護理專業PBL教學成果Meta研究

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1969年,美國的神經病學教授HowardSBarrrows在加拿大麥克瑪斯特(McMaster)大學進行教學改革,試行以問題為中心的教學法(problem-basedlearning,PBL)，嘗試實施學生自學與導師指導相結合的小組教學法，其教學方法和教學理念被很多學院采納和接受[1]。以問題為中心的教學方法與傳統的教學模式有很大的不同,PBL是針對傳統教學方法單純注重知識傳授,忽視學生各種技能培養的弊端,順應教學改革潮流而發展起來的一種新的教學方法[2]。本文就PBL教學模式能否提高國內護理專業學生理論考試成績、護理技術操作成績和病歷書寫成績進行meta分析，得出比較可靠的結論，為進一步研究提供依據。

1材料與方法

1.1納入文獻標準

①研究對象為護理專業學生，包括不同的教育階段(本科、大專、中專)學生；②隨機對照試驗或半隨機對照試驗，無論是否采用盲法；③比較pbl教學模式和傳統教學模式對教學效果的影響。

1.2排除文獻標準

①沒有設立對照組；②非隨機對照試驗；③其他專業學生關于PBL教學模式探討的研究；④繼續教育或其他成人教育護理專業學生的研究；⑤重復收錄的文獻，只保留發表年份早、樣本量大、信息全面的1篇；⑥表述不清的文章，討論與結果不一致。1.3教學效果指標PBL教學方法的效果指標為護理專業學生的理論考試成績、護理技術操作考試成績以及病歷書寫成績。

1.4資料檢索策略

1.4.1檢索方法

本研究主要是探討PBL教學模式在中國護理專業學生教學效果方面的情況，檢索數據庫為中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻庫。同時注意未發表文獻的檢索：在國家科技圖書文獻中心檢索的中英文會議論文和學位論文，在南方醫科大學圖書館學位論文庫檢索的學位論文。

1.4.2檢索詞

檢索詞：“PBL”或“以問題為基礎的教學方法”或“以問題為基礎的教學模式”，“護理專業學生”或“護生”。1.5文獻質量評價

1.5.1納入和排除文獻方法

2名評價者各自獨立閱讀符合入選條件的文獻，獨自摘錄每一項研究的信息，同時對入選研究資料的設計、實施和分析過程進行再評價。如果2名評價者意見不一致時，通過討論解決，必要時由第3名研究者參與評價。

1.5.2資料提取

資料提取包括研究的基本情況、樣本量、研究對象特征、研究設計方法、干預方法及干預結果、參與研究與干預終點的有效試驗對象數。

1.5.3文獻質量評價

應用Jadad量表[3]，以0～5分對納入的8篇RCT文獻的隨機方法、盲法、失訪與退出等方面進行了質量評價。主要評價內容為：①隨機方法是否正確；②是否采用盲法；③有無失訪或退出，如有失訪或退出時，是否采用意向性分析。計分為1～5分，1或2分的實驗研究為低質量研究，3～5分的實驗研究為高質量研究。

1.5.4偏倚狀況分析

采用倒漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

1.6統計學方法采用RevMan4.2分析軟件將資料進行綜合分析。首先進行異質性檢驗，P>0.05為研究間無統計學異質性。當結果不存在異質性時，采用固定效應模型描述；當存在異質性時，以隨機效應模型表達。計量資料選取加權均數差（WMD）及其95%置信區間（CI）表示，計數資料選取兩個率的優勢比（OR）及其95%CI表示。

2結果

2.1研究的一般情況共檢索到92篇文獻，按照納入與排除標準進行篩選，最終納入8篇RCT文獻，文獻基本情況見表1。

2.2Meta分析結果

2.2.1PBL教學模式組和傳統教學模式

組在護理專業學生理論成績得分方面的比較

2.2.1.1分析結果

有7篇文章[4-10]的研究對學生的理論成績考核方法相似，報道的結果一致。對7篇文章進行異質性分析，P>0.05，可見7篇文章的研究屬于同一性質，能進行合并。合并后PBL組為324人，傳統組為327人。采用固定效應模型進行結果分析，WMD=6.10,95％CI為5.15～7.04，P<0.00001,提示PBL教學模式下護理專業學生理論知識掌握方面優于傳統方法教學，見圖1。

