年度職工工資總額為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)。用人單位及職工統(tǒng)一按第四檔參保繳費(fèi)，其中用人單位繳8%，職工個人繳2%。長期停產(chǎn)、停業(yè)沒有繳費(fèi)能力的困難企業(yè)，經(jīng)確認(rèn)后，可按第三檔參保繳費(fèi)。

（二）按第三、四檔參保繳費(fèi)的，達(dá)到法定退休年齡且連續(xù)繳費(fèi)年限滿30年的（含按照政辦發(fā)［2000］46號文件規(guī)定已足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員），不再繳費(fèi)，終身享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)年參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)的，或建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以后參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且從建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)年開始補(bǔ)繳且連續(xù)繳費(fèi)的，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前的連續(xù)工齡，可視同連續(xù)繳費(fèi)年限。

參保人員中斷繳費(fèi)停保的，續(xù)保時應(yīng)按續(xù)保當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)齊中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未補(bǔ)繳的，其中斷前的繳費(fèi)年限不計(jì)算為連續(xù)繳費(fèi)年限。

參保人員因就業(yè)地變動，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可隨之轉(zhuǎn)移，符合規(guī)定的參保年限連續(xù)計(jì)算。

二、完善待遇支付辦法，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳費(fèi)的次月起滿6個月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。

用人單位及參保人員未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從未繳費(fèi)的次月起視為停保，停保期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停保超過6個月的，從補(bǔ)繳的次月起6個月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。

（二）參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

1、門診醫(yī)療待遇。第四檔參保繳費(fèi)的人員，按其用人單位和個人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的40%配置門診個人賬戶；符合不再繳費(fèi)，終身享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，按本人養(yǎng)老金的4%配置門診個人賬戶。

人力資源和社會保障部門要積極探索取消門診個人賬戶，實(shí)行門診統(tǒng)籌的辦法。

2、住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(含緊急搶救)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由統(tǒng)籌基金按比例支付。住院起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上年度在崗職工年平均工資的10%左右。人力資源和社會保障部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，合理引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

（1）按第一檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付60%；

乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付50%；

特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付50%，1萬元以上的支付40%；

統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費(fèi)2年以上的為10萬元。

（2）按第二檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付70%；

乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付60%；

特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付60%，1萬元以上的支付50%；

統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為5萬元，連續(xù)繳費(fèi)2年以上的為15萬元。

學(xué)生兒童的相關(guān)待遇，按照第二檔參保繳費(fèi)的規(guī)定執(zhí)行。

（3）按第三、四檔參保繳費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：

甲類藥品、普通診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療費(fèi)用支付90%；

乙類藥品、特殊檢查和特殊治療等醫(yī)療費(fèi)用支付80%；

特殊醫(yī)用材料和人工器官統(tǒng)一以終端單價(jià)為標(biāo)準(zhǔn)，1萬元以內(nèi)的支付80%，1萬元以上的支付70%，3萬元以上的支付60%。

（4）按第一、二、三、四檔參保繳費(fèi)的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

（三）因本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備的原因，不能確診和診治的疾病，而上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有此技術(shù)和設(shè)備的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用（含異地急診），先由個人自付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應(yīng)規(guī)定支付。

轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、異地居住的住院醫(yī)療費(fèi)用，參照本市相應(yīng)規(guī)定支付。

（四）按第三、四檔參保繳費(fèi)的，按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于調(diào)整〈市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法〉的通知》（醫(yī)衛(wèi)改［］1號）規(guī)定，同步參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，足額繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金合并運(yùn)行，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)封頂線，設(shè)立個人負(fù)擔(dān)封頂線。參保人員個人負(fù)擔(dān)封頂辦法由人力資源和社會保障行政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

三、用人單位未按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或未及時足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工和退休人員因患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由該單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)規(guī)定支付。

四、本通知未涉及的內(nèi)容，按國家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、本通知由人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

六、本通知自2012年月1日起試行，各縣、市、區(qū)遵照執(zhí)行。