貧困區醫療制度實施成效

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引言

新型農村合作醫療制度自2003年開始試點以來，整體發展狀況良好，到2008年，已經實現了對全國農村的全面覆蓋。然而，在廣大貧困地區，因為資金投入不足，衛生人才匱乏等原因，貧困地區農民“因病致貧”、“因病返貧”的現象依然存在。因此，如何使新農合制度更適應貧困地區的現實情況、真正解決貧困地區農民的醫療保障問題，值得我們進行深入的思考和積極的探究。

一、印江縣新型農村合作醫療制度實施現狀分析

（一）調查地點及樣本情況

印江土家族苗族自治縣位于貴州銅仁地區西部，轄17個鄉鎮，總人口42.8萬。2008年全縣實現生產總值19.16億元，城鎮居民人均可支配收入8826元，農民人均純收入2410元，為國家級貧困縣[1]。樣本取自印江縣沙子坡鎮、峨嶺鎮，并隨機抽取其轄區內六個行政村作為調查子樣本。在問卷發放過程中，主要采用了定點偶遇和入戶調查等方法抽取了112位樣本對象，并發放問卷110份，收回問卷104份，其中有效問卷96份，問卷有效率達92.3％。調查對象中，各村樣本所占比例分布較為均勻，年齡主要以20歲、40歲、60歲三個年齡段為主。

（二）印江縣新農合制度的實施現狀

從相關政策的落實情況來看：印江縣籌資渠道較單一，籌資水平仍屬于貴州省較低水平，未得到有效利用的結余較多；其次，上級政府給下一級政府制定“參合率指標”任務并層層累加從而實現參合率86.3%、90%、96.7%的增長，農民存在“被參合”的現象。從定點醫療機構的醫療服務狀況來看：定點醫療機構四級階梯模式中的村衛生室一級形同虛設，各級醫療機構之間醫療資源分配不均衡，人均醫療資源不足。現有定點醫療機構缺乏專業醫療人才，服務質量參差不齊，硬件資源的配置遠遠不能滿足就診者的需求。從農民對新農合的滿意度評價來看：參合者中的高收入人群對報銷總額上線滿意度較高，而低收入人群則多數表示不滿意；在僅有的43.5%了解新農合報銷范圍的人當中，多數表示并不滿意；同時當地農民對現有的每人每年20元的自繳資金相對滿意，對于30元或更高的自繳金額則由于收入有限不愿接受。村民普遍反映現有的網絡、媒體等宣傳方式缺乏實質性效果，多數參合者對新農合政策表示不了解。

二、新農合制度運行中存在的問題及原因分析

（一）從貧困地區的實際情況及農民自身分析

首先，當地惡劣的交通條件導致農民村內和村外就醫的時間成本和額外的交通費用成本居高不下。其次，各級政府的財政能力影響其對新農合的資金投入，有限的醫療投入也影響著醫療服務的輸出效果。此外，當地的村民思想落后、維權意識薄弱，也造成了自愿參合原則受到嚴重威脅、新農合制度賦予的合法權益得不到保障。

（二）從新農合制度本身及經管部門工作的落實情況分析

1.新農合制度規范顯現出“一刀切”弊端首先，各級政府補償未考慮到貧困地區在經濟條件、醫患關系等方面的特殊性，因而導致相同補助水平下，農村貧困地區新農合制度的實際輸出效果與其他地區存在顯著差距。同時，報銷總額上限的設定也未能考慮貧困農民對醫療價格十分敏感的這一事實，導致部分農民未能從這一上限中獲得足夠的補償，反而緩解了那些相對富裕的農民的醫療負擔。

2.政策規定過于原則化，缺乏實際操作性首先，當地關于大病統籌政策規定沒有對住院這一標準進行明確規定，因而各級部門、醫療機構對此落實上存在著很大的差別，同時，由于不同的落實方式又會影響到其他部門的利益和參合農民的質疑。其次，當地關于慢病、特殊病的補償政策未能考慮當地農民的文化和意識水平，煩瑣的認定和審核程序使得多數農民無法從這一政策中真正獲益。

3.監督機制不健全，缺乏職能履行的外在動力從當地新農合相關機構的設置來看，現有的內設型的機構設置模式不能有效地實現職能履行的內部監督作用，同時，由于類似意見箱、舉報電話等監督途徑未能接近基層患者和農民，使得外部監督同樣嚴重缺失，因而導致相關部門、工作人員在工作上的不負責任。

（三）從定點醫療機構的實際條件及工作落實情況分析

1“.工薪不對等”造成新農合相關工作人員工作積極性下降據了解，新農合工作落實后，各定點醫療機構并未因增添了相應的新農合工作而獲得其他的額外薪酬或補助，在工作量加大的同時，反而會經常因為工作失誤造成自身利益的損失，從而影響其工作的積極性。

