教育培訓機構諾如病毒感染暴發探討

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［摘要］目的分析一起發生在教育培訓機構內、以胃腸道癥狀為主的暴發疫情，提出預防控制措施，評估處置效果。方法按照病例定義進行病例搜索和個案調查，采用描述性流行病學方法進行分析，采集部分學生、教師、廚師的肛拭子樣本及食物、環境樣本進行病原學檢測。結果該教育培訓機構共發現病例19例，均為學生，罹患率為63.33%（19/30），流行曲線呈現點源暴露模式，同一場所內不同機構發病差異有統計學意義（χ2=91.11，P＜0.010），19名不同性別學生發病差異無統計學意義（χ2=0.146，P=0.702），22份標本中6份為諾如病毒GⅡ型核酸檢測陽性。結論這是一起由諾如病毒導致的以腹瀉、嘔吐癥狀為主的培訓機構暴發疫情。

［關鍵詞］諾如病毒；暴發疫情；急性胃腸炎；接觸傳播

近年來，由諾如病毒引起的腹瀉疫情多有報道，特別是在托幼機構、學校等人群聚集場所發生的胃腸炎暴發［1-3］。2020年8月，宿遷市區某教育培訓機構有10余名學生出現嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，為及時控制疫情，開展了流行病學調查、病原學檢索，現將調查結果總結如下。

1資料與方法

1.1病例定義

疑似病例：某教育培訓機構內8月12日14點以來出現腹瀉（≥3次/24h）、嘔吐伴有惡心、發熱（≥37.5℃）癥狀者。確診病例：疑似病例的糞便、嘔吐物或肛拭子標本經實驗室檢測為諾如病毒核酸陽性者［4］。

1.2病例搜索

根據病例定義對該機構工作人員、學生及某舞蹈培訓中心（共用場所）學生進行病例搜索，同時通過食源性疾病監測系統病例進行主動搜索；訪談相關醫生，查閱醫院門診及住院記錄；對搜索到的病例使用個案調查表進行調查，包括病例的基本信息、臨床表現、就診情況、飲食暴露情況以及其他信息。

1.3樣本采集和實驗室檢測

8月12日下午共采集各類樣品22份，其中食物樣本4份、環境樣本9份、廚師肛拭子1份、住院病例肛拭子4份、教師肛拭子4份。腸道致病菌包括金黃色葡萄球菌、致瀉大腸埃希氏菌、沙門氏菌、志賀氏菌等的檢測，均按照《食品安全國家標準食品微生物學檢驗》（GB4789－2016）［5-8］進行。諾如病毒的檢測按照核酸檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司）說明書進行RT-PCR方法檢測，儀器設備使用熒光定量PCR儀ABI7500。使用試劑均在有效期內。

1.4統計學方法

采用Excel2013進行數據統計分析和圖表繪制；使用SPSS19.0軟件進行數據統計處理。計數資料以n（%）表示，比較使用卡方檢驗，進行Yate's校正，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本情況

該教育培訓機構主要從事早教及幼兒托管，同時為托管幼兒提供早午餐和下午點心。機構內現有日常托管學生25名，年齡均為3～4歲，另有教師4名和廚師1名。該教育培訓機構大部分教室通風較差，無空氣消毒措施。截至8月14日下午18時，事件共波及19名學生，罹患率為63.33%（19/33），無教職工發病。該教育培訓機構與某舞蹈培訓中心共用同一層教學樓，從同一大門進出，共用大廳，不共用教室。某舞蹈培訓中心現有學生110名，年齡均在5～8歲，采取隔天上課的模式，不提供用餐，每天分4個時段授課，每時段約20名學生，未有學生出現不適癥狀。

2.2首發病例

王某，男，4歲，于8月12日下午14點30分在教室內發生嘔吐，嘔吐物為胃內容物，教師將嘔吐物進行簡單清理，未進行消毒處理。發病前3天無任何不適癥狀，無腹瀉病例接觸史，無可疑食物食用史。

