商業健康保險的逆選擇風險防控

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[摘要]當前，我國商業健康保險發展勢頭強勁，但風險防控問題愈發嚴峻，逆選擇成為其發展的絆腳石。本文分析逆選擇風險對我國商業健康保險發展的影響，在借鑒國際相關經驗的基礎上，基于保險科技賦能，從商業健康保險經營公司和政府部門兩個層面提出逆選擇風險防控的政策建議，以期助推商業健康保險高質量發展。

[關鍵詞]商業健康保險；逆選擇；風險防控；保險科技

國家衛生健康委2019年發布的《健康中國行（2019—2030年）》提出，要促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度的互補聯動和有效銜接，形成保障合力，切實降低患者就醫負擔。商業健康保險（以下簡稱健康險）是以人的身體為保障對象，保證被保險人在疾病或發生意外事故所致傷害時的費用或損失能獲得補償的一類商業保險，包括醫療保險、疾病保險、失能收入保險以及長期護理保險。當前，我國經濟社會發展進入新階段，健康險發展勢頭強勁。其中，醫療保險與疾病保險發展最快，例如當前快速發展的城市普惠險，作為醫療保險的分支遍布各大城市；又如重疾險作為疾病保險的分支，也占有重要席位。2016—2021年，健康險的保費收入從4042.5億元增長至8447億元，五年翻一番（見圖1）。與此同時，健康險的風險防控問題愈發嚴峻，逆選擇成為健康險發展面臨的主要風險之一[1]，亟待研究解決。

1逆選擇成為健康險發展的絆腳石

逆選擇行為是指投保人或被保險人在已知風險會發生的情況下仍購買保險，通過獲得保險賠償，實現風險轉移。健康險的逆選擇行為主要表現為帶病投保，即投保人已知自己患病或可能患病，卻刻意隱瞞，利用信息不對稱獲得理賠；而健康人群購買意愿較低。本質就是高風險投保人以低于精算費率的價格購買健康險，導致理賠概率提升，運營成本增加，經營效率與利潤下降，成為健康險可持續發展的絆腳石。

（1）逆選擇會導致健康險產品供需失衡。均衡保費的定價方式易吸引高風險人群投保，而健康人群的購買意愿較低，風險池中聚集大量次標準體甚至拒保體投保人，偏離了保險群體消化個體風險的本質。健康險經營公司為控制經營風險，尋求續保和盈利之間的平衡，只能采取停售措施。在健康保障需求日益攀升的時代，健康險產品的供給不足，會導致供需失衡及保險資源浪費，保障功能受阻。

（2）健康險經營成本升高，陷入經營逆境。逆選擇行為增加了健康險經營公司的核保運營成本。全球衛生保健欺詐網絡(GHCAN)統計，全球每年因健康險欺詐造成的損失達2600億美元[2]。健康險經營公司為應對逆選擇風險制定了嚴格的核保流程，人力、物力、財力成本攀升，智能核保系統的引入也提升了研發費用和核保成本。同時，逆選擇行為致使產品賠付率加速惡化，健康險經營公司為了維持產品盈利，只能提高保費，導致更多投保人脫落而形成惡性循環，最終陷入經營困境[3]。

（3）保險人與投保人關系惡化，健康險經營虧名損實。一是在健康險市場上劣幣驅逐良幣情況頻發，高性價比產品少，消費者對健康險產品的印象不佳而失去信心。二是保險銷售的誤導加劇了保險雙方關系惡化，個別銷售人員誤導投保人，不如實告知，在出險時理賠糾紛不斷。同時，消費者對健康保險合同的眾多專業術語較難理解，易產生誤解和糾紛。

2逆選擇應對過程中可能產生的問題

2.1市場競爭激烈，忽視逆選擇風險

市場競爭是提高市場運行效率的有力手段，也是市場經濟發展的根本特征。當前健康險市場競爭激烈，經營公司為了搶占市場，被迫采取降低保費、降低核保標準、減少等待期等手段，極大增加了逆選擇隱匿風險。在戰略發展方向上，健康險經營公司重渠道深度、輕渠道廣度，忽視保單質量與風險管理，“重規模、輕利潤”，忽視逆選擇風險漏洞[4]。

