保險(xiǎn)公司理賠管理范文

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關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)公司；垂直管理；信息化建設(shè)

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2014）08-1645-02

保險(xiǎn)公司理賠垂直管理模式是近年來(lái)保險(xiǎn)公司廣泛采用的一種管理模式，是指將基層公司理賠部門的人、財(cái)、物、業(yè)務(wù)等方面的權(quán)力收歸上級(jí)公司統(tǒng)一調(diào)配，這種模式對(duì)增強(qiáng)上級(jí)公司對(duì)基層公司的宏觀調(diào)控和監(jiān)管、促進(jìn)了理賠業(yè)務(wù)專業(yè)化水平起到了較好的效果。其在業(yè)務(wù)方面更加注重理賠業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和簡(jiǎn)化，更加關(guān)注將網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，以上需求更決定了必須搞好信息化建設(shè)。但是在理賠垂直管理體制改革的過(guò)程中，效果卻不盡人意。保險(xiǎn)公司的信息技術(shù)部門與理賠部門作為信息化建設(shè)的提供者與需求者，他們?cè)谛畔⒒ㄔO(shè)過(guò)程中，究竟各自發(fā)揮了什么職能？問(wèn)題到底出在哪里？值得我們?nèi)ヌ接憽?/p>

目前保險(xiǎn)公司理賠垂直管理模式下的信息化建設(shè)工作的問(wèn)題大致主要?dú)w納為“三高現(xiàn)象”，包括高度依賴、高度期望以及高度不滿[1]。

所謂的高度依賴，是指在目前保險(xiǎn)公司理賠垂直管理模式下，所有理賠業(yè)務(wù)及管理活動(dòng)均是運(yùn)行在信息技術(shù)平臺(tái)上的，對(duì)信息技術(shù)表現(xiàn)了高度的依賴性，這種高度依賴是全過(guò)程和全方位的，而且是相互關(guān)聯(lián)、相互制衡的，任何一個(gè)理賠業(yè)務(wù)、管理活動(dòng)都離不開(kāi)信息技術(shù)，只要有任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，就有可能導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)癱瘓。而且，這種高度依賴在其不可逆性體現(xiàn)的更為明顯，現(xiàn)在理賠的各崗位已經(jīng)無(wú)法脫離信息技術(shù)操作平臺(tái)，無(wú)法退回手工作業(yè)的時(shí)代了。因此，人們唯一的選擇就是依賴。

高度期望，指的是在理賠垂直管理體制改革的信息化建設(shè)中，用戶總是希望針對(duì)改革過(guò)程中面臨的所有問(wèn)題都可以由信息技術(shù)解決，對(duì)信息技術(shù)存在著過(guò)于理想化的期待。首先，在保險(xiǎn)公司理賠垂直管理體制改革的過(guò)程中，總是會(huì)面臨各種問(wèn)題，人們總是一廂情愿的希望，在信息技術(shù)的幫助下，可以及時(shí)永久地解決類似問(wèn)題。其次，體制改革給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了巨大的壓力，人們希望信息技術(shù)在改革過(guò)程中發(fā)揮更大的作用，不但希望能提高其市場(chǎng)拓展和服務(wù)客戶的能力，同時(shí)能起到有效降低成本，增加競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的作用。第三，盲目的認(rèn)為信息技術(shù)是一把能解決所有問(wèn)題的“萬(wàn)能鑰匙”，希望它能完美地解決所遇到的任何問(wèn)題，對(duì)于信息技術(shù)所帶來(lái)的任何小的不足都不能容忍。

關(guān)于高度不滿，指的是基于“高度依賴”和“高度期望”的前提，針對(duì)信息技術(shù)建設(shè)的效果，理賠終端用戶感到不滿；不僅包括軟件項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)應(yīng)用方面，同時(shí)還包括硬件項(xiàng)目日常的運(yùn)行維護(hù)方面，以及軟件項(xiàng)目開(kāi)發(fā)和應(yīng)用方面。研究數(shù)據(jù)表明：至少有80%的信息化建設(shè)項(xiàng)目沒(méi)有如期完成，而且超預(yù)算，在大企業(yè)中這一現(xiàn)象尤其明顯；與此同時(shí)，超過(guò)50%的信息化建設(shè)項(xiàng)目無(wú)法達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益。這樣也導(dǎo)致了人們對(duì)信息化建設(shè)進(jìn)行抱怨，甚至指出其成本已經(jīng)成為公司最大的“成本黑洞”。還有一個(gè)很難讓人滿意的因素是，與信息技術(shù)人員的存在溝通障礙，技術(shù)人員對(duì)于技術(shù)較為敏感，對(duì)于他人的意見(jiàn)和建議，很難真正在意，容易走入極端。

“三高”現(xiàn)象的出現(xiàn)，究其根本原因是在理賠垂直管理體制改革過(guò)程中，信息化需求完全由理賠部門主導(dǎo)，而與此同時(shí)理賠部門只會(huì)關(guān)注如何解決本部門碰到的問(wèn)題，而且由于理賠部門對(duì)信息技術(shù)的了解程度不夠，提出的需求很多時(shí)候沒(méi)有完全從實(shí)際出發(fā)。這些不切實(shí)際的需求讓信息技術(shù)部門很為難，給雙方的合作帶來(lái)了問(wèn)題，容易因此相互猜疑對(duì)方的工作能力和合作意愿，進(jìn)而形不成有效地溝通，影響今后的信息化建設(shè)工作開(kāi)展。同時(shí)由于信息化需求是由理賠部門主導(dǎo)，因此當(dāng)對(duì)于組織流程再造涉及到不同部門利益時(shí)，理賠部門肯定是首先維護(hù)自身部門利益。他們不會(huì)從保險(xiǎn)公司全局的出發(fā)，而只是從自身部門利益的角度出發(fā)來(lái)，在信息化建設(shè)的過(guò)程中盡可能的為自己爭(zhēng)取利益，從而給整體的理賠垂直管理體制改革的信息化進(jìn)程人為的制造了難題。

倘若理賠部門簡(jiǎn)單地認(rèn)為：“理賠部門的關(guān)鍵作用就是提出業(yè)務(wù)與管理需求，然后交給信息部門實(shí)現(xiàn)”。這種消極的態(tài)度，使理賠部門一般不會(huì)積極地參與到信息化建設(shè)過(guò)程中去。事實(shí)上在理賠垂直管理信息化設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)的過(guò)程中，理賠部門的作用不容忽視。因?yàn)槔碣r垂直管理信息化的最終用戶是理賠部門，所以對(duì)于信息化建設(shè)的最終結(jié)果，理賠部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起對(duì)應(yīng)的責(zé)任。實(shí)際上，信息系統(tǒng)的建設(shè)本身是一個(gè)完整的持續(xù)性工作，其注重的是建設(shè)過(guò)程中不斷根據(jù)需求變化進(jìn)行修改完善，而不是單純的一次付，在這個(gè)過(guò)程中有許多控制點(diǎn)是理賠部門可以發(fā)揮作用[2]。

在信息系統(tǒng)上線進(jìn)行試運(yùn)行以后，理賠部門應(yīng)當(dāng)主動(dòng)地參與到試運(yùn)行過(guò)程中，認(rèn)真配合系統(tǒng)上線，完善系統(tǒng)功能，提出自己的意見(jiàn)和建議。如果把使用和學(xué)習(xí)新信息系統(tǒng)當(dāng)作是額外的負(fù)擔(dān)，沒(méi)有主動(dòng)積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，那么信息系統(tǒng)的使用效果就大打折扣。甚至還有個(gè)別用戶主觀認(rèn)為：信息化建設(shè)工作效果不好，就是因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)部門水平低下，實(shí)現(xiàn)不了理賠部門的需求，這樣將極大地挫傷信息技術(shù)部門人員的工作積極性，并對(duì)保險(xiǎn)公司理賠垂直管理模式信息化建設(shè)的成功造成人為的阻礙。

綜上所述，保險(xiǎn)公司理賠垂直管理體制改革的信息化建設(shè)要成功，理賠部門與信息技術(shù)部門在信息化建設(shè)過(guò)程中均要起到重要的作用。

第一，看問(wèn)題必須全面。我們不能孤立地看待信息化建設(shè)問(wèn)題，不能就事論事，而應(yīng)當(dāng)在改革戰(zhàn)略的大背景下來(lái)思考信息化建設(shè)工作問(wèn)題，確保信息化建設(shè)工作與體制改革各項(xiàng)工作不是一種兩兩相加的關(guān)系，而應(yīng)該是一種有機(jī)的結(jié)合關(guān)系。通過(guò)明確理賠部門和信息技術(shù)部門在信息化建設(shè)中雙方的權(quán)利義務(wù)，避免陷入任何一方獨(dú)自承擔(dān)義務(wù)和責(zé)任的誤區(qū)；促使雙方在信息化建設(shè)中正確的擺正自己的位置，保證理賠部門與信息技術(shù)部門分清各自的職責(zé)，團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持聯(lián)系，對(duì)信息化建設(shè)中的所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行最恰當(dāng)?shù)奶幚?，從而切?shí)提高信息化建設(shè)的成功率。

第二，目標(biāo)要明確。信息化建設(shè)不能只是滿足于對(duì)理賠垂直管理模式的發(fā)展進(jìn)行被動(dòng)地服務(wù)，更應(yīng)當(dāng)對(duì)理賠垂直管理模式的發(fā)展積極主動(dòng)地服務(wù)。目標(biāo)不能狹隘的僅僅只是滿足于響應(yīng)各項(xiàng)業(yè)務(wù)需求，而是應(yīng)該注意發(fā)揮引導(dǎo)目標(biāo)需求的作用。對(duì)于理賠垂直管理模式下經(jīng)營(yíng)管理中存在的問(wèn)題和困難，努力尋求新的解決方案，通過(guò)信息技術(shù)的持續(xù)創(chuàng)新推動(dòng)原有業(yè)務(wù)的發(fā)展以及經(jīng)營(yíng)模式的創(chuàng)新，完全發(fā)揮信息技術(shù)的主導(dǎo)作用。

第三，加深認(rèn)識(shí)。保險(xiǎn)公司管理層要深刻認(rèn)識(shí)到信息化建設(shè)工作不止涉及到技術(shù)層面，同時(shí)也關(guān)系到管理層面。不要認(rèn)為信息化建設(shè)只是信息技術(shù)一個(gè)部門的工作，其他部門與此無(wú)關(guān)，而應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到，這是整個(gè)保險(xiǎn)公司集體的工作。為確保實(shí)現(xiàn)改革工作與信息化建設(shè)工作的完美融合，主要管理層必須真正認(rèn)識(shí)到建設(shè)的重要性，這樣才能保證部門之間的有效溝通協(xié)調(diào)和配合。因此，溝通和管理對(duì)于理賠垂直管理模式的信息化建設(shè)工作也是極其重要的。

第四，講究策略。信息化建設(shè)工作需要?jiǎng)側(cè)岵?jì)，相互促進(jìn)。在進(jìn)行信息化建設(shè)過(guò)程中，首先需要強(qiáng)調(diào)的是規(guī)則和執(zhí)行，其次由于市場(chǎng)不斷變化，公司的經(jīng)營(yíng)管理也不是一成不變，業(yè)務(wù)需求也是不斷變化；因此信息系統(tǒng)的易構(gòu)性就顯得尤為重要，不論外部環(huán)境與市場(chǎng)需求如何變化，都能與之相適應(yīng)。

