鄉(xiāng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生情況調(diào)研

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健康是民生的第一要素，是人類永恒的追求。醫(yī)療保障是維護(hù)國(guó)民健康的重要保證。只有為農(nóng)民提供基本醫(yī)療保障，才能有效遏制農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧狀況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的社會(huì)目標(biāo)。本文以寧夏南部山區(qū)四縣一區(qū)的鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，主要圍繞農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生基本狀況、醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)、服務(wù)狀況、資金籌措、使用管理、存在的問題和可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策路徑選擇問題進(jìn)行調(diào)查研究。根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）提出的“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，探討研究農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生問題十分必要。為此，筆者對(duì)固原市轄區(qū)四縣－區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生基本狀況進(jìn)行了實(shí)證調(diào)查，了解到農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作取得了一定成效，但還存在一些問題，提出了對(duì)策路徑，旨在為政府部門制定覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度提供第一首資料。

一、資料與方法

第一，調(diào)查對(duì)象：寧夏南部山區(qū)西吉縣、隆德縣、彭陽(yáng)縣、涇源縣、原州區(qū)的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和所屬農(nóng)民家庭。

第二，調(diào)查方法：采用按鄉(xiāng)、村分層，單個(gè)抽樣方法，以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室、農(nóng)民家庭為單位，在四縣一區(qū)的每個(gè)縣、區(qū)隨機(jī)分別抽取1個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院、2個(gè)村衛(wèi)生室及300個(gè)家庭做為樣本進(jìn)行了問卷調(diào)查和訪談。

第三，調(diào)查工具：家庭內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、民族、家庭類型、家庭環(huán)境（家庭成員健康狀況）、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、“參合”醫(yī)療合作的觀念、認(rèn)識(shí)、“參合”狀況等。問卷請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行評(píng)定。

第四，調(diào)查措施：調(diào)查人員培訓(xùn)調(diào)查實(shí)施在專業(yè)人員指導(dǎo)下，由調(diào)查人員與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)配合，于2010年11月至2011年8月進(jìn)行了調(diào)查、訪談、考察。分別發(fā)出問卷共計(jì)1515份，當(dāng)場(chǎng)全部回收。了解鄉(xiāng)、村級(jí)合作醫(yī)療制度運(yùn)行狀況，分析存在的問題；在分析研究第一、二階段調(diào)查資料的基礎(chǔ)上，提出建設(shè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療長(zhǎng)效機(jī)制的對(duì)策路徑選擇意見。第五，資料整理：采用epinfo軟件進(jìn)行資料的錄入、管理，用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料的分析。

二、結(jié)果

固原市農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作于2004年在隆德縣開展試點(diǎn)，2006年和2007年先后擴(kuò)展到原州區(qū)、彭陽(yáng)縣、西吉縣、涇源縣。農(nóng)民參合率由隆德縣試點(diǎn)時(shí)的66%逐年提高，全市2006年、2007年、2008年、2009年、2010年分別達(dá)到84.50%、85.81%、92.14%、95.70%、96.50%。2010年，“四級(jí)包”服務(wù)已為1338606人次核銷門診1142.07萬元，為184823人報(bào)銷歷年門診醫(yī)藥費(fèi)用494.44萬元，為86519人報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用9485.66萬元。為解決農(nóng)民看病難、看病貴問題發(fā)揮了不可替代的作用。

第一，由于宣傳動(dòng)員工作還不夠深入細(xì)致；受經(jīng)濟(jì)條件和農(nóng)民群眾自身素質(zhì)及健康意識(shí)等因素的制約，部分農(nóng)民參合意識(shí)淡??；部分有戶無人和常年外出務(wù)工的農(nóng)民不能及時(shí)參加合作醫(yī)療；管理、服務(wù)不到位，農(nóng)民信任度低，長(zhǎng)效籌資機(jī)制尚未建立等，致使農(nóng)民參合覆蓋面還不夠廣，得不到醫(yī)療救助。

第二，由于部分鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院（室）設(shè)備簡(jiǎn)陋，基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏農(nóng)民就近就醫(yī)的基本醫(yī)療條件；工作人員結(jié)構(gòu)不合理，學(xué)歷低（如涇源縣整體沒有本科學(xué)歷，只有自考專科、部分普通中專、部分成人中專，還有少部分是無學(xué)歷的“赤腳醫(yī)生”）；年齡老化（個(gè)別村衛(wèi)生員已過60歲，還在維持工作）；專業(yè)不齊全，也無全科醫(yī)生，部分人員無正式編制，不能安心工作，甚至村衛(wèi)生室就一個(gè)工作人員，使得農(nóng)民無法就近就醫(yī)，在一定程度上增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員短缺，素質(zhì)偏低，人才斷層的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

第三，合作醫(yī)療實(shí)施后，農(nóng)民的健康意識(shí)和就醫(yī)需求明顯提高，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和資源利用效率及診治疾病的范圍日益擴(kuò)大，對(duì)一些大病、疑難重癥的服務(wù)能力和水平進(jìn)一步提高，是次均費(fèi)用增長(zhǎng)的原因之一，但隨著國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)等診療行為不規(guī)范問題，是導(dǎo)致住院次均費(fèi)用相對(duì)過去增長(zhǎng)過快的另一原因。當(dāng)然也在一定程度上增加了合作醫(yī)療基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，隨著社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作目前運(yùn)行的模式要徹底解決廣大農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題，使農(nóng)民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障，盡快縮小城鄉(xiāng)居民健康水平差距，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，就顯得有些單一和資源欠缺。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）指出：“推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕群眾個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！惫P者認(rèn)為為了加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)步伐，應(yīng)盡快重新調(diào)整農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作運(yùn)行模式，統(tǒng)籌考慮建立覆蓋城鄉(xiāng)居民一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社會(huì)保障體系，建立新的管理體制機(jī)制，真正緩解城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問題。

首先，整合目標(biāo)。首先整合固原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作制度、管理機(jī)構(gòu)、服務(wù)信息等資源，創(chuàng)新體制機(jī)制，實(shí)施規(guī)范管理，創(chuàng)建醫(yī)療保險(xiǎn)體制機(jī)制統(tǒng)一、政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、支付結(jié)算統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，整合原則。1）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，實(shí)行“一制多檔”的原則；2）堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，重點(diǎn)保障住院和門診大病基本醫(yī)療需求、兼顧門診大項(xiàng)輔助檢查費(fèi)的原則；3）堅(jiān)持與原有制度相銜接，先行試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)的原則；4）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，引導(dǎo)參保居民主要到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的原則；5）堅(jiān)持基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

三、結(jié)論

本文以寧夏南部地區(qū)固原市為研究調(diào)查對(duì)象，從農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作運(yùn)行狀況入手，對(duì)調(diào)查對(duì)象農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作運(yùn)行狀況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查和分析。調(diào)查顯示：固原市農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作從2005年實(shí)施以來，在解決農(nóng)民看病難、看病貴問題，緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”方面取得了顯著的成效，但還存在參合農(nóng)民未能最大化、衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力還不能滿足農(nóng)民群眾的健康需求、病人分流不合理、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快、藥品運(yùn)營(yíng)管理不到位、基金沒有發(fā)揮應(yīng)有的效益、農(nóng)民參合費(fèi)收繳成本高、管理與監(jiān)督難度大、保障能力有待完善等問題和缺乏協(xié)調(diào)性、缺乏保障體系等問題。在分析存在問題的基礎(chǔ)上，提出了完善新農(nóng)合醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制的對(duì)策建議，提出了調(diào)整農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生工作運(yùn)行模式，統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和社會(huì)保障體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，真正緩解城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問題的路徑選擇。