2.3臨床癥狀

病例癥狀主要表現為嘔吐18例（97.74%）、腹瀉9例（47.36%）、發熱9例（47.36%）、腹痛6例（31.58%），所有病例癥狀均為輕型表現。見表1。

2.4流行病學特征

2.4.1時間分布首發病例發病時間為8月12日14:00時，末例病例的發病時間是8月13日14：00，發病高峰在8月12日14：00時—8月13日2：00，流行曲線提示為點源暴露模式，根據諾如病毒潛伏期12～48h，推斷本次事件的可能暴露時間為8月11日2：00—14：00，由此推斷可疑餐次為8月11日午餐，平均潛伏期為30h。見圖1。2.4.2人群分布19名病例均為該教育培訓機構學生。該機構共有25名學生，其中男生15例，發病11例，發病率為73.3%；女生10例，發病8例，發病率為80.0%，年齡為3～4歲，不同性別學生發病差異無統計學意義（Yate's校正，χ2=0.146，P=0.702）。2.4.3班級分布該機構中19名病例均集中在同一個班級，呈現明顯的聚集性，共用同一場所的某舞蹈培訓中心110名學生無病例發生，同一場所內兩家機構發病差異有統計學意義（Yate's校正，χ2=91.11，P＜0.01）。

2.5危險因素調查

2.5.1可疑食物該培訓機構內設有食堂，為學生和教師提供午餐。8月11日午餐菜譜為豆角燒肉、家常豆腐、鍋貼（豆角肉餡）、黃瓜蛋湯、米飯。8月11日25名學生均在該培訓機構食用午餐，對8月11日學生食用的午餐食物情況進行病例對照研究，結果顯示鍋貼導致此次暴發的可能性較大（OR=36.00，95%CI：2.585～501.268），見表2。2.5.2飲水情況調查機構生活用水為市政統一供應的自來水，自來水燒開后供老師、學生飲用，學生自帶水杯。該機構周邊社區居民，未見腹瀉、嘔吐病例。

2.6衛生學調查

該培訓機構內設有廚房一間，為學生和教師提供午餐（用餐時間為11：30）。廚房位于教室隔壁，衛生環境一般，無專用的備餐間、食品倉庫，加工流程在一個房間內完成；冰箱內原料與剩菜混放，未做到生熟分開。該培訓機構食堂無食品經營許可證，廚師無從業人員健康證，自述最近幾日無不適癥狀，但是在廚師的肛拭子中檢出諾如病毒Ⅱ型。經詢問，廚師在食物加工過程中無佩戴口罩、手套等防護措施的習慣，鍋貼加工完成之后，用手直接接觸裝盤；午飯時，廚師將飯菜放至固定位置，由教師負責分餐并與學生共同就餐，食譜一致。餐具由機構統一提供、統一清洗，清洗后消毒柜消毒。現場查看消毒柜，消毒跡象不明顯。經查看菜譜，近期食用的均為燒煮的熱菜，無海產品、水產、涼拌菜。

2.7病原學檢測

對采集的22份食品、環境、生物樣本進行金黃色葡萄球菌、致瀉大腸埃希氏菌、沙門氏菌、志賀氏菌、諾如病毒檢測，在1名廚師（未發病）、2名教師（未發病）和3名住院學生肛拭子中檢出諾如病毒Ⅱ型，其他樣本均未檢出病原。

3討論

本次疫情發生病例以學生為主，教師和廚師均未發病，說明學齡前兒童對諾如病毒較易感，與相關研究一致［9］。諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，傳播途徑多樣，可通過食用被污染的食物和水傳播，也可通過直接接觸和氣溶膠空氣傳播［10-12］。本次調查排除水源感染。現場流行病學調查和實驗室檢測結果顯示，此次疫情病例發病時間集中，高峰時間短，符合點源暴露模式，分析本次疫情暴發的原因為：廚師在食物加工過程中未佩戴口罩和手套等防護措施，致使食品被污染，從而導致疾病在就餐的學生或老師中引起傳播；另外，首例病例發生后，衛生處理措施不當，僅僅簡單地清理嘔吐物，未按要求對環境進行消毒處理，開窗通風，對患病的學生未及時隔離，使其在和其他學生的日常接觸中造成疫情的傳播，已有多次類似事件的報道［13-14］。本次疫情發生后，該教育培訓機構和某舞蹈培訓中心立即停課，觀察機構內其他學生身體狀況，并按照諾如病毒處置規范對機構內進行消毒。本次疫情肇事教育培訓機構不具備設置食堂條件，對食品衛生工作和突發傳染病事件無相關應急預案和措施，事件發生后處理不規范，提示學校、托管機構應加強食品加工人員常見傳染病防治知識培訓，建立日常環境清潔消毒制度。建議市場監管部門加強對托幼培訓機構、中小學校食堂監管。對于食堂等人員聚集場所要進一步規范人員操作流程，做好工作防護，避免不規范操作，預防食品和環境污染而引發的疾病傳播［14］。

作者：蔡丹丹 宋學敏 朱偉光 單位：江蘇省宿遷市疾病預防控制中心