最后，公司最高領(lǐng)導(dǎo)層的觀念問(wèn)題。在中國(guó)特色的國(guó)情下，上層的推動(dòng)力和執(zhí)行力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下層。保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)理賠垂直管理模式的信息化建設(shè)一個(gè)最重要的因素是高管層對(duì)信息化建設(shè)的認(rèn)識(shí)，不少公司信息化建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因是高管層對(duì)信息化建設(shè)缺乏基本的了解，或者是對(duì)信息化建設(shè)自身有抵觸情緒。為了公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，管理層人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，不要以為將重視信息化建設(shè)停留在文件和口頭上，要做到了解信息技術(shù)，與信息技術(shù)部門工作人員溝通，了解他們的真實(shí)想法，對(duì)信息化建設(shè)工作有更準(zhǔn)確的認(rèn)知。通過(guò)這些手段和方法，才能夠有效地確保信息化建設(shè)工作為理賠垂直管理體制改革服務(wù)，將信息化建設(shè)與公司的改革發(fā)展戰(zhàn)略緊密結(jié)合起來(lái)，這才是保險(xiǎn)公司理賠垂直管理改革信息化建設(shè)成功的重要前提和關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)理賠難 保險(xiǎn)公司 解決措施

一、導(dǎo)致我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的主要因素

（一）缺少高素質(zhì)保險(xiǎn)消費(fèi)群體

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，保險(xiǎn)產(chǎn)品已逐漸融入我國(guó)老百姓的生活中，已經(jīng)成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現(xiàn)實(shí)生活中能夠掌握和了解保險(xiǎn)知識(shí)的消費(fèi)者并不多，大多數(shù)人對(duì)購(gòu)買的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不具有專業(yè)的識(shí)別能力。對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的理解誤差往往容易導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品與社會(huì)需求相脫離，甚至存在嚴(yán)重的立場(chǎng)沖突，引發(fā)理賠方面的糾紛。

（二）專業(yè)化的人才隊(duì)伍的缺失

我國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售行業(yè)魚龍混雜，按照西方國(guó)家的觀點(diǎn)，保險(xiǎn)銷售應(yīng)該是非常專業(yè)的行業(yè)，需要十分專業(yè)的金融人才。由于我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展時(shí)間較短，保險(xiǎn)公司招聘的員工普遍素質(zhì)不高，甚至有一些是無(wú)業(yè)人員。這些保險(xiǎn)銷售人員自己都未必掌握了保險(xiǎn)產(chǎn)品的要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)揭示條款，在銷售過(guò)程中難免會(huì)誤導(dǎo)消費(fèi)者，或者核保不嚴(yán)，為將來(lái)的保險(xiǎn)理賠留下許多隱患。一些保險(xiǎn)公司的理賠人員同樣也大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，大多數(shù)辦事效率低下，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的賠償案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（三）保險(xiǎn)公司對(duì)理賠服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠

出于對(duì)商業(yè)利潤(rùn)的追求，一些保險(xiǎn)公司對(duì)理賠服務(wù)不夠重視，它們過(guò)分重視保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售工作，而忽視保險(xiǎn)理賠的重要性。這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)理賠工作與整個(gè)企業(yè)的快速發(fā)展不匹配，造成保險(xiǎn)理賠問(wèn)題層出不窮。此外，保險(xiǎn)企業(yè)之間的惡性競(jìng)爭(zhēng)也導(dǎo)致保費(fèi)漏損問(wèn)題頻發(fā)，保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。

（四）我國(guó)相關(guān)保險(xiǎn)理賠法律不健全

由于我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展歷史較短，保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)不健全。對(duì)于保險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)十分分散，且與保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在目前的保險(xiǎn)理賠規(guī)定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內(nèi)，如保險(xiǎn)理賠涉及的到的鑒定機(jī)構(gòu)及部門，如醫(yī)院、公安部門等，都缺乏相應(yīng)的法律來(lái)規(guī)定來(lái)規(guī)范，導(dǎo)致這些機(jī)構(gòu)辦事效力低下，一些機(jī)構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為保險(xiǎn)人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)，也損害了保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)發(fā)展，也拖延了理賠調(diào)查取證的時(shí)間，一定程度上增加了理賠的難度。

二、解決我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的對(duì)策分析

隨著國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》頒布實(shí)施，對(duì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)服務(wù)及合同有了更加具體的規(guī)范，也為被保險(xiǎn)人的權(quán)益保護(hù)提供了更加完善的制度保護(hù)，也為減我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的解決提供了決策依據(jù)，但是，依然需要以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)督管理，提高保險(xiǎn)行業(yè)契約服務(wù)的意識(shí)，進(jìn)一步解決好理賠難問(wèn)題。

（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)

進(jìn)一步加強(qiáng)和完善保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理效力直接影響到理賠業(yè)務(wù)的管理效力和質(zhì)量。許多理賠糾紛案件的發(fā)生就是因?yàn)楣芾砩系穆┒此斐傻模驗(yàn)槔碣r的好壞關(guān)鍵要看速度。要進(jìn)一步督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)，健全內(nèi)部管理制度，建立科學(xué)合理的理賠機(jī)制，提高理賠核定人員的專業(yè)素質(zhì)。將消費(fèi)者對(duì)理賠服務(wù)的滿意度納入到具體的績(jī)效考核指標(biāo)中，真正做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，用來(lái)評(píng)定優(yōu)劣。此外，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)清理保險(xiǎn)條款中的不合理?xiàng)l款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。

（二）加大對(duì)保險(xiǎn)公司理賠信息的披露力度

對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，應(yīng)理賠工作的透明度，指定具有中立立場(chǎng)的信息披露渠道，及時(shí)將保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布。及時(shí)的信息傳播，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地掌握保險(xiǎn)公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)的運(yùn)行情況，轉(zhuǎn)變過(guò)去只有專業(yè)性的保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員才能了解到保險(xiǎn)公司的關(guān)鍵信息的情況。二是對(duì)各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠程序和標(biāo)準(zhǔn)制定具體詳盡的文件，并及時(shí)對(duì)外。如對(duì)保險(xiǎn)理賠時(shí)間做出嚴(yán)格固定，限定保險(xiǎn)公司在手續(xù)齊全的情況下賠付的時(shí)間；定期對(duì)保險(xiǎn)公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開(kāi)情況進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查結(jié)果定期對(duì)社會(huì)公布；此外，對(duì)保險(xiǎn)公司也要加強(qiáng)輿論監(jiān)督，讓輿論做出好的導(dǎo)向，幫助保險(xiǎn)公司提高理賠效力和質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。

（三）加強(qiáng)對(duì)虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度

近幾年，消費(fèi)者騙保的事件屢見(jiàn)不鮮，這種違法行為不僅嚴(yán)重?cái)_亂了保險(xiǎn)市場(chǎng)的秩序，也危害了保險(xiǎn)公司的理賠工作。保險(xiǎn)公司應(yīng)與公安等司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)溝通聯(lián)系，建立快速渠道，嚴(yán)厲打擊騙取保險(xiǎn)的違法行為。由于我國(guó)保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度不夠，使得保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發(fā)的騙賠行為使保險(xiǎn)公司對(duì)理賠工作變得十分謹(jǐn)慎，進(jìn)而影響到企業(yè)對(duì)理賠工作效率。此外，由于一些司法機(jī)關(guān)的執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公而導(dǎo)致保險(xiǎn)賠款逐年上升，也助長(zhǎng)了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也增加了我國(guó)保險(xiǎn)理賠難言論的泛濫，導(dǎo)致老百姓對(duì)保險(xiǎn)公司理賠工作的質(zhì)疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險(xiǎn)詐騙、虛假理賠等違法違規(guī)事件。維護(hù)保險(xiǎn)理賠工作的正常開(kāi)展，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)的穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)；理賠；困難

中圖分類號(hào)：F840.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006－3544（2008）02－0078－04

一、保險(xiǎn)理賠困難的原因分析

（一）保險(xiǎn)公司方面

1.多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。

2.保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴露出來(lái)，主要包括：

（1）條款制定中的問(wèn)題。部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上存在缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠， 兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

（3） 核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問(wèn)題。 當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。 保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。

1. 客戶不了解理賠流程， 認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎， 要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

2.有些客戶認(rèn)為發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計(jì)算方法都有具體的規(guī)定， 這些內(nèi)容會(huì)寫入賠款計(jì)算書， 客戶可以索要， 以核對(duì)賠款金額的合理性； 如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司做出拒賠決定合理合法， 客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率，對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管方面

1.保險(xiǎn)監(jiān)管部門存在重發(fā)展、 輕管理的監(jiān)管理念。 由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面強(qiáng)調(diào)， 以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下， 保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入門檻的把關(guān)， 卻忽略了保險(xiǎn)公司日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管， 尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)， 難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：第一，對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況。第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去，不知情的公眾也依然去購(gòu)買其產(chǎn)品，無(wú)形中侵害了社會(huì)公眾的利益。第三，沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想， 無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“以促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、 有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新， 真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮， 在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上， 保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關(guān)法律制度不健全。 這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展， 亟待對(duì)相關(guān)法律做進(jìn)一步的修改和完善。（1）由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明， 這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度， 拖延了理賠時(shí)間。（2）由于《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限做具體規(guī)定，所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。 保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的責(zé)任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。

3.社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。 社會(huì)監(jiān)督對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)， 如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠， 對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策

理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之外， 還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以至整個(gè)社會(huì)的共同努力。

（一）保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施

從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

1.樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。 在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中， 牢固樹(shù)立以客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系， 不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和犯罪， 把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn)， 讓保險(xiǎn)專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。 加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)， 制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己的專業(yè)水平和服務(wù)能力。

4.健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。 保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程， 實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度， 并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。

（二）客戶應(yīng)注意的問(wèn)題

從客戶的角度出發(fā)， 要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

1. 了解保險(xiǎn)理賠流程。 公司的保險(xiǎn)條款中有關(guān)理賠流程的說(shuō)明， 客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解， 當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

2.正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)， 并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題。 客戶在投保時(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司， 這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款， 特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案， 并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。

（三）保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。 保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有中國(guó)特色的保險(xiǎn)發(fā)展道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái)，其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展。

2. 提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門有能力對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息， 因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。 比如對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話， 讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣； 對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、 完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息， 改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

1. 加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。 面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)， 提高人員素質(zhì)； 明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織， 所以應(yīng)充分與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門溝通， 形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制。 一方面可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門牽頭， 制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督， 維護(hù)市場(chǎng)秩序， 協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強(qiáng)法制建設(shè)， 加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然做過(guò)一次修改， 但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要， 應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作。 執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器，然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的形象，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問(wèn)題。

2. 加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。 隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展， 中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多地參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái)， 其中尤以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。 保險(xiǎn)合同往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而在一定程度上減少了保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)， 使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面， 其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)， 如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。比如通過(guò)報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問(wèn)題， 會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場(chǎng)份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

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［2］孫大俊，張永珠. 保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策［J］.金融理論與實(shí)踐，2005（11）.

