護理病歷范文10篇

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

［摘要］為了進一步提高我院護理病歷的書寫質量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施。

［關鍵詞］護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

摘要:目的探討電子病歷質量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質量控制實施時間為節點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發生率和護理缺陷發生率，并比較電子病歷質量控制實施前后環節質控結果反饋耗費時間和病案質量評分情況。結果電子病歷質控實施前后分別發生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質控實施后護理缺陷記錄發生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統計學意義(χ2=22.707，P=0.000)。質控實施后，環節質控結果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質量評分明顯提高，差異有統計學意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結論對血管外科實施電子病歷質量控制有助于減少不良事件，減少護理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優點，提高了護理電子病歷質量，值得進一步推廣。

關鍵詞:電子病歷；質量控制；血管外科；護理工作；應用價值

1隨著醫院信息化不斷發展，電子病歷系統已逐

漸取代了傳統紙質病案，具有書寫快捷、格式規范、記錄清晰等特點，護理電子病歷可減輕護士工作強度，規范護士行為，提高護理文書書寫水平[1-2]。護理電子病歷是患者入院后護士護理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護理電子病歷的使用減少了護理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現象，但在運行后發現護理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進行質量控制是提高護理電子病歷質量的關鍵，同時也是護理質量管理的重要環節[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎性疾病較多，且術后對患者創傷較大，增加了護理工作的難度，也對護理電子病歷質量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質量控制在血管外科護理工作中的應用價值，現報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質量控制實施時間(2018年3月1日)為節點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護師3例，護師6例，護士21例；學歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年齡、性別、病情手術方法、等一般資料無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規流程書寫、核對電子病歷，每月由護理部進行運行病歷抽查，病案室進行終末病案抽查，對電子病歷出現錯誤及時進行糾正。實施后組建立個人-科室-醫院三級質量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護士進行規范化培訓，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發生，在將電子病歷歸檔時，應再次核對后進行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內部控制。成立血管外科質控小組，由護士長和經驗豐富的3名主管護師組成，每周應至少檢查兩次，對醫囑處理記錄、病歷書寫情況進行詳細檢查監督，應密切關注血管外科患者病情，并根據相應動脈血管和靜脈血管疾病進行核查，密切關注患者臨床指標，科室內部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質控小組應重點對病重、病危、病情復雜大手術患者病案進行特殊監控。(3)醫院質控組控制。由醫院成立專門質控小組，通過信息管理系統對病案進行實施監督并抽查，由于血管外科性質特殊性，手術創傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數在五份以上，其中應至少包含兩份危重病例，并對檢查結果進行評分，發現問題及時對科室進行反饋，并定期開展護理電子病歷講評制度，對優秀和缺陷病案進行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進護理電子病歷質量。1.3觀察指標。(1)護理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復制粘貼。(2)環節質控結果反饋耗費時間和病案質量評分。1.4統計學處理。使用SPSS21.0進行統計分析。反饋耗費時間和病案質量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護理缺陷發生率為計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統計學差異。

1資料及方法

1.1一般資料

本次研究的對象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產科收治的480例患者的護理病歷。在這480份護理病歷中，有186份進行剖宮產患者的病歷，有195份進行陰道分娩患者的病歷，有48份發生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產科共有31名護理人員，均為女性護理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護理人員中，有13名護士，占護理人員總數的41.94%；有8名護師，占護理人員總數的25.81%；有3名主管護師，占護理人員總數的9.68%；有7名實習護士，占護理人員總數的22.58%。這31名護理人員的學歷情況為：有4名持有中專學歷的護理人員，有20名持有大專學歷的護理人員，有7名持有本科以上學歷的護理人員。

1.2方法

我院對這480份護理病歷進行了檢查，重點檢查其中的護理記錄單、體溫單、臨時醫囑單、長期醫囑單、長期醫囑執行單及危重患者的護理單。我們以山東省衛生廳制定的《病歷書寫規范手冊》與山東省臨床護理質量評價標準為參考標準，分析這480份護理病歷是否存在項目填寫不正確、不完整，護理記錄的連續性不良，護理記錄書寫不及時，醫學術語使用不正確以及護理結果不詳等問題。

2結果

神經內科護理論文-神經內科整體護理病歷存在的問題及對策

關鍵詞：整體護理

整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是醫院開展整體護理，實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展。對護理病歷書寫質量提出了更高的要求，病歷書寫質量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫院整體護理水平的高低。2003年5月~2004年

5月對全科整體護理病歷進行了隨機抽查，共108份（每位護士每月1份），現就在檢查中發現的共性問題討論如下。

1存在的問題

1.1部分護士收集病史不認真不深入病房詢問病史及查體，有的護士甚至照抄醫師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內容記錄不夠真實。

【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份。患者住院時間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。

規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1資料與方法

1.1抽查病歷數

2005年9月－2008年10月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區隨機抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護理部主任及抽調的內外科病區護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術期護理記錄單)的書寫質量進行分項檢查，依據《病歷書寫規范》修訂版要求及“護理文書質量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3合格率的計算方法

第一篇

1“八防”標識卡的設制

1．1制作

以護理部整體設計為主，用統一薄而硬的塑料卡片制成顏色不同的長方形標牌，患者床頭配有規格相符的標識牌的八個卡座，統一規范使用。

1．2內容

1．2．1“八防”標識卡的應用

摘要目的：通過對2006年至2007年護理記錄書寫質量檢查結果進行調查分析，探討提高今后護理記錄書寫質量的對策。方法：由護理部質控組、病區護士長及科室質控成員組成三級質控網落。按照《病歷書寫基本規范》要求，結合本院實際情況修訂的檢查評分標準，對運行病歷進行隨機抽查，并將檢查結果及時反饋、整改。結論：對護理記錄全過程的管理，使護理文書的質量和護理人員的素質都有顯著的提高。

關鍵詞兒科；護理記錄；護理管理

護理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫療單位的重要檔案，是醫療、教學和科研工作的重要資料。同時是記錄病人從入院到出院治療及護理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉歸情況，也是重要的法律資料，因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護理文書的風險,杜絕醫療糾紛,做好護理質量的細節管理,本人受護理部的委派成立院護理文書質量控制組對全院運行病歷進行質控，現將其存在的潛在隱患及管理對策進行探討。

1兒科護理記錄存在的問題

1.1法律意識淡薄，缺乏自我保護意識

①記錄不認真，對患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護理數據不一致，當護理數據多次出現時不相符，如體溫單所繪制的數據與護理記錄描述的不同。③未認真履行告知義務或告知不全，如給患兒進行頭皮靜脈穿刺時，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長同意。為給高熱患兒降溫，按醫囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長，由于個體差異當患兒發生腹瀉時即會引起糾紛。