城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合研究

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一、整合總體情況

（一）制度整合情況。我國于2003年建立新型農村合作醫(yī)療制度（即新農合），2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（即城居保），2016年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策提出了“六統一”的明確要求。同年5月，河北省政府出臺了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，要求整合全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理體制。各縣（市、區(qū)）按照省政府確定的整合目標，同步開展工作，全面落實整合工作“六統一”要求，在規(guī)定時限內完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險機構管理體制整合工作，為制度政策的整合提供了堅強的組織保障。一是統一覆蓋范圍。整合后，醫(yī)保覆蓋范圍包括了現有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療所有應參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二是統一籌資政策。實行個人繳費與政府補助相結合，2017年執(zhí)行個人（含學生）繳費標準為每人每年160元，政府補貼460元。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，對于城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、最低生活保障的家庭成員，由同級財政予以全額資助；重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，因病致貧家庭重癥患者，由同級財政按60%予以資助；從2017年起，對農村建檔立卡貧困人口給予財政全額資助。三是統一保障待遇。政策范圍內統籌基金支付最高限額要達到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫(yī)療費用支付比例保持在75%左右，適當拉開不同級別醫(yī)療機構基金支付比例差距。四是統一醫(yī)保目錄。合并后執(zhí)行全省統一的河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準。新農合用藥目錄原有1000種，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保用藥目錄原有2400種，整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保用藥目錄約2900種。五是統一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，統一定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理和考核辦法以及準入和退出標準，原有定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室）整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間按照屬地管理原則實行協議管理。六是統一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y籌，分級管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，建立市級統籌風險調劑金制度。各級經辦機構嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA算管理制度和財務會計制度，編報城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A決算、會計、統計報表和基金運行分析報告。（二）整合后運轉情況。一是實現了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作平穩(wěn)過渡。第一，參保人數、參保率雙增長，2017年參保人數、參保率均高于上年水平。第二，及時啟動醫(yī)保結算工作。2017年3月醫(yī)保結算系統投入正式運行。第三，醫(yī)保結算系統的結算功能更全。升級改造完成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新系統覆蓋了門診統籌、門診特殊病、門診大病、住院、重大疾病救治、生育、基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助“三重保障線”一站式報銷等各種就醫(yī)結算功能。第四，結算效率更高。保定市25個縣（市、區(qū)）的743家鄉(xiāng)級以上定點醫(yī)療機構全部具備聯網結算功能，5650家村衛(wèi)生室實現了聯網。二是全面落實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障工作。2016年啟動貧困人口醫(yī)療保障救助建檔立卡工作。2017年，實現了建檔立卡貧困人口全部參保，個人繳費部分由同級財政補助，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障線”的“一站式”報銷得以實現。三是積極推進城市公立醫(yī)院醫(yī)保改革及省內和跨省異地就醫(yī)結算工作。8月份實現了城市公立醫(yī)院價格改革醫(yī)保系統成功切換并順利運行，省內和跨省異地就醫(yī)結算工作成功對接。

二、存在的主要問題

（一）基金支出壓力加大。一是醫(yī)療保險基金支出增長一直大于收入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”，提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障水平，公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯合體建設等新政策的相繼出臺，使基金支出壓力加大，甚至威脅整個醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。二是籌資機制與醫(yī)保待遇之間有扭曲。從居民醫(yī)保來看，目前籌資比例不合理，財政補助占籌資總額的3/4左右，主要靠政府財政補助來支撐居民醫(yī)保基金。大多數地區(qū)居民醫(yī)保的報銷比例可以達到70%甚至超過70%，與職工的報銷比例僅差10個百分點，而職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在籌資方面相差幾倍，這就導致籌資機制與醫(yī)保待遇之間出現了扭曲現象。三是定點醫(yī)療機構醫(yī)藥總費用呈逐年慣性增長趨勢，而基金收入增幅逐漸收窄，基金收支矛盾更加突出。2016年保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金收支整體結余，但25個縣市區(qū)中有11個當年收不抵支，不同程度出現支出缺口。四是上級補助資金到位不及時，醫(yī)?；饓|付壓力大。按照一站式醫(yī)藥費用報銷機制的要求，醫(yī)療保障救助費用由醫(yī)?；饓|付，而民政部門醫(yī)療救助資金歸還、劃撥不夠及時，從而增加了醫(yī)保基金的墊付壓力。（二）重特大疾病保障不足。由于醫(yī)療費用的過快增長，迫使醫(yī)保部門采取措施進行控費，設置封頂線，防止基金穿底，導致在一定程度上對重特大疾病的保障功能不足。許多地方曾經探索采取一些措施，如通過提高封頂線、建立補充醫(yī)保預算管理與會計2017年第12期財政支持社會發(fā)展或其他方式，并與民政部門的醫(yī)療救助相結合，對重特大疾病提供組合式的保障。但還未形成一個比較健全、完善的機制。（三）基金監(jiān)管難度加大。2017年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行的第一年，定點醫(yī)療機構數量多、分布廣，整體納入城鄉(xiāng)居民定點范圍后，監(jiān)管力量明顯不足，監(jiān)管措施也不夠完善。（四）控制醫(yī)療費用增長仍是個難題。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療機構服務水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統一后，定點醫(yī)療機構是相同的，但由于地理條件和就醫(yī)習慣等因素，城鄉(xiāng)居民就診的醫(yī)療機構選擇是不同的，農村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質量不同，醫(yī)療費用也有較大差異。二是患者就醫(yī)選擇范圍更廣，分級診療的平衡難度加大。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度和保障水平不斷提高，大病保險制度的全面實行，推動了參保人在就醫(yī)時向上流動，一半以上的參保人會選擇三級醫(yī)療機構就醫(yī)，三分之一的參保人會選擇二級醫(yī)院就醫(yī)，僅有15%的參保人選擇在一級及以下的基層醫(yī)療機構就醫(yī)。患者傾向于選擇更高級別的機構就診，無疑對基金支出結構、基金風險產生影響。三是住院費用增速較快。住院費用是醫(yī)療費用支出的大頭，而對于住院及用藥的合理性，基本醫(yī)療保險管理服務機構難以進行技術性審核。