篇4

【論文摘要】：目前，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展雖然說(shuō)已經(jīng)有一段時(shí)間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險(xiǎn)，也許由于保險(xiǎn)的宣傳力度不到位，但更多的在于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的自身存在一定問(wèn)題，其中最重要的就是"理賠難"的問(wèn)題。這是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)亟待解決的問(wèn)題，文章主要通過(guò)保險(xiǎn)理賠的概念，來(lái)界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險(xiǎn)理賠存在的具體問(wèn)題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。

提到買保險(xiǎn)，很多人很不屑。在很多老百姓看來(lái)，當(dāng)保險(xiǎn)公司請(qǐng)求你買保險(xiǎn)的時(shí)候，可以毫不夸張的說(shuō)你甚至比上帝還親切，但等到問(wèn)題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說(shuō)你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國(guó)大部分老百姓對(duì)保險(xiǎn)的感受和態(tài)度，雖然這種對(duì)保險(xiǎn)的說(shuō)法有點(diǎn)過(guò)于片面或者說(shuō)是有點(diǎn)認(rèn)識(shí)上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在的問(wèn)題，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是"買保險(xiǎn)容易，理賠難"的問(wèn)題。人們買保險(xiǎn)的目的就是能夠?qū)ξ磥?lái)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說(shuō)保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會(huì)受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺(jué)，試想一下他們還會(huì)再次購(gòu)買保險(xiǎn)嗎？中國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)要真是這樣那還會(huì)有前途嗎？要想使中國(guó)老百姓的觀念改變，使他們覺(jué)得買保險(xiǎn)就好像是找到一個(gè)可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險(xiǎn)理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)理賠的重要性，通過(guò)界定保險(xiǎn)理賠的概念及其保險(xiǎn)理賠工作的原則，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前保險(xiǎn)理賠的問(wèn)題和存在的原因，從而最終提出提高我國(guó)保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略。為中國(guó)保險(xiǎn)公司在面對(duì)已經(jīng)全面開(kāi)放的保險(xiǎn)市場(chǎng)，國(guó)外保險(xiǎn)公司進(jìn)入的激烈競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)的情況下提出一點(diǎn)參考意見(jiàn)。

一、保險(xiǎn)理賠的概念及其理賠工作的原則

保險(xiǎn)理賠是指在接受被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開(kāi)保險(xiǎn)責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險(xiǎn)責(zé)任而拒絕賠償。保險(xiǎn)理賠工作從接受被保險(xiǎn)人的損失通知開(kāi)始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查勘、責(zé)任審定、賠款計(jì)算，最后向保險(xiǎn)人（或收益人）支付或給付款項(xiàng)，是一項(xiàng)比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險(xiǎn)工作必須遵循一定的原則。

首先要樹(shù)立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽(tīng)起來(lái)也許覺(jué)得空話，但它必須作為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人之急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)支付賠款，幫助企業(yè)或個(gè)人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理陪案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失， 不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理。要依法辦事，堅(jiān)持重合同、守信用，只有這樣，才能樹(shù)立保險(xiǎn)的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)的積極影響。

最后要堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險(xiǎn)工作者在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動(dòng)"就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)查勘，掌握出險(xiǎn)的 情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對(duì)賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時(shí)。"準(zhǔn)確"就是要求保險(xiǎn)理賠人員從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時(shí)還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計(jì)算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時(shí)間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、 當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠中的問(wèn)題及原因

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)管理滯后。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識(shí)相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營(yíng)銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險(xiǎn)管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)能力和認(rèn)識(shí)水平的影響，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制及管理沒(méi)有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作相對(duì)滯后

（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險(xiǎn)市場(chǎng)化進(jìn)程的加快，保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險(xiǎn)公司在處理理賠案件時(shí)，為了穩(wěn)定自己的市場(chǎng)份額，對(duì)投保人提出的無(wú)理要求有姑息的成分，對(duì)不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長(zhǎng)了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險(xiǎn)公司職員或人自律意識(shí)差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險(xiǎn)公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險(xiǎn)標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)的成因十分復(fù)雜。這就要求保險(xiǎn)理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計(jì)算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識(shí)和能力，致使在理賠過(guò)程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，保險(xiǎn)在社會(huì)中的地位不高，人們對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會(huì)出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險(xiǎn)公司賠款。而保險(xiǎn)公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險(xiǎn)業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，保險(xiǎn)公司在處理理賠案時(shí)比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險(xiǎn)原則和保險(xiǎn)準(zhǔn)則，助長(zhǎng)了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險(xiǎn)。

三、 提高保險(xiǎn)效率的應(yīng)對(duì)策略

（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)關(guān)系中投保人與保險(xiǎn)人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險(xiǎn)關(guān)系的重要條件，無(wú)論對(duì)投保人還是保險(xiǎn)人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅(jiān)持公平、合理、準(zhǔn)確、及時(shí)原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對(duì)每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險(xiǎn)金；第三，重大保險(xiǎn)金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會(huì)診制度；第四，對(duì)參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識(shí)；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險(xiǎn)的真實(shí)情況。

（二）加快保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項(xiàng)剝離出來(lái)，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險(xiǎn)檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對(duì)損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對(duì)于人身險(xiǎn)的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險(xiǎn)公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢(shì)越來(lái)越強(qiáng)，理賠工作難度越來(lái)越大，對(duì)理賠人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高，這就需要保險(xiǎn)理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險(xiǎn)的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問(wèn)題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識(shí)別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的

能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的能力。

（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險(xiǎn)業(yè)，特別是壽險(xiǎn)業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識(shí)至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)此缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。一是思想工作不夠深入，對(duì)職工的思想狀況和個(gè)人行為了解不夠，使一些事故隱患長(zhǎng)期潛伏，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問(wèn)題的員工更加有恃無(wú)恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對(duì)違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對(duì)復(fù)核員、核賠員、會(huì)計(jì)、出納應(yīng)分開(kāi)設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險(xiǎn)管理新機(jī)制。

（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險(xiǎn)公司是根據(jù)《公司法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對(duì)獨(dú)立的法人經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。各級(jí)政府和國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)在本地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，并支持保險(xiǎn)公司的合法經(jīng)營(yíng)及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險(xiǎn)行為"財(cái)政化"、保險(xiǎn)賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會(huì)應(yīng)依法實(shí)施保險(xiǎn)監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險(xiǎn)公司的正當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1] 張洪濤, 王國(guó)良. 保險(xiǎn)核保與理賠，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006.2.

篇5

論文摘要：對(duì)于保險(xiǎn)服務(wù)而言，最為引人關(guān)注的是理賠問(wèn)題。在眾多保戶心中，對(duì)保險(xiǎn)存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴(yán)重影響了保險(xiǎn)業(yè)的健康 發(fā)展 。筆者擬從保險(xiǎn)公司、客戶、保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對(duì)保險(xiǎn)理賠的影響，并在此基礎(chǔ)之上，提出了對(duì)應(yīng)的解決措施，以期望對(duì)保險(xiǎn)理論與實(shí)踐有所裨益。

一、導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠困難的原因分析

1保險(xiǎn)公司角度

多數(shù)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)思想存在問(wèn)題。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險(xiǎn)公司各級(jí)機(jī)構(gòu)為超額完成上級(jí)公司下達(dá)的任務(wù)，會(huì)千方百計(jì)做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場(chǎng)。對(duì)于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問(wèn)題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個(gè)關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會(huì)在這里暴漏出來(lái)。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問(wèn)題包括：

條款制定中的問(wèn)題。眾多的保險(xiǎn)產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒(méi)。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品在條款設(shè)計(jì)上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來(lái)一些爭(zhēng)議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險(xiǎn)人違反 法律 、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險(xiǎn)人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險(xiǎn)人的犯罪行為。

展業(yè)過(guò)程中的問(wèn)題。目前，各大保險(xiǎn)公司大都通過(guò)雇用保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險(xiǎn)。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時(shí)候往往沒(méi)有動(dòng)力去向潛在的消費(fèi)者披漏對(duì)于自己不利的信息，因?yàn)檫@樣會(huì)影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對(duì)保險(xiǎn)人職業(yè)道德 教育 、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問(wèn)題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問(wèn)題自屬正常，當(dāng)然有些保險(xiǎn)公司缺少 科學(xué) 的核保技術(shù)和評(píng)點(diǎn)手冊(cè)也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險(xiǎn)公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險(xiǎn)公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識(shí)和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險(xiǎn)理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對(duì)“保險(xiǎn)”望而卻步，影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。

2客戶角度

從客戶角度來(lái)看，由于缺乏必要的保險(xiǎn)知識(shí)，也會(huì)讓客戶感覺(jué)理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險(xiǎn)，使得保險(xiǎn)公司在處理賠案時(shí)不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險(xiǎn)人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時(shí)間較長(zhǎng)。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險(xiǎn)公司就要對(duì)損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險(xiǎn)公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款 計(jì)算 方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會(huì)寫入賠款計(jì)算書，所以客戶可以索要，以核對(duì)賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險(xiǎn)公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險(xiǎn)公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時(shí)草率、對(duì)條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對(duì)理賠程序及事項(xiàng)事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險(xiǎn)理賠時(shí)產(chǎn)生爭(zhēng)議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險(xiǎn)監(jiān)管角度

保險(xiǎn)監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國(guó)家發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過(guò)程中，做大保險(xiǎn)業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險(xiǎn)業(yè)首先要做大保險(xiǎn)業(yè)，或者做大保險(xiǎn)業(yè)就是做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對(duì)市場(chǎng)主體進(jìn)入市場(chǎng)門檻的把關(guān)，卻忽略了保險(xiǎn)公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程的監(jiān)管，尤其是忽略了對(duì)保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管。

保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低。由于保險(xiǎn)監(jiān)管透明度低，對(duì)各大保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)監(jiān)管無(wú)實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問(wèn)題有以下幾個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)產(chǎn)品審批情況不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以了解他們準(zhǔn)備購(gòu)買的保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合法；第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話不對(duì)外公布，社會(huì)公眾難以比較保險(xiǎn)公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況不對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場(chǎng)中生存下去，不知情的公眾也依然去購(gòu)買其產(chǎn)品，無(wú)形中損害了業(yè)績(jī)優(yōu)良、守法經(jīng)營(yíng)的公司的利益，也侵害了社會(huì)公眾的利益；第四，沒(méi)有正規(guī)的信息披露渠道，社會(huì)公眾無(wú)法及時(shí)、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息，只能聽(tīng)信保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長(zhǎng)了誤導(dǎo)之風(fēng)。

4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)角度

一般社會(huì)公眾對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不多，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)說(shuō) 自然 也沒(méi)有深入的了解，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也并未向一般社會(huì)公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險(xiǎn)市場(chǎng)各個(gè)主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無(wú)暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此無(wú)能為力，這使得保險(xiǎn)監(jiān)管部門賦予保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的“促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)利益和市場(chǎng)秩序、有利于協(xié)會(huì)自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無(wú)法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題上，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無(wú)力。

5外部環(huán)境角度

保險(xiǎn)行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險(xiǎn)理賠糾紛，就認(rèn)為是保險(xiǎn)公司的過(guò)錯(cuò)，社會(huì)輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說(shuō)有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問(wèn)題制約了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對(duì)相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如 醫(yī)院 、公安部門等都沒(méi)有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時(shí)間。

由于《保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)人“及時(shí)”理賠的時(shí)限作具體規(guī)定。所以對(duì)于保險(xiǎn)事故的理賠及時(shí)與否，沒(méi)有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)人一方無(wú)論怎么拖延時(shí)間，也都可以用“沒(méi)有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會(huì)監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會(huì)監(jiān)督是指社會(huì)上報(bào)刊輿論、審計(jì)單位、資信評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)等對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)督，對(duì)生活的各個(gè)方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對(duì)解決保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題十分有益。目前，我國(guó)在利用保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計(jì)等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響甚微，沒(méi)有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險(xiǎn)理賠難題的對(duì)策

