城鄉居民醫療保險基金風險防控探索

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摘要：城鄉居民醫療保險是涉及近十二億人口的醫療保險，基金穩健長效使用是我國醫保事業發展的關鍵。近幾年，城鄉居民醫療保險基金累計結余和當年結余呈明顯下降趨勢，基金風險呈現可能，因此做好城鄉居民醫療保險基金風險防控工作是非常重要的，基金風險防控將會給醫療保險體系運營發展帶來直接影響。本文結合城鄉居民醫療保險基金風險防控意義，重點分析城鄉居民醫療保險基金風險產生原因，提出加強城鄉居民醫療保險基金風險防控的相關對策。

關鍵詞：城鄉居民；醫療保險基金；風險防控

城鄉居民醫療保險作為覆蓋除職工醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民的醫療保險，其目的在于改變我國城鄉居民社會福利狀況，提高城鄉居民社會福利水平。城鄉居民醫療保險待遇支出涉及基本醫療保險、大病保險、醫療救助三個層次，且城鄉居民醫療保險基金是城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險合并而來，基金盤面較大、管理錯綜復雜，因整合時間短還未形成科學監管的模式，因此城鄉居民醫療保險基金風險防控工作應是醫保基金管理的重點工作。

一、城鄉居民醫療保險基金風險防控的意義

（一）提高醫院醫療機構管理服務水平。通過加強城鄉居民醫療保險基金風險防控，找到這個風險防控因素，使醫療機構認識到基金無漏洞可鉆，要想分得這塊“蛋糕”，只有從提高醫療機構管理服務水平著手，吸引患者就醫。同時保證了城鄉居民醫療保險基金使用的合理性和合法性。（二）提高城鄉居民醫療保險基金使用效率。城鄉居民醫療保險基金，作為我國重大的一項社會民生工程，通過群眾個人繳費和各級政府補助及其他集體資金補充的方式籌集基金收入，為城鄉群眾治病看病提供醫療報銷服務，緩解城鄉居民就醫壓力，在改善社會服務質量，提高社會服務水平方面發揮的重要意義。通過做好城鄉居民醫療保險基金風險防控工作，發揮基金的最大增值效益，規范醫療基金使用，將醫療基金應用到具體位置，提高基金使用效率。（三）保護城鄉居民醫療保險基金參保人利益。在近年頻發的套取醫保基金案件中，不少患者因為一時沖動，提供虛假信息或者虛假材料，騙得醫療保險基金，導致城鄉居民醫療保險基金沒有應用到實處，造成基金的流失，使本身的參保人變成了“犯法人”。為了改變這種狀況，通過加強城鄉居民醫療保險管理，頒布一系列法律法規，如果存在套取城鄉居民醫療保險基金現象，相關人員應受到國家法律的制裁。所以，加強城鄉居民醫療保險基金風險防控，杜絕參保人員自身鋌而走險違法套取醫療基金，維護醫保基金參保人合法權益有著重要意義。

二、城鄉居民醫療保險基金風險產生原因

（一）縣級醫療保險基金財務管理薄弱。城鄉居民醫療保險參保群體絕大多數是農村人口，會計核算主體基本上是縣級醫保經辦機構。醫療保險基金運行涵蓋醫學、統計學、會計學、經濟管理等多種學科，需要這些學科交叉綜合素質的管理人才，縣級醫保經辦機構缺乏這樣專業技術管理人才。縣級醫保經辦機構的財務管理由于面向廣大的服務群體，基金兌付工作量大，仍停留在傳統的收付記賬模式上，在基金運行事前的預算、事中的記賬及預算執行情況分析、事后的決算管理流程環節中履職較弱。基金預算需要歷年的數據積累以及預算執行過程中的風險收集，才能做出基金穩健運行的保障。從部分市縣的預算報表來看，多數指標都是在上年基礎上按預算指標范圍簡單提高百分比，實際沒有結合多年的經濟參數綜合預算，如參保人數涉及到當年新生兒落地參保政策，需要結合當地出生率預估參保人數，以爭取中央、省市縣各級財政配套。另外縣級財務管理對醫療待遇支出的異常分析不反饋、不重視，如城鄉居民醫保資金啟動的前幾年基金結余充盈，而近年因國家扶貧政策的實施對基金使用的影響，基金結余逐年下降，有些地方近于黃色預警，財務人員并沒寫出全面的財務報告反饋，基金的增值收益當前僅限于利息收入。總之，財務管理薄弱給基金安全運行帶來風險隱患。（二）醫保欺詐風險普遍，醫保執法監管力度弱。我國醫保執法起步晚、監管力度弱，醫保欺詐騙保案件頻發。首先，部分醫療保險基金定點機構從自身利益出發，過度診療、小病大治、串換藥品以及默許患者偽造住院信息和材料來套取醫療保險基金，醫療人員利用醫學專業優勢逃避醫療保障部門的監管。其次，一些人員利用“貧困戶”、“低保戶”這些特殊參保戶身份擠占醫保基金，本著扶貧政策中的政府兜底政策，和一些民營醫院勾結，住院如住賓館，有專車接送、專人送飯，通過反復檢查和治療等方式從中套取醫療保險基金。再次，一些不法份子勾結醫療人員盜用他人醫保信息，偽造假發票和相關偽造材料到醫保部門騙取醫保基金。這些欺詐騙保的行為屢禁不止，導致城鄉居民醫療保險基金大量流失。（三）醫療保險基金內部控制體系不完善。因為我國城鄉居民醫療保險基金管理體系正處于初步發展階段，相應的管理體系不完善，一套完整的內控體系包含組織機構控制、業務運行控制、財務會計控制、信息控制及部門協調與控制。縣級醫療經辦機構在崗位職責分工不明確，風險控制職責不清。業務運行控制缺乏監督、稽核和懲戒，如醫藥審核人員不按規定的支付范圍、支付標準執行醫保基金的核算。信息控制中各項業務操作“痕跡”是否保留，是否定期定時稽核，如信息人員對逃避繳費參保人員后期發生醫療費用補錄參保信息等行為。對定點醫療機構的協調控制比較滯后，沒有達到實時監控定點醫療機構的醫療費用發生，未能及時發現異常費用。這些內控隱患的存在導致基金風險。醫療職能部門內控體系缺乏有效的監管體系，沒有得到第三方有效監管，不利于促進醫療基金風險管理體系改革與優化，影響醫療保險基金發展。

