城鄉居民大病保險制度探索

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摘要：近年來，重大疾病醫療支出是造成人民群眾因病使經濟困難、因病返貧的重要原因之一。隨著醫改的深入推進，基本醫療花費同期報銷比重提高、報銷項目范圍擴大，但城鄉居民大病保險制度在試點過程中也出現一些問題和困難。本文從實際出發分析了目前大病保障工作存在的問題，提出推進大病保障制度建設工作的相關建議并進行探索與思考。

關鍵詞：城鄉居民；大病保險；醫療保障制度

重大疾病醫療支出是造成家庭貧困的重要原因之一，大多數發達國家為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，都建立了多種不同的醫療保障制度。同時我國為緩解這種情況，也逐步完善了自己醫療建設，在實踐中，大病保險已經在一些地區進行試點，我國政府對大病醫療保障工作十分重視。

1我國城鎮居民的大病保障

新型農村合作醫療保障制度是一種專為農民建立以醫療共同救濟制度，在這個框架內建立的大病醫保，具體補償標準由各地根據當地實際情況進行確定，它是在原有補償比例基礎上提高對重大疾病的補償比例和支付限額。這個醫療保障系統是一個計算機信息管理系統，它專門用于新型農村合作醫療，當農民有救濟困難時用于重大疾病的醫療補助，也包括一些重大疾病等在內，這對新農合制度的建立和完善具有重要意義。大病保險制度的補償模式，對于每一個參保人員醫療費用的切身負擔，及保險公司經營的盈虧風險和大病保險基金的收支平衡的關系比較大。我國城鎮基本醫療保險中大病保障工作包含疾病和診療項目兩個層面，范圍涉及近40個病種和診療項目[1]。它主要是對居民進行再籌資或從城鎮基本醫?；鹬袆潛軆煞N形式進行。

2我國大病保障現狀與主要問題

2.1現行醫保制度注重基本醫療保障，醫療資源配置不合理

造成這一問題的原因有多種，對于某些在醫療保障報銷范圍內的項目和藥品才可進行報銷，而大多數貴重藥或特效藥，卻不在范圍內，導致在基本醫保范圍內，實際報銷比例也不會高；并且醫療費用均設有明確規定起付線和封頂線，新農合一般在5萬元左右，而基本醫保的封頂線一般是當地職工年平均工資水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其醫療費用會超過封頂線，我國現行的基本醫療保障體系對于醫療費用的實際情況并沒有明顯的影響，比如太倉地區大病保險制度，它就沒有封頂線，這是它的一個明顯特點，而湛江地區大病保險制度的封頂線是由超出封頂線的個人或家庭來負擔，最高達到30萬元，這也可以看出現行基本醫保體系的特征。

2.2基本醫?；鹬螇毫^大

近年來，基本醫保基金支撐壓力較大，報銷比例提高、補償醫療費用的范圍逐步擴大、醫藥成本的花費也在上漲，基本醫?；鸪尸F緊張態勢。同時，基金互濟能力較弱，有很大的潛在風險。

2.3頂層設計欠缺

城鄉居民大病保險制度雙軌運行，這一現象的存在是由于城鎮居民基本醫保和新農合制度沒有在同一個層次，患者大病報銷待遇各有差異[2]。這種二元結構導致的報銷待遇不一，反映了頂層設計還有欠缺，使得大病保險制度無法順利實施。

2.4當前的商業保險機構制定承接能力

現有的市場沒有做好充分的準備工作，城鄉醫療救助制度在大病求助方面仍有不少問題，像范圍比較窄而且費用相對缺乏、程序相對復雜，在人才培養、現代化手段等方面也和大病醫療保險制度建設不相適應，容易造成各種工作的不同步，服務意識觀念不夠強，溝通困難等問題。同時，醫療救助制度也無法使居民重大疾病負擔得到有效的緩解。目前大病保障工作的開展和一些經濟管理部門的保障政策等方面都存在差異，不同保障制度的結合有些障礙，對工作的發展與推進都會形成制約。