理賠難的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問(wèn)題，除了保險(xiǎn)公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、廣大客戶以致整個(gè)社會(huì)的共同努力。

1保險(xiǎn)公司應(yīng)采取的措施

從保險(xiǎn)公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對(duì)于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對(duì)于該賠得采用簡(jiǎn)捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司要抓好如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

樹(shù)立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)管理觀念。在保險(xiǎn)公司整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，牢固樹(shù)立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來(lái)構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹(shù)立誠(chéng)心可靠的良好 企業(yè) 形象。

完善保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)前期各環(huán)節(jié)的管理來(lái)解決理賠難的問(wèn)題。首先，革除現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的弊端，在保持保險(xiǎn)條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和 法律 上的可操作性的前提下盡可能讓保險(xiǎn)條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠(chéng)信檔案，完善對(duì)人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無(wú)效合同的產(chǎn)生，防范保險(xiǎn)欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立 科學(xué) 的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險(xiǎn)專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險(xiǎn)公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對(duì)理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的 教育 和監(jiān)督，同時(shí)可按不同職級(jí)給予專業(yè)津貼，以激勵(lì)理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。

健全保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度。保險(xiǎn)公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個(gè)人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對(duì)結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評(píng)定優(yōu)劣。

2客戶應(yīng)注意的問(wèn)題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險(xiǎn)索賠時(shí)遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

了解保險(xiǎn)理賠流程。公司的保險(xiǎn)條款中即由關(guān)于理賠流程的說(shuō)明，客戶可以通過(guò)閱讀保險(xiǎn)條款了解，當(dāng)然也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)柜臺(tái)或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請(qǐng)理賠時(shí)，可以向保險(xiǎn)理賠人員了解保險(xiǎn)理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

正確地看待保險(xiǎn)。樹(shù)立正確的投保意識(shí)，正確看待保險(xiǎn)的保障功能，實(shí)事求是對(duì)待保險(xiǎn)索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險(xiǎn)意識(shí)，樹(shù)立正確的投保意識(shí)，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時(shí)講求誠(chéng)信原則，向保險(xiǎn)公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問(wèn)題?？蛻粼谕侗r(shí)應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險(xiǎn)公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)不良記錄的保險(xiǎn)人，并根據(jù)個(gè)人情況正確選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險(xiǎn)的條款，特別注意對(duì)其中的保險(xiǎn)責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請(qǐng)等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項(xiàng)。一旦出險(xiǎn)，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過(guò)程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時(shí)，客戶應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行反饋。另外，保險(xiǎn)客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識(shí)，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險(xiǎn)監(jiān)管不僅要結(jié)合我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)實(shí)際，探索具有 中國(guó) 特色的保險(xiǎn) 發(fā)展 道路，更要認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險(xiǎn)監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場(chǎng)監(jiān)管和公共服務(wù)上來(lái)，其中要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)投訴的監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險(xiǎn)監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險(xiǎn)監(jiān)管部門有能力和資源對(duì)公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問(wèn)題。比如公布各大保險(xiǎn)公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會(huì)公眾了解市場(chǎng)上的產(chǎn)品的合法性；對(duì)外公布保險(xiǎn)公司的舉報(bào)投訴電話，讓社會(huì)公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況和處罰情況對(duì)外公布，經(jīng)營(yíng)不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場(chǎng)；指定中立的信息披露渠道，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場(chǎng)情況的重要信息，改變保戶只能聽(tīng)取保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)方面

加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自身建設(shè)。面對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)中眾多的市場(chǎng)主體，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會(huì)職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)信息化、 網(wǎng)絡(luò) 化建設(shè)等等。通過(guò)加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險(xiǎn)監(jiān)管部門、社會(huì)公眾、保險(xiǎn)公司等經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)存在的意義。

協(xié)調(diào)與保險(xiǎn)市場(chǎng)主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)是介于政府和保險(xiǎn)企業(yè)之間的社會(huì)中介組織，其成員大部分是保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險(xiǎn)市場(chǎng)各行為主體和保險(xiǎn)監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動(dòng)機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會(huì)會(huì)員向政府反映保險(xiǎn)監(jiān)管的意見(jiàn)和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會(huì)還可以通過(guò)監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會(huì)員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場(chǎng)秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險(xiǎn)法雖然作過(guò)一次修改，但并不能滿足保險(xiǎn)理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對(duì)保險(xiǎn)理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對(duì)一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)隨著保險(xiǎn)業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險(xiǎn)理賠法律問(wèn)題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險(xiǎn)的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長(zhǎng)了保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險(xiǎn)理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問(wèn)題。

加快保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)將會(huì)越來(lái)越多的參與到保險(xiǎn)活動(dòng)中來(lái)，其中猶以保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人和保險(xiǎn)公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人制度，因?yàn)槠浯硗侗Ｈ死?，幫助投保人選擇其需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品、保險(xiǎn)公司，同保險(xiǎn)公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險(xiǎn)合同條款“晦澀難懂”的用語(yǔ)，往往因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過(guò)濾，會(huì)在一定程度上避免保險(xiǎn)糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國(guó)外保險(xiǎn)公司的成熟經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展保險(xiǎn)公估業(yè)，由沒(méi)有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險(xiǎn)公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過(guò)程公開(kāi)、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議和糾紛。

充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會(huì)監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個(gè)方面，其對(duì)行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險(xiǎn)理賠難的問(wèn)題。比如通過(guò)報(bào)刊輿論披露保險(xiǎn)公司理賠中存在的問(wèn)題，會(huì)直接影響到保險(xiǎn)公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場(chǎng)份額，也會(huì)引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過(guò)獨(dú)立的資信評(píng)估機(jī)構(gòu)采用一定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)公司的資信狀況進(jìn)行評(píng)級(jí)，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會(huì)影響很大，它可以直接影響到保險(xiǎn)客戶選擇哪家保險(xiǎn)公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。

參考 文獻(xiàn) ：

1周道許，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展若干問(wèn)題研究 （m）,北京：中國(guó) 金融 出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險(xiǎn)“理賠難”的原因及解決對(duì)策(j)金融理論與實(shí)踐2005,(11)

篇6

[摘要]新經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)，車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念、管理模式、操作手段上有較大的變化，現(xiàn)代車險(xiǎn)理賠也與傳統(tǒng)方式有許多不同，如以客戶為導(dǎo)向、以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的手段、服務(wù)多樣化等，并且存在著諸多問(wèn)題，如以客戶為導(dǎo)向的理念未完全落實(shí)到位、經(jīng)營(yíng)手段不先進(jìn)，延伸服務(wù)層次不高等。我國(guó)車險(xiǎn)理賠呈現(xiàn)出與國(guó)際慣例接軌，加快信息技術(shù)、新技術(shù)的運(yùn)用；服務(wù)創(chuàng)新的趨勢(shì)。

一、現(xiàn)代車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

(一)以客戶為導(dǎo)向

客戶資源是保險(xiǎn)公司賴以生存的基礎(chǔ)，為客戶提供方便、快捷的理賠服務(wù)，提高客戶滿意度，是保留現(xiàn)有客戶、爭(zhēng)取新客戶的主要手段。在具體的車險(xiǎn)理賠中，保險(xiǎn)公司主要措施有：

1．增加服務(wù)時(shí)間。如：全國(guó)統(tǒng)一客戶服務(wù)電話，執(zhí)行365天24小時(shí)受理報(bào)案；

2．簡(jiǎn)化理賠流程及索賠手續(xù)，推行小額快速理賠；

3．方便客戶，就近收資料，就近理賠；

4．加大與相關(guān)部門的合作。如：推薦修理廠或?qū)⑿蘩韽S作為“特約服務(wù)站”，客戶在推薦修理廠修車，保證質(zhì)量和工期，保險(xiǎn)公司與修理廠直接結(jié)算修理費(fèi)；與玻璃店合作，由玻璃店代查勘、安裝，定期與玻璃店結(jié)算；與醫(yī)院合作，傷者就診免交押金，與銀行合作，賠款直接支付到客戶帳戶上等等。

(二)以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)作為提高核心競(jìng)爭(zhēng)力的手段

1．國(guó)外車險(xiǎn)理賠中運(yùn)用先進(jìn)科技手段方面發(fā)展較快，主要有：

美國(guó)：美國(guó)第四大車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司Progressive公司就采用GPS定位技術(shù)確定查勘人員位置，通過(guò)智能排班系統(tǒng)，查勘人員在很短時(shí)間內(nèi)被派到出險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)，另外，通過(guò)電腦網(wǎng)絡(luò)，查詢修理廠的排班情況，及時(shí)為客戶提供送修服務(wù)。美國(guó)電氣(Electriclnsurance)保險(xiǎn)公司1999年3月使用了朗訊科技開(kāi)發(fā)公司的CentreVu呼叫管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)將網(wǎng)站與呼叫中心連接在一起，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)提供Volp、文本交換、電子郵件、傳真、回呼等多功能，客戶的電子郵件可直接發(fā)送到呼叫中心，呼叫中心可保證在24小時(shí)內(nèi)回復(fù)客戶的電子郵件。

德國(guó)：安聯(lián)集團(tuán)一直使用Audatex系統(tǒng)(現(xiàn)屬于美國(guó)ADP公司)，近期還使用Glassmatix估損系統(tǒng)，保證了車險(xiǎn)理賠的規(guī)范、透明。

日本：安田火災(zāi)海上保險(xiǎn)公司在車險(xiǎn)理賠中使用24小時(shí)工作的事故受理報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)與全國(guó)各地的14個(gè)理賠中心及全國(guó)252個(gè)理賠終端的遠(yuǎn)程21世紀(jì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)，客戶從任何理賠終端都能得到保險(xiǎn)公司的處理結(jié)果，并在7日內(nèi)得到賠款。

其它：發(fā)達(dá)國(guó)家許多保險(xiǎn)公司已實(shí)現(xiàn)在線報(bào)案的受理，如美國(guó)AIG保險(xiǎn)公司在線報(bào)案就分省略報(bào)案(AbbreviatedClaimReport)及詳細(xì)報(bào)案(FullOnlineReport)兩種，這兩種報(bào)案客戶所需輸入的信息有所不同。在線報(bào)案的信息由理賠中心轉(zhuǎn)入保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)系統(tǒng)處理。

2．國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)及相關(guān)行業(yè)均在加大信息技術(shù)的投入，這兩年的措施主要有：

中國(guó)人民保險(xiǎn)公司：2000年7月，全國(guó)300多個(gè)現(xiàn)代化的CALLCENTER正式投入使用，2001年5月，人保聘請(qǐng)了IBM公司為其IT策略與規(guī)劃作咨詢，將信息技術(shù)作為提升經(jīng)營(yíng)管理水平的重要手段。另外，近期在全國(guó)范圍內(nèi)推廣中國(guó)車險(xiǎn)中心開(kāi)發(fā)的“事故車定損系統(tǒng)”。

中國(guó)太平洋保險(xiǎn)公司；2000年8月，太保電子商務(wù)系統(tǒng)正式全面啟用；華泰保險(xiǎn)公司與易保網(wǎng)絡(luò)公司合作，于2001年6月推出e—華泰的在線保險(xiǎn)服務(wù)。

中國(guó)平安保險(xiǎn)公司：在2000年8月推出了包括保險(xiǎn)在內(nèi)的綜合理財(cái)電子商務(wù)系統(tǒng)(pa18．com)。在車險(xiǎn)理賠中，平安北京分公司2001年4月開(kāi)始與易保網(wǎng)絡(luò)公司合作，使用易保公司的AUTOCLAIM系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)碼相機(jī)拍照，實(shí)現(xiàn)在線定損核價(jià)功能。