三、加強城鄉居民醫療保險基金風險防控的相關對策

（一）強化城鄉居民醫保基金財務管理。首先，完善預決算管理體系。在量入為出原則下，做好城鄉居民醫療保險基金預決算管理工作，嚴格執行預算管理體制，跟蹤預算執行進度，預算調整必須嚴謹，做到應收盡收，合理控制醫療保險收支，保證基金收支均衡。做好年終決算對比預算分析，為下一個保險年度基金運行循環保駕護航。其次，加強財務會計工作體系建設。引進專業的會計人才通過使用專業的財務會計軟件，加強票據管理和賬款管理，對基金收繳、支出情況建立全面臺賬，精準核算，編制醫療保險基金會計報告。再次，完善內部審核機制，加強對醫療保險基金使用情況調查和審計，做好醫療保險運營監管工作，保證醫療保險基金專款專用。最后，完善醫保支出管理體系。在醫療保險支出過程中，需要審核報銷手續是否真實有效、是否滿足報銷要求、是否存在弄虛作假，如果存在，一經發現嚴肅處理，追究相關責任人責任，并記錄在醫療保險誠信檔案中。（二）加強醫保執法監管工作。目前，正值改革窗口期，有利于重構醫保基金監管行政執法體系。醫保部門應當充分利用這次機構改革契機，自上而下建立專門監管執法隊伍，并根據“醫保監管辦法”落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解、厘清行政監管和經辦管理員的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任主義考核機制，加強執法監管。（三）構建完善的醫療保險基金內部控制體系。首先，強化內部控制意識。內部控制工作效果將會受到醫療保險基金管理人員思想意識和工作行為的影響。而單位負責人內部控制思想意識就決定內部控制工作發展效果。所以相關部門需要加強內部職業道德建設，在開展內部控制工作時，要求所有人員參與其中，努力實現職工自行管理和自我控制。其次，建立專業的內部控制機構，明確管理職責。在成立管理機構過程中，需要做好職責分工工作，完善相應的工作體系，尤其是拒絕單位負責人交替任職。每項業務都要由獨立人員和部門實施，保證不兼容崗位充分分離，發揮內部控制擁有價值。除上述內控方式外，還應在內控工作中建立風險管理機制。風險管理作為城鄉居民醫療保險基金管理體系中重要內容之一，通過合理使用風險分析技術，找到業務控制點，采取有效的對策，實現風險防范和控制。對于管理業務中高風險區域，做好檢查工作，及時找出潛在風險問題，提高內部控制管理地位，保證內部控制獨立性和專業性。對于內部控制體系中存在的問題，及時改進并處理，提高單位內部控制水平。除此之外，加強財務分析體系建設，保證醫療保險監管管理工作穩定進行。醫療保險基金運行是涉及每個參保人員、定點醫療機構的工作，在統賬分離環境下，設置科學的分析指標，實施動態監管，保證醫療保險基金管理的專業性和規范性。還可結合基金收支和結余情況設定基金預警線，對醫保基金應用情況進行全面監管，建設基金支出預警制度。其次，保證基金嚴格按照要求計提風險金，讓風險基金在正常環境下穩定運行，保證基金收支均衡。最后，完善基金風險防控機制，成立專業的醫療保險應急調節基金，鼓勵經濟效益好的社會集體代繳或者群眾多繳費，或者通過債券等方法吸引更多的社會閑散資金。在基金使用超出預算標準的情況下，應該第一時間匯報給統籌地區的醫療保障基金監管及財政等相關部門，利用調節基金或者采用其他方式進行彌補，從而保證城鄉居民醫療保險基金穩定運行。

四、結束語

總而言之，鑒于當前頻發的醫療保險欺詐現象，需要采用現代化技術加強城鄉居民醫療保險基金風險防控工作，及時規避醫療保險基金風險，保證醫療保險基金運用的有效性。通過加強城鄉居民醫療保險基金風險防控，能夠促進醫療體系深入改革，推動醫保行業更好發展。

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作者:吳江霞 單位:望江縣醫療保障局基金管理中心