三、政策建議

（一）建立與社會經濟發(fā)展相適應的醫(yī)?；I資機制。作為一項社會保險制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的籌資機制在很大程度上要受到社會經濟發(fā)展速度、公共財政收入增長速度、居民收入水平等諸多因素的制約。一是確?；I資增長率、報銷水平等指標和社會經濟發(fā)展相適應，提升醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性，來對沖人口老齡化、經濟增速放緩等因素帶來的“社會系統性風險”。二是科學合理確定個人繳費和政府財政補助之間合理的分擔籌資額度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度中，財政補貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達到74%，政府財政籌資增速快于個人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現個人籌資在醫(yī)?；I資機制中的責任分擔，而且不利于制度的有序平穩(wěn)運行，增加了地方政府的財政負擔。三是科學合理地界定不同群體之間的負擔和標準，國家針對貧困人口出臺了一系列優(yōu)惠政策，包括居民醫(yī)保個人繳費減免等，發(fā)揮了社會保險制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫(yī)保制度保障的群體享受到醫(yī)保支出的福利，但也需要考慮地方財政的負擔能力，嚴格限制其范圍和比例。（二）健全基金監(jiān)管機制。通過整體推進“三醫(yī)”聯動來健全監(jiān)管機制，醫(yī)保部門與醫(yī)療服務機構、藥品生產銷售企業(yè)之間要構建相互合作的伙伴關系，建立相關各方之間的談判機制，進一步推進制度整合、政策統一，逐步實現管理體制的整合。一是充分利用信息技術手段，加強軟件平臺的開發(fā)利用，積極推進智能審核和實時監(jiān)控，通過網上數據審核，發(fā)現線索疑點，增強監(jiān)管的針對性，提升基金審核專業(yè)化水平。針對次均費用過高、冒名頂替、掛床住院、虛開藥費等醫(yī)?；鹬写嬖诘摹芭?、冒、滴、漏”現象，建議以信息化建設為引領，推動人社與衛(wèi)計、公安、商業(yè)保險公司等部門之間的信息共享和溝通協作，應用數據分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障。二是健全基金運行分析與風險預警機制，從體制上、機制上建立有效的監(jiān)管機制，嚴厲打擊騙套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)違紀行為，切實保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢踩＃ㄈ┮胧袌龈偁帣C制，提升服務水平。依據“便民利民、依法依規(guī)、公開透明、開放共享”的原則，推進“互聯網＋人社”和綜合服務窗口建設，在服務模式上要充分利用“互聯網＋”、手機APP、大數據、云計算等新技術手段，實現參保繳費、信息查詢、待遇發(fā)放等網絡服務新模式；在服務窗口建設上，推行一個窗口辦結的“綜合服務窗口”。創(chuàng)新經辦管理，推進管辦結合，引入競爭機制，以政府購買服務方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)療經辦服務。（四）開展支付方式改革。建立有效的醫(yī)療費用控制機制，大力推行按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式改革，構建合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，結合公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯合體建設等政策落地，引導醫(yī)療機構主動控制成本，控制醫(yī)療費用過快增長。同時，在市級統一監(jiān)管的基礎上，縣級醫(yī)療保險經辦機構通過協議在定點醫(yī)療機構中實施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險、處方審核、總額控費等管理制度，加強對本級醫(yī)?；鸬闹С龉芾?，強化對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，降低基金風險。

作者:曹春芳 趙宏亮 曹航 單位:河北省財政廳