其它：高陽(yáng)金時(shí)力公司開(kāi)發(fā)了S360度保險(xiǎn)綜合客戶服務(wù)系統(tǒng)；尚洋公司開(kāi)發(fā)了保險(xiǎn)單證影像處理系統(tǒng)；北京精密特科貿(mào)公司開(kāi)發(fā)了“精密特遠(yuǎn)程定損系統(tǒng)”。

(三)服務(wù)多樣化

為客戶提供全方位、多層次的服務(wù)是現(xiàn)代車險(xiǎn)理賠的又一特點(diǎn)，其中，延伸服務(wù)已成為競(jìng)爭(zhēng)的主要手段。目前，國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)理賠服務(wù)中，普遍采取的作法有：

1．國(guó)外

(1)推薦修理廠。美國(guó)Progressive保險(xiǎn)公司的TotalPro項(xiàng)目以及美國(guó)GE保險(xiǎn)公司的WarrantyProgram項(xiàng)目，均采取保證修理質(zhì)量、速度，并與修理廠直接結(jié)算的作法。

(2)緊急服務(wù)。美國(guó)GEICO公司的緊急公路服務(wù)(EmergencyRoadService)負(fù)責(zé)客戶被關(guān)在車外、車輛充電、爆胎、加油、緊急拖車、緊急開(kāi)鎖等服務(wù)；美國(guó)Progressive公司有350個(gè)理賠點(diǎn)、7500個(gè)理賠人員、1800臺(tái)快速反應(yīng)車(1mmediateRe—sponse)負(fù)責(zé)全國(guó)的查勘理賠工作。

(3)附加服務(wù)。在保險(xiǎn)公司的網(wǎng)頁(yè)上提供推薦理賠中心、拖車、修理廠、租車店查詢。此外，有的保險(xiǎn)公司成立汽車俱樂(lè)部，如美國(guó)最大的車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司STATEFARM，對(duì)會(huì)員給予增值服務(wù)。

2．國(guó)內(nèi)

國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司也在不斷推出新的車險(xiǎn)理賠服務(wù)項(xiàng)目(見(jiàn)表1)。

二、車險(xiǎn)理賠中存在的問(wèn)題

(一)以客戶為導(dǎo)向的理念未完全落實(shí)到位

國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司的總部、分公司的車險(xiǎn)管理者已意識(shí)到對(duì)以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)理念，但在具體的理賠過(guò)程中，沒(méi)有完全能落實(shí)到一線(支公司或辦事處)，特別是與客戶直接接觸的理賠人員，如接報(bào)案人員、查勘定損員。從國(guó)內(nèi)消費(fèi)者協(xié)會(huì)及各家保險(xiǎn)公司委托調(diào)查公司的調(diào)查報(bào)告顯示，車險(xiǎn)的客戶滿意度仍不高，索賠手續(xù)繁瑣、處理時(shí)效差、定損核價(jià)不準(zhǔn)等問(wèn)題仍是客戶主要不滿意之處。另外，雖然各家保險(xiǎn)公司均強(qiáng)調(diào)客戶分析，但大都停留在過(guò)去或現(xiàn)有客戶的特定市場(chǎng)、特定的客戶群的分析，對(duì)于客戶選擇的影響因素、客戶需求變化缺乏及時(shí)、系統(tǒng)的研究。

(二)經(jīng)營(yíng)手段不先進(jìn)

理賠過(guò)程是收集客戶信息的又一重要渠道。由于國(guó)內(nèi)以往車險(xiǎn)的險(xiǎn)種主要是從車因素設(shè)計(jì)，最近才加大人的因素的內(nèi)容，受此影響，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)保險(xiǎn)公司的電腦理賠系統(tǒng)僅限于業(yè)務(wù)的記錄、統(tǒng)計(jì)功能，用于客戶分析、風(fēng)險(xiǎn)分析的基本信息不完整、準(zhǔn)確性也不高，CRM系統(tǒng)、決策分析系統(tǒng)還處于開(kāi)發(fā)階段，而車險(xiǎn)自動(dòng)定損系統(tǒng)也處于完善階段。

(三)延伸服務(wù)層次不高

按照國(guó)外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用于拓展新客戶的費(fèi)用是保留舊客戶的5倍。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有客戶的服務(wù)尤為重要。目前，盡管國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司均開(kāi)展了不少服務(wù)內(nèi)容，但不難發(fā)現(xiàn)，其延伸服務(wù)還停留在初級(jí)階段，且僅在中等以上城市才開(kāi)展，沒(méi)有建立協(xié)作強(qiáng)的全國(guó)網(wǎng)絡(luò)，特別是在車輛救援、修理網(wǎng)絡(luò)等客戶最急需的方面。另外，在推行延伸服務(wù)過(guò)程中與國(guó)情結(jié)合不夠，如免費(fèi)提供代步車和免費(fèi)救援等措施，殊不知國(guó)外保險(xiǎn)公司不少是代客戶聯(lián)系租車或提供租車補(bǔ)助等方式處理，即仍采取收費(fèi)的方式，造成了該措施在國(guó)內(nèi)難以順利推行。在救援方面，國(guó)外也是采取一定公里(如50英里)范圍內(nèi)才免費(fèi)救援或采取優(yōu)惠收費(fèi)處理。故應(yīng)在客戶調(diào)查的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地對(duì)國(guó)外提供延伸服務(wù)內(nèi)容及

其背景作詳細(xì)的分析，才能推出適合國(guó)內(nèi)市場(chǎng)需要的客戶服務(wù)措施。

三、我國(guó)車險(xiǎn)理賠的發(fā)展趨勢(shì)

(一)與國(guó)際慣例接軌

目前，國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)費(fèi)率厘定已從最初的從車因素逐漸向國(guó)際化(即向從車、從人因素靠近)，費(fèi)率厘定以及車險(xiǎn)服務(wù)措施均預(yù)示著車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念、管理模式的國(guó)際化必將加快。

1．完善客戶信息，加強(qiáng)客戶分析

車險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要準(zhǔn)確、詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)各家開(kāi)辦車險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快組織人員對(duì)國(guó)外車險(xiǎn)信息進(jìn)行研究，同時(shí)，修改現(xiàn)有的車險(xiǎn)電腦系統(tǒng)，按國(guó)際慣例收集、完善客戶信息，為客戶提供差異化的服務(wù)、車險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)提供依據(jù)。同時(shí)加強(qiáng)客戶分析，盡快開(kāi)發(fā)CRM系統(tǒng)，建立客戶關(guān)系管理機(jī)制。

2．理賠代表一站式服務(wù)

為了風(fēng)險(xiǎn)管理的需要，國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)賠案審批普遍執(zhí)行權(quán)限報(bào)批制度，這一做法對(duì)于減少道德風(fēng)險(xiǎn)、減低車險(xiǎn)賠付起到了一定作用，但隨著保險(xiǎn)知識(shí)的普及、全民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，客戶對(duì)車險(xiǎn)服務(wù)(如處理時(shí)效、服務(wù)態(tài)度等)已有更高的期望，必須對(duì)現(xiàn)有理賠流程進(jìn)行修改、簡(jiǎn)化，在控管方面采用國(guó)外保險(xiǎn)公司的通常做法，即利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)在線定損、賠案審批，在獲取上級(jí)確認(rèn)后，現(xiàn)場(chǎng)查勘人員即可向客戶作出理賠承諾。

3．加快人才國(guó)際化。由于車險(xiǎn)理賠是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，國(guó)外保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)公司具備了技術(shù)、管理、經(jīng)驗(yàn)等方面的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司除了盡快提高管理人員的自身素質(zhì)外，可考慮引進(jìn)部分國(guó)際化人才，作為車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)劃、管理顧問(wèn)，以加快國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的國(guó)際化進(jìn)程。

(二)加快信息技術(shù)、新技術(shù)的運(yùn)用

信息技術(shù)將加速車險(xiǎn)管理水平的提升，國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司均在加大車險(xiǎn)理賠信息化、網(wǎng)絡(luò)化的進(jìn)程。在運(yùn)用時(shí)，應(yīng)采取開(kāi)發(fā)的心態(tài)及模塊化的設(shè)計(jì)思想，在開(kāi)發(fā)新系統(tǒng)的同時(shí)，應(yīng)注意對(duì)車險(xiǎn)各系統(tǒng)(CALLCENTER、電子商務(wù)、自動(dòng)定損系統(tǒng)、CRM、決策支持等系統(tǒng))的整合，并保持與舊系統(tǒng)的平穩(wěn)過(guò)渡。加大其它新技術(shù)的應(yīng)用步伐，如全球定位技術(shù)GPS、電子地圖(GIS)技術(shù)、無(wú)線移動(dòng)設(shè)備(WirelessMoblieDevice)等技術(shù)的運(yùn)用。

(三)服務(wù)創(chuàng)新

篇7

保險(xiǎn)理賠難，到底誰(shuí)該為此負(fù)責(zé)?保險(xiǎn)公司，人，還是投保人?理賠是雙方的事情，理賠難不是單方面造成的。作為投保人，應(yīng)該破除對(duì)保險(xiǎn)的偏見(jiàn)，冷靜地看待理賠中的各項(xiàng)要求。同時(shí)，為了捍衛(wèi)自己的利益，在保險(xiǎn)上要多投入些精力。重視保險(xiǎn)、學(xué)習(xí)保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，投保時(shí)不違規(guī)，發(fā)生事故后遵循理賠流程，備齊理賠材料，清楚了解理賠前前后后這些事兒。

一些優(yōu)秀的保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始著手改善理賠服務(wù)，正通過(guò)建立高效、順暢的理賠系統(tǒng)，讓消費(fèi)者重塑信心。這是投保人的希望所在。

見(jiàn)諸報(bào)端的保險(xiǎn)理賠糾紛并不多，涉及的金額相較全國(guó)每年2000多億元的理賠支出(中國(guó)保監(jiān)會(huì)2007年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù))，更是滄海一粟。但為什么在很多消費(fèi)者心中，卻有保險(xiǎn)理賠難這個(gè)根深蒂固的印象呢?

