城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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【摘要】自新醫(yī)改方案確立以來(lái)，明確指出了讓所有人享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并建立健全可以覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。而在新醫(yī)改背景下，需要積極推進(jìn)全民醫(yī)保。但是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性與費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面卻始終處于失衡狀態(tài)，這種城鄉(xiāng)差距直接影響了全民醫(yī)保的推進(jìn)。基于此，新醫(yī)改方案中也同樣有針對(duì)性地提出了縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制差距并完美銜接的政策。為此，文章將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為研究重點(diǎn)，闡述了城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障機(jī)制間的差距，并提出了有效地銜接策略，以供參考。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);對(duì)比;銜接;問題;探究

新時(shí)期背景下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障建設(shè)在政府大力支持下不斷發(fā)展，基本上已經(jīng)形成覆蓋了全國(guó)人民的基本醫(yī)療保障機(jī)制，一定程度上緩解了看病難與看病貴的情況，同時(shí)在因病致貧與因病返貧方面發(fā)揮了積極的作用。在這種情況下，必須要給予城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)高度重視，并且正確認(rèn)知其中存在的問題，為解決問題采取具有針對(duì)性的銜接方法，以期能夠進(jìn)一步推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的可持續(xù)發(fā)展。

一、有關(guān)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況的對(duì)比研究

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次與籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面的對(duì)比。現(xiàn)階段，新農(nóng)合主要是由縣級(jí)負(fù)責(zé)并統(tǒng)籌，雖然縣與縣之間的差異相對(duì)較大，但是，居民的醫(yī)療保險(xiǎn)始終是地級(jí)市統(tǒng)籌。另外，對(duì)于新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，其遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城市居民的醫(yī)療保險(xiǎn)。在財(cái)政補(bǔ)助方面的對(duì)比，在2009年新農(nóng)合平均每個(gè)人的補(bǔ)助是95元，但是居民醫(yī)保卻能夠每人補(bǔ)助130元。除此之外，在居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)類別方面，新農(nóng)合參與保險(xiǎn)的人員單一性明顯，而且并沒有覆蓋收入不高的人群或者是孤老人群。但是在居民醫(yī)保當(dāng)中，孤兒和孤寡老人無(wú)需履行繳費(fèi)這一義務(wù)卻能夠享受到醫(yī)保的權(quán)利。(二)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式與服務(wù)水平的對(duì)比。因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不高，所以在使用現(xiàn)代化設(shè)備方面也并不廣泛。在這種情況下，新農(nóng)合都是手工操作，即便節(jié)省了運(yùn)行的成本，但是出現(xiàn)漏洞的幾率卻不斷增加。而對(duì)于城市居民醫(yī)保而言，則使用的是專業(yè)的醫(yī)保軟件，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)操作的方式，雖然實(shí)際運(yùn)行的成本相對(duì)較高，但是卻大大減少了錯(cuò)誤發(fā)生的幾率。而新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院通常都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，所以，服務(wù)的條件以及醫(yī)療水平都有待提升。但是居民醫(yī)保門診則是市區(qū)的衛(wèi)生中心，還可以在室內(nèi)的二級(jí)與三級(jí)綜合醫(yī)院住院。由此可見，與新農(nóng)合相比，城市居民的醫(yī)療保險(xiǎn)不管是就醫(yī)環(huán)境亦或是醫(yī)療水平都突顯出一定的優(yōu)勢(shì)。(三)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的對(duì)比。首先是支付限額對(duì)比，新農(nóng)合的最高支付限額都會(huì)超過(guò)本地農(nóng)民人均凈收入的六倍，而居民醫(yī)療門診則不負(fù)責(zé)報(bào)銷，每年住院的最高支付限額要高出新農(nóng)合的一萬(wàn)元左右。其次是生育費(fèi)用的對(duì)比，如果與計(jì)劃生育政策相吻合，那么新農(nóng)合參保人員的生育費(fèi)用則可以報(bào)銷，但是居民的生育費(fèi)用卻需要自主管理。最后是住院費(fèi)用的對(duì)比，在新農(nóng)合背景下，報(bào)銷的比例通常高于城市居民醫(yī)保的5個(gè)百分點(diǎn)。

二、現(xiàn)階段城鄉(xiāng)醫(yī)療保障機(jī)制的問題解構(gòu)