2.定點醫療機構工作人員失職，未能發揮引導和輔助作用由于缺少監督機制和相應的薪酬激勵，在各定點醫療機構的新農合相關工作落實中，工作人員沒能做好相應的引導和輔助工作，如在費用報銷過程中講解新農合政策等，因而導致患者未能在就醫過程中加深對新農合的了解和認可。

3.醫療資源配置不均衡，存在資源的相對過剩現象村、鎮兩級定點醫療機構的硬件和軟件資源有限，無法滿足農民就近醫療的需要；縣級醫院的資源雖相對較多，但隨著就診人數的增加又無法完全滿足人們的就醫需求，從而“小病不出村，大病不出縣”的政策目標未能實現。

四、關于提高新農合制度在貧困地區實施效果的對策探討

（一）加大宣傳，提升農民的參合意識首先，政府應預留新農合政策宣傳專項資金，構建政策宣傳媒介和相應的人力資源體系，并加強對相應人員的培訓。同時，深入了解信息接受者的實際情況，制定有針對性的宣傳方案，創新宣傳形式，使用“人際宣傳為主，大眾宣傳為輔”的宣傳手段，提高農民的對政策的了解程度。

（二）因地制宜，構建合理的政策體系

1.拓展籌資渠道，優化籌資比例首先應該拓展社會的志愿供給。政府可建立新農合慈善基金會，鼓勵企業和個人開展慈善捐助，擴大基金統籌額。此外，若參合者是某一鄉鎮企業的員工，政府可規定用人單位按比例繳納一定的參合基金。其次，在中央及地方政府的資金下撥過程中，應對貧困地區予以傾斜，調整籌資比例，降低農民出資額度，提高政府補貼力度。

2.結合實際，制定更為合理的補償標準應構建差額的補償機制，加大對貧困人口的扶持力度，例如，提高對“五保戶”家庭、慢病、特殊病患者的補償比例和范圍。此外，應降低對慢病、特殊病患者的實際準入門檻，改原有的自愿認定為上門認定，同時相應簡化相關的年審和報銷程序，從而使患者得到更多的實惠。

（三）統籌兼顧，完善新農合運行機制

1.實施激勵政策，提高新農合相關人員工作積極性針對工作人員工作積極性不高的問題，政府部門要找到促進工作績效的激勵機制，滿足其對經濟利益的需要，從而提高工作積極性。同時，還需要廣大人民群眾的積極參與，建立一種雙方的長效合作機制，形成統一的社會價值觀，共同為社會保障體系的發展和完善努力。

2.完善監督機制，強化經管部門自主性首先，應通過上級單位對下級單位的定期審查、財務核算、建立資金跟蹤監督制度，完善上行監督；其次應提高下級單位的獨立性，在面對縣合管站不合理的政策要求或察覺其基金運行存在紕漏時，應及時與其溝通解決，以提升下行監督效果。

（四）全面協調，強化醫療機構輸出效果

1.減少定點醫療層級，優化醫療資源配置為解決村級定點醫療機構形同虛設、鄉鎮醫院資源有限的問題，建議將村級定點醫療機構的有限醫療資源分配到鄉鎮級定點醫療機構，以此來平衡醫療資源在各級定點醫療機構的配置，減小經管機構的協調壓力。在鄉村一級可以實行醫療服務的“共同治理”，推進醫療社會志愿服務體系的形成，讓有一技之長的村醫等鄉村精英人物充分發揮其主觀能動性，建立具有鄉村特色醫療服務體系。

2“.公共選擇”醫療資源配置，加大醫療資本投入為解決各級定點醫療機構普遍存在的資源不足、就醫壓力過大的困境，必須拓寬醫療融資渠道，加大醫療資本投入。當地政府可將一部分權利回歸于社會，降低醫療服務行業進入壁壘，引進民間資本，逐步形成市場與市場、市場與政府之間的多主體競爭；政府則著力于把握醫療服務的宏觀發展方向，監督醫療服務主體的行為，協調各主體之間的關系，積極利用減免稅賦、發放補貼等財政手段促成醫療競爭市場的形成。

3.完善職責分配，建立監督機制為提高新農合定點醫療機構辦事效率，建議在定點醫療機構將醫療服務事務和新農合相關行政事務分開處理，形成兩種不同的運行體系，從而避免職責交叉，顧此失彼的局面。定點醫療機構中涉及到新農合的相關事務可由農合經管部門增設派出機構，長期駐扎工作在各定點醫療機構，處理相關事務，形成醫療服務與行政辦事的雙通道新農合服務模式。