保險(xiǎn)理賠難成因種種

很多消費(fèi)者，遲遲下不了購(gòu)買保險(xiǎn)的決心，就是因?yàn)閾?dān)心事后理賠麻煩，甚至得不到賠償，即便買了保險(xiǎn)，也對(duì)將來(lái)理賠時(shí)會(huì)不會(huì)遇到麻煩心存隱憂。保險(xiǎn)理賠，幾乎成了公眾選用商業(yè)保險(xiǎn)的最大障礙。

保險(xiǎn)公司難辭其咎

俗話說(shuō)無(wú)風(fēng)不起浪，在保險(xiǎn)公司的實(shí)際理賠中，客觀存在著惜賠現(xiàn)象。惜賠是一種現(xiàn)象，也是保險(xiǎn)公司理賠時(shí)的一種心態(tài)。當(dāng)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)壓力到一定程度，或者保險(xiǎn)公司出于獲得更多利潤(rùn)的需要，會(huì)對(duì)賠款進(jìn)行一定控制，一般表現(xiàn)為拖賠、少賠、拒賠。當(dāng)然，這與保險(xiǎn)公司每年遇到大約10％～30％的欺詐賠款而慎重對(duì)待保險(xiǎn)賠付不無(wú)關(guān)系。

保險(xiǎn)公司作為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，追求利潤(rùn)最大化也很正常，但如果經(jīng)營(yíng)中有通過(guò)犧牲投保人利益而減少理賠支出的動(dòng)機(jī)，只能是因小失大，甚至得不償失。良好的市場(chǎng)口碑對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)開(kāi)拓極為重要。而良好口碑建立起來(lái)非常難且緩慢，毀掉卻很容易。

很多保險(xiǎn)公司都意識(shí)到了這個(gè)問(wèn)題的嚴(yán)重性，加之監(jiān)管力度加強(qiáng)，投保人維權(quán)成本降低，現(xiàn)在故意刁難投保人，該賠不賠的情況已大大減少。但保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)眾多，從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，保險(xiǎn)公司內(nèi)部有利潤(rùn)考核要求，這類個(gè)案完全杜絕不太可能。

有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)一家公司為投保人提供服務(wù)時(shí)，如果投保人感受良好，他會(huì)將他的經(jīng)歷告訴10個(gè)人；如果投保人感受不佳，他會(huì)將他的經(jīng)歷告訴50個(gè)人。所謂的“好事不出門，壞事傳千里”。因此，即便現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在理賠問(wèn)題上的態(tài)度已經(jīng)擺正了，但早期因惜賠問(wèn)題導(dǎo)致的惡劣影響消除起來(lái)還需要一定時(shí)間。

部分人素質(zhì)低劣

一些保險(xiǎn)人職業(yè)道德低下或?qū)I(yè)知識(shí)貧乏，也是造成消費(fèi)者感覺(jué)保險(xiǎn)理賠難的一大原因。

虛假的宣傳與刻意或無(wú)意的誤導(dǎo)，投保過(guò)程中的違規(guī)行為，比如夸大保障范圍和理賠金額，保人簽字，慫恿投保人不如實(shí)告知存在的疾病、多報(bào)收入等，都給投保人未來(lái)的理賠埋下了隱患。有些投保人，就是因?yàn)檩p信了業(yè)務(wù)員的宣傳，以為買了一份“什么都管”的保險(xiǎn)，等到發(fā)生保險(xiǎn)事故，滿懷希望地到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，才發(fā)現(xiàn)受了騙。到時(shí)候失望、氣憤就很難避免了，也很容易將一個(gè)人的不良行為遷怒于整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)，放大了保險(xiǎn)理賠難。

還有的保險(xiǎn)人，雖然在消費(fèi)者投保時(shí)沒(méi)有什么違規(guī)行為，售后服務(wù)意識(shí)卻非常淡漠，或者發(fā)現(xiàn)投保人失去加保及轉(zhuǎn)介紹的能力后，在服務(wù)上就大打折扣，發(fā)生理賠時(shí)讓投保人自己準(zhǔn)備資料、去保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。很多投保人并非專業(yè)人士，對(duì)理賠問(wèn)題研究得也少，往往會(huì)由于準(zhǔn)備的資料不全或不符合保險(xiǎn)公司的要求，來(lái)來(lái)回回跑好幾趟才能把事情辦好。就算最后對(duì)理賠額并無(wú)異議，順利地拿到了理賠款，但仍會(huì)發(fā)出保險(xiǎn)理賠難的感慨。

如果碰到保單業(yè)務(wù)員已經(jīng)離開(kāi)保險(xiǎn)公司，保單變成“孤兒?jiǎn)巍?，也很容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象。眾所周知，絕大多數(shù)保險(xiǎn)人的從業(yè)時(shí)間都很短，在保險(xiǎn)公司間的跳槽流動(dòng)率也超過(guò)其他行業(yè)。

投保人自身的過(guò)錯(cuò)

一些投保人、被保險(xiǎn)人、受益人自身的過(guò)錯(cuò)也是造成理賠糾紛的一大原因。

比較常見(jiàn)的過(guò)錯(cuò)包括，投保時(shí)不如實(shí)告知，隱瞞病史帶病投保，不清楚具體的保險(xiǎn)責(zé)任，比如投保時(shí)不仔細(xì)看條款，或者有時(shí)候就算人當(dāng)時(shí)講明白了，但時(shí)間一長(zhǎng)就記不清或記錯(cuò)了，潛意識(shí)里自然是希望保得越多越好；代替被保險(xiǎn)人簽名，觸發(fā)免責(zé)條款，如酒后駕車或無(wú)照駕駛，等等。

其中最常見(jiàn)的錯(cuò)誤行為就是因擔(dān)心保險(xiǎn)公司加費(fèi)或拒保，在投保時(shí)懷著僥幸心理，不如實(shí)告知健康狀況，希望即便發(fā)生保險(xiǎn)事故也能躲過(guò)保險(xiǎn)公司的調(diào)查，結(jié)果在理賠時(shí)病史敗露，被保險(xiǎn)公司拒賠。這些過(guò)錯(cuò)，與很多投保人對(duì)保險(xiǎn)的重視程度不夠、保險(xiǎn)知識(shí)匱乏、法律意識(shí)淡漠有關(guān)。

輿論導(dǎo)向推波助瀾

形成保險(xiǎn)理賠難印象的原因，涉及到媒體宣傳和社會(huì)輿論導(dǎo)向問(wèn)題。

一個(gè)很淺顯的道理，如果是一件被保險(xiǎn)公司正常理賠的案例，報(bào)紙電視一般都不會(huì)報(bào)道，因?yàn)闆](méi)有新聞性可言， “抓不住大眾眼球”。只有發(fā)生了理賠糾紛的案例，即負(fù)面新聞，才可能見(jiàn)諸媒體，甚至被大肆渲染，因?yàn)檫@符合大眾的關(guān)注取向。時(shí)間長(zhǎng)了，自然會(huì)讓消費(fèi)者容易產(chǎn)生保險(xiǎn)理賠難的印象。

與保險(xiǎn)公司相比，投保人是弱勢(shì)群體，當(dāng)理賠發(fā)生糾紛時(shí)，輿論從感情上通常會(huì)傾向于同情弱勢(shì)群體，從而對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

在口口相傳中，以訛傳訛也很普遍。當(dāng)一個(gè)人向另一個(gè)人講述“保險(xiǎn)理賠真難”的案例時(shí)，極少有人去深究案例的具體情況，如合同條款規(guī)定、出險(xiǎn)情況、拒賠原因等，卻熱衷積極地傳播“保險(xiǎn)理賠難”這樣一個(gè)看似深得人心的結(jié)論。

根治理賠“痼疾”還需多方聯(lián)手

保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題的癥結(jié)在于多方面，若想改善這個(gè)沉疴已久的問(wèn)題，需要監(jiān)管部門、保險(xiǎn)公司、投保人多方共同發(fā)力。

監(jiān)管力度增加

從監(jiān)管方面看，保監(jiān)會(huì)對(duì)于保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理、違規(guī)處罰力度逐年加大，嚴(yán)格的監(jiān)管和高昂的處罰代價(jià)增大了保險(xiǎn)公司的違規(guī)成本，從源頭上切斷保險(xiǎn)公司主觀上不按合同辦事的動(dòng)機(jī)。同時(shí)，清理各種霸王條款也是行動(dòng)之一，如“重疾險(xiǎn)風(fēng)波”之后，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)出臺(tái)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，對(duì)重疾險(xiǎn)的疾病定義、術(shù)語(yǔ)解釋、除外責(zé)任等都做了規(guī)范。

保險(xiǎn)公司內(nèi)控加強(qiáng)

保險(xiǎn)公司在人招聘、曝光違規(guī)行為、加強(qiáng)人職業(yè)道德和從業(yè)規(guī)范教育等方面也有所作為，并在努力做到對(duì)猶豫期內(nèi)保單100％回訪。為了解決部分人的短視問(wèn)題，一些保險(xiǎn)公司也在探索新途徑來(lái)增加他們的歸屬感，比如增加福利、職員制、員工持股等。

篇8

論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過(guò)分析在健康保險(xiǎn)理賠過(guò)程中運(yùn)用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程,總結(jié)了實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的必須條件,為保險(xiǎn)公司降低保險(xiǎn)賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)提出了新的解決方案。

一、健康保險(xiǎn)理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性

健康保險(xiǎn)賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險(xiǎn)對(duì)象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償,當(dāng)保險(xiǎn)人康復(fù)或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類健康保險(xiǎn)的賠付與疾病持續(xù)的長(zhǎng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險(xiǎn)人自身的主觀因素,這其中既有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)無(wú)關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險(xiǎn)人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì)影響治療的效果和身體機(jī)能的恢復(fù),又有與保險(xiǎn)動(dòng)機(jī)相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險(xiǎn)賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險(xiǎn)賠償金作為收入損失的一種長(zhǎng)期補(bǔ)償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢(shì)下,投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險(xiǎn)公司賠付的風(fēng)險(xiǎn),如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險(xiǎn)公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對(duì)具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險(xiǎn)理賠管理的一個(gè)有效手段。

二、健康保險(xiǎn)理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程

保險(xiǎn)理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險(xiǎn)人康復(fù)或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對(duì)傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長(zhǎng)期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計(jì)劃;需要對(duì)索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險(xiǎn)公司本著賠付所有真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對(duì)所有必要的資料的評(píng)估,就會(huì)按時(shí)支付保險(xiǎn)金,同時(shí)也會(huì)采取合理的措施去防止不誠(chéng)實(shí)的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險(xiǎn)的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段:

(一)調(diào)查及評(píng)估

這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗(yàn)與索賠同時(shí)提供的資料,并將其與申請(qǐng)者的核保書進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)還要與保險(xiǎn)公司的醫(yī)療顧問(wèn)小組或醫(yī)生進(jìn)行初步討論,對(duì)疾病對(duì)健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清晰的了解。在調(diào)查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報(bào)告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問(wèn)題和將來(lái)的工作計(jì)劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就可以根據(jù)索賠者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估報(bào)告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強(qiáng)雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對(duì)客戶的要求形成一個(gè)比較完整的認(rèn)識(shí);另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)闡明保險(xiǎn)公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進(jìn)與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過(guò)程中也要注重時(shí)效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請(qǐng)后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃

由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分具體的個(gè)案行動(dòng)計(jì)劃。這個(gè)計(jì)劃是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計(jì)劃、自我鍛煉康復(fù)計(jì)劃、定期復(fù)查計(jì)劃、職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃(當(dāng)投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案計(jì)劃執(zhí)行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計(jì)劃的實(shí)施情況。定期將計(jì)劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進(jìn)行對(duì)比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險(xiǎn)水平對(duì)個(gè)案計(jì)劃進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀能動(dòng)作用,要讓客戶承擔(dān)起對(duì)計(jì)劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對(duì)索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險(xiǎn)賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計(jì)劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)合作從心理上對(duì)索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門還要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司其他部門員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們?cè)敿?xì)了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深入到保險(xiǎn)的銷售階段,使其作為營(yíng)銷人員的工具,同時(shí)也讓客戶從一開(kāi)始就體會(huì)到公司人性化的服務(wù)。

三、實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理的條件

要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險(xiǎn)公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。首先,保險(xiǎn)公司要從公司制度上對(duì)理賠規(guī)程進(jìn)行新的概括,對(duì)個(gè)案管理的積極效應(yīng)進(jìn)行肯定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的具體資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統(tǒng),為保險(xiǎn)公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理準(zhǔn)備第一手的資料。