3思考與建議

3.1對城鄉居民大病保險制度的思考

要遵循統一建立原則，使總體規劃及各部分規劃前后相接，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。應站在大醫保的高度，建立與居民基本醫療保險統一的組織領導體系，從組織層面為居民基本醫療保險工作提供支持，并且要統一待遇標準[3]。

3.2對城鄉居民大病保險制度的建議

3.2.1完善制度頂層設計、報銷比例等設計要不斷完善制度頂層設計，對報銷比例及封頂線進行設計，最高支付的資金不應高于城鎮職工醫療保障的水平。搞好醫療費報銷比例精算工作，這一點可建立城鄉統一的醫保體系，妥善解決重復參保。從中央層面或明確授權省級層面，對于大病保險的起付線應進一步細化，這是對收入不同的各個人群經過統一核算之后制定的大病保險起付標準線。我國各地區實施大病保險制度，應在合適的時候進行明確的分工細化，保障最低收入人群，關注他們的收入、支出等情況，制定不同的起付線，嚴控支出風險[4]。制定起付線等必須通過精算確定。

3.2.2對醫療資源配置進行優化優化醫療資源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要盡量形式多樣化發展，促進各地區因地制宜地為居民緩解看病難看病貴的負擔，確保醫療保障的整個體系保持理想狀態來實現大病保障醫療資源的最優配置。這就需要各個地區以當地的社會環境、經濟、政策以及大病保障已有的相關政策為基礎，合理地進行大病保障資金的測算，合理并有效地分配醫療資源，致力于緩解廣大患者醫藥方面的負擔，實現醫?；鸬暮侠硎褂?，創新大病保險經辦機制，轉變政府職能，提升服務效率。

3.2.3建立大病保障基金為提高國民醫療的效率，可以從醫?；鹬袆潛芤徊糠纸涃M進行初步的實施，來探索它的可行性。同時應重視疾病防控治療保護機制，根據居民的需求來調整不同制度的籌資方式，減輕這些醫保帶來的負擔，實現服務的有效提高，讓這種需求適應社會的發展，建立大病保障基金[5]。

3.2.4提高保險機構承接能力，對人員進行培訓與專業指導要抓緊建立統一的數據庫，并及時對專業人員進行培訓，確保有高素質人才上崗。對于一些醫療診斷項目和藥物藥品要確保其安全合理，對網絡的運營進行監管與維護。加強信息系統使用培訓，掌握使用方法，組織人員提前熟悉系統操作，確保新舊系統轉換后的正常使用。綜上分析，政府應逐步改革醫療保障體制，創新機制。各個部門要加大對商業保險大病保險的指導和監管，應當建立健全一個完整的醫療保障體系和評價系統對醫療保障體系進行協調管理和統籌設計，充分調動各個病種專業優勢，發揮各部門的作用和職能，降低服務成本。始終把公平性原則作為大病保障制度的的根本準則，應用綜合的方法對重大疾病病種進行管理，積極探索各種手段，關注一些特殊人群，來增強疾病治療向預防模式轉變，強化醫療質量控制。同時，對于一些管理費用等要求給予政策優惠，對于管理費用部分可以取消或不收取，此外，構建城鄉居民基本醫療保障制度需要我們更多更深入的思考，加快信息平臺的建設和加強專業人員的素質培養，提高各種服務渠道的能力，對于推動城鄉醫療保險制度的完善，具有重要意義。

作者:李晶 單位:天津市第三中心醫院分院醫保辦

參考文獻:

[1]劉顯偉，王偉.構建城鄉居民基本醫療保險制度的思考與建議[J].中國農村衛生事業管理，2014（10）：1177-1180.

[2]陸麗君.可持續發展城鄉居民大病保險的政策建議[J].山西財政稅務專科學校學報，2014（1）：3-7.

[3]王艷艷，王宗凡.城鄉居民大病保險實施效果及思考[J].中國人力資源社會保障，2015（10）：19-20.

[4]顧佳慧.我國城鄉居民醫療保險制度一體化的探索[D].沈陽師范大學，2012：173.

[5]劉軍民.新醫改以來我國衛生籌資的進展、問題與面臨的挑戰[J].衛生經濟研究，2013（11）：3-8.