2.2.1.2繪制漏斗圖分析

以每個研究的WMD為橫坐標，SE為縱坐標，并繪制出漏斗圖，其結果基本對稱，不存在發表偏倚。

2.2.1.3敏感性分析

將樣本量最大的一組數據剔除后再進行Meta分析,結果顯示,WMD=5.80,95%CI為4.77～6.82，P<0.00001，有統計學差異。剔除樣本量最小的一組數據后再進行Meta分析,分析結果顯示,WMD=6.11,95％CI為5.15～7.08，P<0.00001，也存在統計學差異。由敏感性分析結果可以看出,合并WMD值及其95%CI與上述結果基本一致,說明不存在由樣本大小所帶來的偏倚。

2.2.2PBL教學模式組和傳統教學模式

組在護理專業學生操作成績得分方面的比較共有3篇文章[5,8,10]對學生的操作考試成績進行了研究，對這3篇文章進行異質性分析，P<0.05，故采用隨機效應模型、標準化均數進行分析，見圖2。從圖2中可以看出，最后分析結果，SMD=0.72，95％CI為-0.56～2.01，P>0.05，PBL教學法對提高護理專業學生的操作成績與傳統方法相比，沒有優勢。

2.2.3PBL教學模式組和傳統教學模式

組在護理專業學生病歷書寫得分方面的比較共有3篇文章[6,10-11]進行了此項研究，報道結果一致。對3篇文章進行異質性檢驗，P>0.05，3篇文章的研究結果無統計學差異，可進行合并。采用固定效應模型進行分析，WMD=6.15,95％CI為4.76～7.54，P＜0.05，提示PBL教學模式在護理專業學生病歷書寫方面優于傳統方法教學，見圖3。

3討論

3.1關于PBL教學模式在護理專業學生

教學中的應用情況根據搜索的文獻數據分析，發現在護理專業中，很多教師都在應用PBL教學模式，但關于大樣本的隨機對照實驗研究還很少。文中所納入的文獻雖均為RCT研究，但均未描述盲法，這可能導致在實施過程中和測量過程中產生偏倚。在分析護理技術操作成績和病歷書寫成績時，由于納入的文獻太少，不能繪制漏斗圖，可能存在偏倚，對本研究結果的可靠程度會有影響。雖然如此，仍嚴格按照系統評價中的Meta分析方法對納入的文獻資料進行分析，希望能為以后的教學模式和方法提供一定的參考。

3.2PBL教學模式在提高護理專業學生

的操作成績方面的效果還不充分Meta分析結果提示在納入的3篇文章中，只有1篇文章的結論提示PBL教學組學生的操作成績比傳統教學組高一些，另外2篇都沒有顯示出PBL教學法的優越性，這可能與護理操作教學的特殊性有關。操作的學習主要靠學生的不斷練習和改進，成績才能得到提高，而PBL教學法主要實施過程為:提出問題—探討問題—得出結論的過程。更適合應用于理論知識的傳授和講解，能加深學生對相關知識的理解和記憶。潘彥彥等[12]將PBL教學法應用于護理操作實驗課過程中，對PBL的教學方法進行改進，在進行完PBL教學之后，補充技能訓練，學生的操作技能能得到提高。

3.3PBL教學模式在提高護理專業學生

多種能力和素質方面的作用不明確對文獻進行分析，只有一篇文章[10]采用隨機對照試驗進行比較，發現PBL教學法能提高學生的理解能力、自學能力和個性化護理能力等。另外，在培養學生批判性思維方面，PBL教學法也有一定的效果，與張紅霞等[13]報道的PBL教學法在護理查房中的應用能提高護士評判性思維能力的結果一致。PBL教學方法在提高學生合作能力、分析和解決問題的能力和主動獲取新知識的能力方面，學生主觀上認為有一定的作用[14]，但具體評價方法還有待改進，缺乏相關數據的分析。

3.4PBL教學模式在提高護理專業學生

理論知識掌握程度和病歷書寫考核成績方面有一定的作用根據分析結果，綜合各項研究，提示PBL教學模式能顯著提高學生的理論知識成績和病歷書寫成績，這與PBL教學模式的特點不可分離。由于PBL教學最重要的作用是在啟發學生思維，引導學生主動思考，這些會加強學生對知識的理解和加深記憶，從而提高成績。PBL教學模式自從傳入國內，護理界的學者就將其引進到護理專業的教學中，但對其缺乏多中心、大樣本的試驗研究，故難以評價教學效果，對于PBL教學法是否能提高學生綜合能力方面，還沒有切實可行的評級指標體系，僅停留在主觀滿意度水平的評價[15]，難以反映出其實際效果，因此在今后的研究中，需加大這方面的研究。本研究中，對于PBL教學模式能提高學生的理論知識考試成績和病歷書寫成績，但在提高護理專業學生護理技術操作成績方面，還有待進一步證實。