其次,要加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽(tīng)、沉思傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)建立和諧的氣氛,以及進(jìn)行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對(duì)峙和談判情景的角色扮演。通過(guò)經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來(lái)交流個(gè)案管理的心得。

篇9

在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠難的數(shù)量中90%以上是車輛保險(xiǎn)的理賠難,這是由于車輛保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模約占財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的75%以上和車輛保險(xiǎn)的出險(xiǎn)率很高產(chǎn)生的。車輛保險(xiǎn)理賠難主要反映在：一是查勘人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這里面固然有道路交通堵塞的因素，但主要的原因是部分保險(xiǎn)公司配備的查勘定損人員較少；二是定損價(jià)格和期望價(jià)格相差較大，主要原因是正廠件和副廠件以及零部件是換還是修理造成的；三是理賠手續(xù)煩瑣，需客戶多次往返才能辦妥；四是保險(xiǎn)公司定損后的理算工作拖拉，造成賠款到帳（卡）時(shí)間較長(zhǎng)；五是柜面服務(wù)態(tài)度冷漠，柜面服務(wù)時(shí)間與客戶正常工作時(shí)間相同，特別不利于上班客戶交接理賠資料；六是交強(qiáng)險(xiǎn)到期未提醒客戶，導(dǎo)致客戶脫保；七是汽車4S店的有關(guān)人員和所謂保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人誤導(dǎo)客戶；八是在沒(méi)有找到事故對(duì)方的情況下車輛遭拒賠；九是投保時(shí)工作人員錯(cuò)錄車輛信息，導(dǎo)至拒賠或賠款不足；十是個(gè)別保險(xiǎn)人責(zé)任性不強(qiáng)，丟失理賠材料等。

二、理賠難形成的主要原因

理賠難在保險(xiǎn)公司方面主要有以下原因：一是受“以業(yè)務(wù)發(fā)展為中心”的影響。重保費(fèi)輕理賠，重速度輕質(zhì)量的管理傾向沒(méi)有得到有效遏制，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念和理賠服務(wù)質(zhì)量不到位。二是理賠人員素質(zhì)較低。由于收入和編制等多種原因，保險(xiǎn)公司的定損和理賠人員素質(zhì)偏低，培訓(xùn)不夠，技能不高，態(tài)度生硬，責(zé)任性不強(qiáng)。三是與客戶溝通不暢。部分保險(xiǎn)公司的理賠人員沒(méi)有與客戶及時(shí)溝通，有的保單信息錄錯(cuò)和賠款計(jì)算出錯(cuò)，有的遇到特殊情況沒(méi)有靈活處理，再加上個(gè)別核保人員操作失誤，影響了理賠的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。四是后臺(tái)服務(wù)不配套。部分保險(xiǎn)公司的計(jì)算機(jī)管理跟不上理賠工作的需要，理賠各環(huán)節(jié)銜接不緊湊和跟蹤監(jiān)督不力等。五是定損網(wǎng)點(diǎn)少，技術(shù)設(shè)備落后。部分保險(xiǎn)公司現(xiàn)有定損點(diǎn)遠(yuǎn)不能滿足客戶需要，現(xiàn)場(chǎng)定損人員嚴(yán)重缺編，加之遠(yuǎn)程定損不普及等；六是內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制不完善。對(duì)影響理賠工作質(zhì)量和出現(xiàn)差錯(cuò)的人員不能及時(shí)制止，獎(jiǎng)懲不嚴(yán)明。理賠難在外部主要有以下原因：一是汽車4S店零配件價(jià)格和部分保險(xiǎn)總公司定損系統(tǒng)有較大的價(jià)格差異，引起客戶不滿。二是財(cái)務(wù)由上級(jí)公司集中和統(tǒng)一管理后，賠款支付緩慢。三是被保險(xiǎn)人提供的銀行卡的客戶名稱、銀行名稱和卡號(hào)有誤，造成賠款不能及時(shí)到帳。

三、解決理賠難的主要舉措

(一)理賠由管理型轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)型客戶是保險(xiǎn)公司的生存的基礎(chǔ)和服務(wù)的對(duì)象?！耙钥蛻魹橹行摹钡慕?jīng)營(yíng)理念是保險(xiǎn)公司健康發(fā)展的永恒的主題。因此要從服務(wù)窗口抓起，切實(shí)做到以客戶為中心，達(dá)到服務(wù)“始于保戶需求，終于保戶滿意”的目的。一是實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，營(yíng)業(yè)廳內(nèi)公布投保和理賠程序、服務(wù)承諾，在窗口服務(wù)中，實(shí)行“一站式”和“首問(wèn)負(fù)責(zé)”制度。二是豐富營(yíng)業(yè)廳服務(wù)內(nèi)容。設(shè)立大堂經(jīng)理制，全面落實(shí)以大堂經(jīng)理為聯(lián)系紐帶的快速信息處理機(jī)制。三是實(shí)施承保和理賠提速，全面推進(jìn)通保通賠。四是開(kāi)設(shè)理賠夜市，在工作日的17點(diǎn)30分至20點(diǎn)30分開(kāi)設(shè)夜市。五是星期六和星期日不休息，把方便留給客戶。

(二)制定和踐行的服務(wù)承諾一是要推出異地通賠、小額車損快速理賠、人傷賠案24小時(shí)導(dǎo)航服務(wù)等差異化舉措。二是拓寬服務(wù)功能，創(chuàng)新服務(wù)形式，推動(dòng)“理賠無(wú)憂”升級(jí)，形成車險(xiǎn)理賠便捷和人性化服務(wù)特色。三是創(chuàng)新服務(wù)手段，建立車險(xiǎn)人傷賠案的專業(yè)化運(yùn)行模式，通過(guò)“提前介入，全程跟蹤，動(dòng)態(tài)理賠”，積極主動(dòng)介入人傷交通事故善后處理，為客戶提供理賠咨詢、陪同鑒定、協(xié)商調(diào)解、法律援助等服務(wù)，保證被保險(xiǎn)人的合法利益。四是推出通過(guò)快遞公司上門取理賠資料的服務(wù)方式，讓客戶省心省力。五是在查勘工作中嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)規(guī)范，全力打造始終在客戶身邊的查勘模式，充當(dāng)事故車主身邊的排憂伙伴。認(rèn)真落實(shí)“四個(gè)一”服務(wù)：即一條“安心”短信；一個(gè)“寬心”的電話；一瓶礦泉水或一句溫馨話語(yǔ)；一份《車險(xiǎn)理賠指南》，使事故車主在焦慮中感到溫暖有助。

(三)實(shí)現(xiàn)全程服務(wù)時(shí)效化管理一是是整合力量，提供技術(shù)支撐。建立出單、理賠、服務(wù)支持三大平臺(tái)，在實(shí)現(xiàn)出單、理算、服務(wù)支持集中化作業(yè)的同時(shí)，推進(jìn)作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)工作時(shí)效考核，以切實(shí)提升工作效率、提高客戶界面的服務(wù)速度和市場(chǎng)向心力。二是科學(xué)布局，促進(jìn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體化。形成系統(tǒng)服務(wù)聯(lián)動(dòng)和區(qū)域服務(wù)互動(dòng)機(jī)制，使客戶在保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)廳都能得到銷售、承保、理賠一站式服務(wù)。同時(shí)增加集中定損點(diǎn)、分支機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程定損點(diǎn)、合作4S店遠(yuǎn)程定損點(diǎn)，使客戶無(wú)論在哪里出險(xiǎn)，都能夠找到定損點(diǎn)。三是明確責(zé)任，限定工作時(shí)限，實(shí)行內(nèi)部服務(wù)承諾。通過(guò)首問(wèn)負(fù)責(zé)、限時(shí)辦結(jié)、責(zé)任追究，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外部客戶服務(wù)需求的“一事一響應(yīng)，一事一反饋、一事一考評(píng)、一事一問(wèn)責(zé)”，確保及時(shí)響應(yīng)和落實(shí)內(nèi)外部客戶服務(wù)需求。四是充分利用網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，建立短信平臺(tái)，使服務(wù)信息在客戶與保險(xiǎn)公司之間得到有效傳遞和管理，避免了服務(wù)信息遺漏，提高服務(wù)的信息化水平。五是對(duì)于涉及人傷的比較復(fù)雜的車險(xiǎn)案，開(kāi)設(shè)了人傷案件專用導(dǎo)航服務(wù)電話，保險(xiǎn)公司派人定期拜訪傷者、陪同傷殘鑒定、參與訴前調(diào)解，協(xié)助客戶處理事故。在案件處理前協(xié)助調(diào)解賠償，案件處理中提供咨詢服務(wù)、案件判決后開(kāi)展司法援助。六是開(kāi)展理賠延伸服務(wù)，提供拖車、送油、充電、更換輪胎、輪胎充氣等服務(wù)項(xiàng)目。

(四)實(shí)現(xiàn)服務(wù)考核的常態(tài)化一是建立以客戶滿意度為核心的定量評(píng)價(jià)和定性評(píng)價(jià)、內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)相結(jié)合的服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將服務(wù)考評(píng)結(jié)果與被考核對(duì)象的業(yè)績(jī)考核掛鉤，實(shí)現(xiàn)對(duì)主要服務(wù)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和對(duì)標(biāo)管理。二是是依托第三方客戶滿意度調(diào)查機(jī)制，查找服務(wù)缺失，加強(qiáng)分析，制定并落實(shí)整改措施，確保服務(wù)缺陷不斷改進(jìn)。

篇10

關(guān)鍵詞：車險(xiǎn) 承保 理賠 問(wèn)題 對(duì)策

汽車的家庭化給人們的生活帶來(lái)了便利，同時(shí)也給社會(huì)帶來(lái)了很多問(wèn)題。交通事故成了生命和財(cái)產(chǎn)的重大隱患，每年有數(shù)十萬(wàn)件交通事故，數(shù)萬(wàn)余人死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失不少于30億元人民幣。因此，機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)成為了彌補(bǔ)損失的重要措施之一。

一、國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)市場(chǎng)特點(diǎn)分析

近年來(lái)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)市場(chǎng)形成了以中國(guó)人民保險(xiǎn)公司、太平洋保險(xiǎn)公司、中國(guó)平安保險(xiǎn)公司等三大保險(xiǎn)公司為主，多家保險(xiǎn)公司共同競(jìng)爭(zhēng)的局面。

國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)發(fā)展的特點(diǎn)：1.保險(xiǎn)市場(chǎng)大。截至2010年底，全國(guó)汽車保有量8500多萬(wàn)輛，這將培育一個(gè)巨大的車險(xiǎn)市場(chǎng)。以平安車險(xiǎn)保費(fèi)為例，到2010年，全國(guó)保費(fèi)收入將不少于3000億元人民幣。2.保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)。國(guó)內(nèi)各級(jí)政府在處理交通事故中都增強(qiáng)了保險(xiǎn)意識(shí)，第三者責(zé)任險(xiǎn)已經(jīng)成為法定的險(xiǎn)種。車輛保險(xiǎn)在我國(guó)已成為保險(xiǎn)保障能力最強(qiáng)、保險(xiǎn)覆蓋面最廣的一個(gè)險(xiǎn)種。實(shí)踐已證明, 全社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)是業(yè)務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)。3.同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈。車險(xiǎn)已成為產(chǎn)險(xiǎn)公司的一個(gè)龍頭險(xiǎn)種, 成為產(chǎn)險(xiǎn)公司能否完成全年計(jì)劃任務(wù)和利潤(rùn)的一個(gè)決定性險(xiǎn)種,保險(xiǎn)市場(chǎng)主體的多元化, 使得異?；钴S的汽車市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。4.保險(xiǎn)費(fèi)率市場(chǎng)化。自2002年起，車險(xiǎn)費(fèi)率完全市場(chǎng)化，各保險(xiǎn)公司根據(jù)車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況自主確定費(fèi)率。各家保險(xiǎn)公司要想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中站住腳，必須推出自己的特色產(chǎn)品、提供特色服務(wù)。