(一)城鄉(xiāng)醫(yī)療政策的統(tǒng)一性缺失。目前，城鄉(xiāng)間不同地區(qū)的用藥種類、適用范圍以及報(bào)銷比例等多項(xiàng)內(nèi)容都存在較大的差異，與此同時(shí)，醫(yī)保部門所應(yīng)用的軟件也并不統(tǒng)一。在這種情況下，要想增強(qiáng)準(zhǔn)確性，有效地規(guī)避漏洞的發(fā)生，最關(guān)鍵的就是根據(jù)醫(yī)保管理軟件來(lái)安排操作人員，同時(shí)還要定期地開展專業(yè)培訓(xùn)。而醫(yī)療單位并不僅僅是為病人。因我國(guó)醫(yī)療保障機(jī)制的種類相對(duì)較多，且各醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種都隸屬于一個(gè)部門管理。特別是醫(yī)療單位，為了更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)檢查，會(huì)消耗大量的精力。與此同時(shí)，醫(yī)保管理部門之間的溝通不暢通，所以，多頭管理的問題經(jīng)常發(fā)生。(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障報(bào)銷機(jī)制受區(qū)域的約束。在我國(guó)，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障報(bào)銷機(jī)制的基本原則具體表現(xiàn)為:病人需到參保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門所制定的機(jī)構(gòu)就診治療，而且可以根據(jù)醫(yī)保政策來(lái)完成報(bào)銷。而其他病人就診則必須要通過(guò)現(xiàn)金的結(jié)算方式，而后要返回當(dāng)?shù)氐膮⒈C(jī)構(gòu)，根據(jù)醫(yī)保政策的相關(guān)要求來(lái)辦理報(bào)銷的手續(xù)。

三、銜接城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)保障機(jī)制的有效途徑

(一)充分發(fā)揮政府主導(dǎo)性作用。當(dāng)前，我國(guó)政府在統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面始終占據(jù)主導(dǎo)地位，而且無(wú)可取代。為此，政府也同樣需要將自身的主導(dǎo)作用發(fā)揮出來(lái)，將城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的界定作為出發(fā)點(diǎn)，科學(xué)合理地制定醫(yī)療項(xiàng)目，并且進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完美銜接，確保城鄉(xiāng)醫(yī)療在供求方面實(shí)現(xiàn)平衡。由此可見，政府在其中的作用不容小覷。(二)對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制予以有機(jī)整合。由于城鄉(xiāng)間的經(jīng)濟(jì)水平不同，所以，在基本保險(xiǎn)籌資渠道以及補(bǔ)償水平方面也必然存在一定的差異。為此，必須要尊重這一差異，并且基于此建立健全社會(huì)醫(yī)療保障機(jī)制，盡可能發(fā)揮城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，確保相互間供求的均衡性。只有保證城鄉(xiāng)居民需求得到滿足并獲取基本權(quán)益，才代表醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了平等與公平。隨后，在這種平等的前提之下，才能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，確保醫(yī)療保障的公平性。(三)逐漸形成全國(guó)統(tǒng)籌性管理。因?yàn)楦鲄^(qū)域社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終采用的都是縣市級(jí)的小區(qū)域統(tǒng)籌，所以，基金實(shí)際運(yùn)作的能力并不理想，而且抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力也很差。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要保證城鄉(xiāng)各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的完美銜接，并且確保各醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)橫向的統(tǒng)籌。與此同時(shí)，應(yīng)貫徹落實(shí)省市的縱向統(tǒng)籌，最終確保全國(guó)統(tǒng)籌管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。這樣一來(lái)，不僅能夠增強(qiáng)醫(yī)療基金抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力以及安全性，與此同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的參與者來(lái)說(shuō)，還能夠突破時(shí)間與空間的限制享受最基本的醫(yī)療服務(wù)和保障。(四)加強(qiáng)醫(yī)德教育力度。各級(jí)政府應(yīng)積極采取合理的措施，注重醫(yī)護(hù)工作人員醫(yī)德教育的培訓(xùn)工作，以保證主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。第一，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)積極樹立為病人服務(wù)的工作意識(shí)，盡可能減少醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求行為，盡量避免醫(yī)療服務(wù)提供出現(xiàn)多種不良行為。第二，應(yīng)正確引導(dǎo)患者在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)。對(duì)就診患者來(lái)說(shuō)，如果病例可以治療，醫(yī)護(hù)工作人員不應(yīng)將其推諉至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)遵循節(jié)約的基本原則，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用予以合理地控制，并且在機(jī)構(gòu)內(nèi)部采取醫(yī)療費(fèi)用的控制措施。同時(shí)，要鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行合理地治療，盡可能減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的支出量。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)，新醫(yī)改深入推進(jìn)，而在此過(guò)程中，需要正確認(rèn)知城鄉(xiāng)差距，但同時(shí)需要充分考慮兩者的實(shí)際情況，基于此，采取具有針對(duì)性的措施來(lái)縮小存在的差距，以保證更好地落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。文章從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)入手，通過(guò)兩者的差異對(duì)比，提出了當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，并提出了具有可行性的銜接措施，最終的目的就是為了縮小城鄉(xiāng)之間的差距，不斷完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，為新醫(yī)改的推進(jìn)提供有力的保障。

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作者:白瓊輝 單位:云南省紅河州建水縣青龍鎮(zhèn)社會(huì)保障服務(wù)中心