城鄉居民大病保險基金可持續性的思考

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摘要：城鄉居民大病醫療保險自實施以來就備受國家重視。各個學者的各方探討，對城鄉居民大病保險政策進行各方面的解讀，各個省份也在積極推進中，城鄉居民大病保險取得了一些惠民利民的實惠。2015年7月28日，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發【2015】57號）要求在全國范圍內全面推開大病保險。鑒于此，文章從大病保險可持續性的主要基點基金方面出發分析目前城鄉居民大病保險存在的問題，并給出相關建議以利于城鄉居民大病保險的可持續性全面施行。

關鍵詞：城鄉居民大病保險；問題；基金

一、引言

自2012年國家發展改革委員會等6部委下發《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），我國大病保險正式啟動。大病保險是醫療保障體系中基本醫療保險以外的醫療保險模式，是國家在規定的基本醫療保險之外為城鄉居民在商業保險機構進行投保的補充醫療保險，大病保險作為中國基本醫療保險的延伸與補充，是減輕中國大病患者醫療負擔的制度安排。大病保險以高額醫療費用作為界定標準，而非以病種作為界定標準，將會使更多家庭受益。截至2014年底，全國31個省份全都開展了大病保險工作，261個地級市開展了城鎮居民大病保險，239個地市開展了新農合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省已經全面推開。統計表明，城鎮居民和新農合居民大病患者醫療費用實際報銷比例在原來基本醫保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。在充分肯定大病醫保實施效果的有效性外，我們要謹慎加強實施大病醫保，對大病醫保的可持續性做好規劃。目前，我國大病醫保仍存在一些實施中的問題。

二、我國大病醫保在可持續性上存在的問題

（一）籌資水平低

我國目前籌資方式有兩種：一種是固定籌資金額，如山東省按每人15元由新農合基金列支；第二種是約定籌資比例，如山西省按照不低于城鎮居民醫保和新農合籌資標準的5%，不高于10%進行統籌。從目前各地區規定大病保險籌資標準來看，多為15～40元每人，最高不超過人均50元，或約為城鎮居民基本醫療保險,新型農村合作醫療人均籌資總額的5%，最高不超過城鄉居民基本醫療保險人均籌資標準的10%。城鎮居民醫療保險現在的繳費標準是500元/人，個人繳費為120元/人，而新型農村合作醫療保險目前繳費標準是100，200，300，400，500元每人。相比于城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療來說，大病醫療保險的籌資水平比較低，而且大病醫療保險的籌資基金來自城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療，這就給本來就是“保基本”的城鄉居民保險帶來更大基金壓力。目前為止，已有城鎮居民醫保基金出現赤字。而大病醫療保險的目標是報銷基本醫療保險之外合規的醫療費用，籌資水平的高低將對這一目標產生重要影響。

（二）疾病譜變化

近30年，中國疾病譜正悄悄發生著變化，在上世紀七八十年代，感染性疾病是主要威脅，到本世紀初，腫瘤、心血管疾病發病率上升。隨著中國逐漸進入老齡化社會，老年疾病、慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發病人數持續增加。一份對歷年城市居民死亡率調查顯示，惡性腫瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病譜悄然的變化預示著人們患大病的概率增加了，由此對大病保險的實施產生著威脅。大病醫療保險的主要目標就是保障基本醫療保險以外的合規的醫療費用，老年疾病、慢性病、惡性腫瘤這些疾病將花費大量的醫療費用。目前大病醫療保險的報銷是以高額醫療費用作為界定標準，疾病譜的變化將對大病醫療保險基金影響巨大。

（三）醫院醫生和患者合謀騙取醫療保險費用

醫院醫生被患者收買，多出檢查項目，多開藥物，以騙取醫療保險基金，小病大治，占用床位，該出院的不出院，浪費醫療資源。醫療費用客觀上的增長，醫療器械的更新，醫療藥品的更換，物價水平的上漲，給報銷費用的增長提供了掩護。以上三個方面對大病醫療保險可持續運行產生著巨大的威脅，大病醫療保險可持續運行的主要點就是大病醫保基金的來源使用，強大的大病醫療保險基金是保障醫療保險可持續運行的關鍵。