二、承保和理賠環(huán)節(jié)的分析

相對(duì)于國(guó)外車險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)起步比較晚，從細(xì)節(jié)服務(wù)、人性化服務(wù)、以及各流程環(huán)節(jié)等方面與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，存在一些問(wèn)題。承保與理賠是機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展產(chǎn)生重要影響。

（一）承保環(huán)節(jié)

1.風(fēng)險(xiǎn)控制水平低。在承保過(guò)程中，由于被保險(xiǎn)人未履行告知義務(wù)，所以存在兩種風(fēng)險(xiǎn)：一種是“逆選擇風(fēng)險(xiǎn)”。這種風(fēng)險(xiǎn)是指受利益的驅(qū)使，被保人總是以高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司由于調(diào)查的高成本而放棄風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，這種風(fēng)險(xiǎn)的存在導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承保質(zhì)量低，賠付率高，容易造成車險(xiǎn)的虧損。另一種風(fēng)險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)，是指以欺詐為目的簽訂保險(xiǎn)合同、被保人喪失道德觀念蓄意制造事故或者因保險(xiǎn)合同的簽訂被保人在車輛操作中不負(fù)責(zé)任疏忽大意。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了巨大的損失。

在承保過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)控制存在下列問(wèn)題：目標(biāo)導(dǎo)向單一，缺乏風(fēng)險(xiǎn)選擇，以保費(fèi)的增加作為車險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)，忽視了承保質(zhì)量，導(dǎo)致賠付增加。風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理的觀念尚未真正融入到保險(xiǎn)公司的管理中去。同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏實(shí)際的措施，管控人才的缺乏以及風(fēng)險(xiǎn)管理的高成本也成為制約風(fēng)險(xiǎn)管理的瓶頸。

2.承保中存在諸多違規(guī)操作。擅自承保超額標(biāo)的、高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的。實(shí)務(wù)操作不規(guī)范，承保不驗(yàn)標(biāo)的、不作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、投保單填寫不規(guī)范，造成賠付率增高，保費(fèi)流失。盲目實(shí)行“包干賠付”和“無(wú)賠款退費(fèi)”，違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)，擅自降低費(fèi)率，跨地域承保，越“界限”承保，無(wú)條款承保，接受非法中介業(yè)務(wù)等，造成車險(xiǎn)業(yè)務(wù)混亂，詐保騙保行為屢見(jiàn)不鮮。

(二) 理賠環(huán)節(jié)

1.缺乏對(duì)被保險(xiǎn)人的索賠指導(dǎo)。公司業(yè)務(wù)人員在開(kāi)展業(yè)務(wù)過(guò)程中往往只重視對(duì)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款的宣傳，而忽視了對(duì)索賠程序的講解，因此許多客戶在發(fā)生事故以后不清楚如何快速報(bào)案、收集索賠資料。這樣，客戶在理賠的過(guò)程中產(chǎn)生的一些問(wèn)題不能得到及時(shí)有效的解決而影響了保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。

2.理賠審批環(huán)節(jié)多、速度慢。平安保險(xiǎn)公司的每個(gè)賠案要通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的后援中心進(jìn)行核損核價(jià)，重大賠案還要報(bào)經(jīng)省分公司審批，萬(wàn)元以上案件要經(jīng)過(guò)多次核損核價(jià)，理賠時(shí)還有復(fù)核環(huán)節(jié)。如果賠案在任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)拖延都會(huì)造成賠付不及時(shí)而引起客戶投訴。

3.理賠工作透明度差。定損理賠的過(guò)程涉及很多方面，零件的價(jià)格，修理的工時(shí)費(fèi)，零件換修，關(guān)系到各方面的利益，因此理賠的公正性無(wú)法保證。只有本公司人員自己定損理賠就好比本公司既是“裁判員”，又是“運(yùn)動(dòng)員”，公正性得不到切實(shí)的保證。

4.核定損失不恰當(dāng)。審定保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)遵照條款及條款解釋的有關(guān)規(guī)定，全面分析主客觀原因，以確定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任。而有些理賠人員，不去認(rèn)真、細(xì)致分析災(zāi)害事故發(fā)生的原因、性質(zhì)、后果以及連鎖反應(yīng)，不能夠準(zhǔn)確劃分責(zé)任界線。對(duì)于賠償或拒賠，不是根據(jù)條款列舉的責(zé)任范圍或責(zé)任免除來(lái)確定，而是憑“老經(jīng)驗(yàn)”、“想當(dāng)然”來(lái)處理。這樣就造成損失的不確定性，無(wú)法保證被保人的利益。

5.理賠規(guī)程和統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)缺失。由于車險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間比較短，因此尚未形成統(tǒng)一的理賠規(guī)程，各家保險(xiǎn)公司遵循自己的理賠手續(xù)，同時(shí)也無(wú)統(tǒng)一的保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管條例。這樣即使在理賠過(guò)程中出現(xiàn)利益糾紛，也沒(méi)有確定的理論依據(jù)來(lái)解決糾紛。

6.定損理賠投入少。要保證服務(wù)的質(zhì)量必須保證一定的投入。定損理賠作為車險(xiǎn)的售后服務(wù)重要內(nèi)容，服務(wù)的質(zhì)量關(guān)系到保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)，進(jìn)而就會(huì)影響到公司的發(fā)展。以平安南京分公司2008年為例，南京地區(qū)每天平均案件量約為600件，定損查勘人員只有18名，平均每位定損人員日接案件量為30件，人員相對(duì)缺乏。

三、解決承保及理賠環(huán)節(jié)問(wèn)題的對(duì)策

通過(guò)上述對(duì)國(guó)內(nèi)外車險(xiǎn)現(xiàn)狀以及對(duì)國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)承保與理賠環(huán)節(jié)存在問(wèn)題的分析，借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家車險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情，對(duì)解決上述問(wèn)題提出了部分解決辦法。

（一）完善風(fēng)險(xiǎn)控制的經(jīng)營(yíng)策略

主要從內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)和外在風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)控制策略有：加強(qiáng)行業(yè)之間的合作，通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)的協(xié)調(diào)對(duì)部分險(xiǎn)種價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，避免行業(yè)之間的惡性競(jìng)爭(zhēng)。建立以效益為中心的考核機(jī)制，放棄粗放型的經(jīng)營(yíng)方式，放棄單純的以業(yè)務(wù)量為考核標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)制；建立科學(xué)的核保體系，建立險(xiǎn)種的核保工作流程，核保規(guī)則，各級(jí)核保人員嚴(yán)格按照權(quán)限核保，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的投保車輛采取相應(yīng)的措施，拒?；蛘咴诒沃刑砑犹貏e約定。外在風(fēng)險(xiǎn)的控制包括：定損人員要把好現(xiàn)場(chǎng)查勘關(guān)，對(duì)有爭(zhēng)議的案件應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)專業(yè)的技術(shù)人員進(jìn)行鑒定；提倡雙人定損和一次性定損，避免案件的爭(zhēng)議；提倡以修為主的原則。外在風(fēng)險(xiǎn)的控制策略主要包括：對(duì)不同的投保車輛根據(jù)車型、年齡、行駛區(qū)域、使用性質(zhì)制定相應(yīng)的等級(jí)費(fèi)率。根據(jù)駕駛員的職業(yè)、年齡、性別、保險(xiǎn)經(jīng)歷制定相應(yīng)的等級(jí)費(fèi)率。

（二）建立專業(yè)的損失評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

車險(xiǎn)損失評(píng)估主要涉及三個(gè)方面：車輛損失、人傷損失以及其他財(cái)產(chǎn)損失。車輛損失在定損理賠過(guò)程中經(jīng)常存在爭(zhēng)議，車輛的修理中，零件是否更換，工時(shí)費(fèi)的確定究竟是誰(shuí)說(shuō)的算，在目前國(guó)內(nèi)車險(xiǎn)市場(chǎng)中不存在這樣的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）采取措施加快理賠速度

加強(qiáng)對(duì)索賠程序、索賠資料準(zhǔn)備的宣傳、指導(dǎo)，推行賠案專人負(fù)責(zé)、跟蹤制，建立有效賠案處理時(shí)間控制體系。

（四）引入車險(xiǎn)公估人機(jī)制

就是由專營(yíng)的保險(xiǎn)公估公司接受保險(xiǎn)當(dāng)事人的委托，負(fù)責(zé)機(jī)動(dòng)車的損失檢驗(yàn)和定損工作，這是國(guó)際上通行的做法。通過(guò)沒(méi)有利益關(guān)系的第三方負(fù)責(zé)車損的確定，保證了定損工作的公正、公平，同時(shí)提高了理賠的工作效率，節(jié)省了保險(xiǎn)公司的人力、物力、財(cái)力。

（五）建立和完善風(fēng)險(xiǎn)信息共享系統(tǒng)

目前市場(chǎng)中存在客戶與修理廠騙保和惡意賺取保險(xiǎn)公司賠付的現(xiàn)象，這不僅嚴(yán)重?fù)p害了保險(xiǎn)公司的利益，而且形成了非常惡劣的社會(huì)風(fēng)氣。目前國(guó)內(nèi)各大保險(xiǎn)公司雖有風(fēng)險(xiǎn)記錄的功能，但是各保險(xiǎn)公司之間的風(fēng)險(xiǎn)記錄不能共享，有必要建立一個(gè)由政府如保監(jiān)會(huì)管理的風(fēng)險(xiǎn)記錄共享系統(tǒng)，以此來(lái)規(guī)范車險(xiǎn)市場(chǎng)。

（六）建立和完善汽車配件信息系統(tǒng)

目前存在保險(xiǎn)公司定損員與汽修廠和不正規(guī)汽配商私下串通，多報(bào)、虛報(bào)價(jià)格，以次充好損害被保人利益的現(xiàn)象，提出建立統(tǒng)一規(guī)范的汽車配件信息系統(tǒng)的理念。這一系統(tǒng)由保險(xiǎn)公司自主管理，保險(xiǎn)公司與各供應(yīng)商形成合作關(guān)系，將各種配件的型號(hào)、價(jià)格、貨源地等信息做成數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。

四、結(jié)論

加強(qiáng)承保和理賠環(huán)節(jié)的管理，完善相關(guān)制度，從而帶動(dòng)我國(guó)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展?？偟膩?lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)市場(chǎng)要進(jìn)一步做好以下工作：1.以人為本。以客戶的需求為指導(dǎo)，針對(duì)性地提供服務(wù)。2.加大技術(shù)含量，包括管理技術(shù)和精算技術(shù)，由粗放轉(zhuǎn)為集約型經(jīng)營(yíng)，可以建立網(wǎng)上車險(xiǎn)投保及理賠系統(tǒng)、人員業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估、分險(xiǎn)種核算等系統(tǒng)。3.不斷提高車險(xiǎn)服務(wù)人員的綜合素質(zhì)。4.注重信息技術(shù)開(kāi)發(fā)環(huán)節(jié)的合作。5.發(fā)展車險(xiǎn)公估制度。

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