護理病歷缺陷與對策研究論文

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［摘要］為了進一步提高我院護理病歷的書寫質(zhì)量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預(yù)措施。

［關(guān)鍵詞］護理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質(zhì)量，是護理人員維護自身權(quán)益和實現(xiàn)自我保護的堅實基礎(chǔ)。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預(yù)措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質(zhì)量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標準進行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切；護理記錄內(nèi)容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4危重特護表眉欄欠完整，24h出入量記錄不規(guī)范。

2．5醫(yī)囑單出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3病歷缺陷的成因

3.1護理人員技術(shù)水平臨床上，通常由低年資的護士、實習(xí)生負責書寫病歷，她們對病歷書寫規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗不足，基礎(chǔ)理論知識也不全面。

3.2護理人員的工作、服務(wù)態(tài)度及責任心一方面，目前病房護理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補寫時出現(xiàn)錯漏；另一方面，部分護理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認真、缺乏責任心。

3.3電子病歷的使用由于我院采用電子病歷，護理人員為了方便，經(jīng)常采用復(fù)制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認真核對，造成記錄內(nèi)容與實際情況不一致。

3.4病房初級質(zhì)控不到位由于部分負責初級質(zhì)控的護理人員工作不細致或責任心不強，沒有按照相關(guān)規(guī)定進行審核就提交到病案室。

4干預(yù)措施

4．1健全醫(yī)院的各項規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關(guān)法規(guī)的實施，人們的法律意識增強了，對健康的要求也提高了，患者要求復(fù)印病歷資料也越來越多，因此，病歷質(zhì)量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應(yīng)新形勢、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對全院病歷進行逐級質(zhì)控，層層把關(guān)；病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標準；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護長津貼、科室質(zhì)控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實到科室，責任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護理病歷質(zhì)量。

4.2強化護理人員技術(shù)水平護理人員技術(shù)水平的高低是直接影響護理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。護理病歷記錄的內(nèi)容要求真實、客觀、全面、準確而又應(yīng)突出重點，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護理病歷，準確記錄病情一定程度上能夠反映護理人員的基礎(chǔ)理論知識和業(yè)務(wù)水平的高低。為了提高護理人員的技術(shù)水平，護理部每月組織全院護士舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由各個病區(qū)的護長、責任護士負責上課，每季度進行一次護理技術(shù)操作考核，年終進行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請院外的專家來講課，而對護理人員來說，要加強對自身的理論知識的學(xué)習(xí)，積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)，同時，還要增強自己的文學(xué)修養(yǎng)，提高書面語言的表達能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3強化護理人員的法制觀念，加強自我保護意識護理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護理部經(jīng)常組織全院護士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故管理條例》等法規(guī)，以及用實例來說明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質(zhì)量不僅僅是對患者、對醫(yī)院負責，更是對自己負責，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀守法，用法律來保護自己的合法權(quán)益，提高護理病歷質(zhì)量。

4.4強化各級各類人員的職責意識，認真做好護理病歷書寫的責任。護理人員要明確自己的工作職責和義務(wù)，認真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強工作責任心。總之，護理病歷質(zhì)量問題是普遍存在的，提高護理病歷質(zhì)量的重點在于強化全院護理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關(guān)，共同來維護醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

參考文獻：

［1］吳光煜.護理評估［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：346.