三、建立大病保險可持續性運行的幾點建議

（一）加強基金來源的頂層設計

首先，應拓寬統籌資金的籌資渠道，除職工、用人單位或居民個人繳納外，各級政府要加大對醫療保險的財政投入和補貼，充分發揮社會救濟基金的作用。其次，有針對性地降低低收入階層的繳費比例，可根據歷年醫療保險基金結余情況，進行將固定比例繳費轉變為彈性繳費的試點，按照支付能力的原則，收入高的多繳費，實現籌資機制的累進性。同時可以建立考慮社會資金的融入，注重大病保險基金的利用，由于患病的復雜性和時間上的不同步性，大病保險基金應注重其保值增值性。

（二）轉變方式，由事后付費轉變為事前付費

大病醫療保險如今的支付方式還是典型的醫療保險支付方式，即病人看完病先行墊付醫療費用，再到醫療保險報銷部門報銷，即后付制。這種后付制的缺陷顯而易見，存在醫患合謀共同騙取保險金的風險，而在其他國家實行的事前付費則可減少此類風險，也就是說在患者查出患有某一類疾病后，先行申報，醫療保險工作員通過對該類疾病以往治療的數據進行分析后確定一個治療數額然后先行支付給醫院，由醫院對患者實施治療，由此控制醫療濫用。此種方式要求保險公司的運作效率高。

（三）加快醫藥衛生事業改革

長期以來中國實行的“醫藥合作制度”即醫院享有處方權、藥品銷售權、醫藥費解釋權，使得醫院為了謀取高額利潤，不得不將醫療費用的很大部分轉嫁到藥品價格上，從而導致了藥品價格的虛高不下。而醫療與醫生的收入掛鉤，這種制度在缺乏監管的情況下容易產生“以藥養醫”的弊端。中國目前實施的“醫藥分家”要進一步加快腳步。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，加快推進公立醫院改革，規范藥品采購供應等綜合措施，破除以藥養醫機制，有效控制醫藥費用的不合理增長。

（四）加大醫保人員巡查力度

大病醫療保險的報銷數額巨大，大病醫療保險人員必須要嚴格把守每一道程序，這就需要商業保險公司派出大病醫療保險的專門工作人員，派駐到醫院進行全面排查，以檢查有沒有占用床位卻無人居住卻虛報住院項目，以及一些一人醫保全家享用的情況等。保險公司不僅要從正面直接監管醫療機構，也要注意間接監管。直接監管會招致醫療機構人員的應對措施，保險公司可以派一些不以醫保監管人員身份的人，在病患者就醫時，向醫生或者已患病患者暗中了解其報銷事宜。只有大病醫療保險人員全方面了解大病醫療保險報銷中的各種漏洞，才能有效防范大病醫保基金的套用，大病醫保基金才能合理利用，實現大病醫保的可持續運作。

四、結語

全面實施大病保險是國務院明確的重大任務要求，大病醫保基金是實施過程中處于核心地位的部分，只有大病醫保基金有合理支柱，有正確的醫保基金監管，大病醫保的可持續性才有保障。大病醫保是一個不斷進步、不斷完善的險種。它的發展會隨著國情民生的變化而改變，大病醫保能夠真正解決群眾因大病致貧、返貧的問題。實行大病保險，與基本醫療保險一起，構成居民醫療保險的“雙保險”。通過發揮商業保險的杠桿效應，提升保障水平，豐富醫保體系。隨著大病保險機制的發展，人們會越來越認識到大病保險在醫療保險中起到的重要作用，會越來越認可大病醫療保險。在國家政策和保險公司的努力下，大病醫療保險會辦的越來越好。

作者:任程揚 單位:福建師范大學

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