2.2健康告知存在漏洞，銷售誤導時有發生

一是部分健康險經營公司的健康告知形同虛設，僅將投保人健康告知列為主要篩選條件。在出現保額高、財務狀況與保額不匹配、健康告知或體檢異常時才觸發實質核保工作。其他有關投保人的詳盡調查，在發生理賠申請時才進行，是理賠糾紛頻發的重要原因。二是健康告知規則制定固定化、機械化、模糊化。健康險經營公司為提高銷售業績，在健康告知時設置“模糊”問題或概括性問題，客觀上導致投保人無法作出準確回答，弱化了健康告知篩選功能。三是醫學界與保險界對健康的定義存在差異，醫學關注疾病當下的狀況，而核保醫學關注疾病未來發生的概率。由于缺少既懂保險又懂醫學的專業人士為投保人進行講解，銷售誤導時有發生，容易產生糾紛。

2.3核保環節形式主義嚴重，智能核保經驗不足

健康險核保工作是風險管控的重要一環，多數健康險經營公司受運營成本限制，對核保工作投入力度小，前端風控效果差。保險科技時代的到來為健康險核保工作帶來了機遇，智能核保系統可有效防控逆選擇行為，但目前尚處于初級階段，受科技手段及數據來源所限，未能實現真正“智能”，誤判情況時有發生。在經營實務中，智能核保系統依據保險科技將健康告知分層細化，以客戶選擇為判斷依據，存在應用機械化、覆蓋范圍小、動力不足、缺乏靈活性等問題。同時，智能核保系統在實際應用中只能處理簡單問題，存在智能核?？旖菪耘c前端核保精準性之間的矛盾。另外，部分健康險經營公司由于實力不足及資金缺乏，仍采取以調查問卷和健康體檢為主的傳統核保手段，在核保系統創新上相對滯后。

2.4數據收集系統及風控模型尚不完備

一是保險公司缺乏數據共享渠道。當前我國保險行業與醫療機構信息共享頻率低、內容少，保險公司缺乏對疾病的深入分析以及對治療費用、人力成本的科學評估，對醫療服務的臨床合理性缺乏判斷力，無法高效敏銳檢測出欺詐行為，成本控制效率低下。二是信息收集與需求管理不匹配。在保險公司經營實務中由于科技應用能力不強，數據收集定位存在偏差，導致系統數據不足以支撐風控算法。三是風控模型的構建缺乏客戶粘性。當前我國健康險覆蓋客戶群體狹窄，缺乏連續且可追蹤的用戶健康數據，基于大數據的風控模型應用效果較差。

2.5一刀切式的核保流程問題嚴重

一是健康險仍以體檢指標作為主要核保標準，將投保人分為標準體承保和非標準體拒保，大量非標準體投保人被拒之門外。同時針對高齡群體的投保排外嚴重，損失了大量客源。二是健康險產品同質化現象，核保、承保、理賠流程固化，經營公司為避免出現標準流程之外的情況，設置一刀切式核保規則，統一將患有慢性病等投保群體列為非承保體。另外，部分互聯網健康險僅提供線上核保，無人工審核。當前一刀切式的核保流程有違健康險初衷，使真正需要健康保障的客戶暴露于風險之下，亟需科技助力構建個性化核保系統，規避逆選擇行為發生。

3各國應對健康險逆選擇的經驗

3.1美國

（1）Cloverhealth。美國Cloverhealth公司成立于2014年，主營業務是為65歲以上老年人提供健康險。Cloverhealth通過兩個價值循環實現健康險管理服務（見圖2）。一是商業價值循環。利用數據技術分析、組織、使用數據，彌補醫療護理漏洞，通過數據閉環減少醫療支出、降低保費。同時，利用數據技術及網絡手段，優化、評估、迭代對會員的健康干預手段。二是社會價值循環。與被保險人建立一對一關系，基于信任，合理獲取數據，通過數據挖掘提高患者和醫生體驗，提供更精準的治療。Cloverhealth公司擁有兩大優勢。一是全方位掌握患者數據，將電子病歷、藥物處方、病理檢驗數據、影像數據納入數據庫，通過機器學習方法，預測患者疾病發生率，評估風險，將數據置于運營核心。二是擁有專業軟件平臺。通過整合用戶數據，建立估測模型，區分不同人群患病風險，優化、創新干預手段，以整合大數據為基礎，實時掌握人群健康狀況，進行風險預測，減少逆選擇的存在空間。

（2）OscarHealth。美國OscarHealth公司成立于2013年，主營業務是提供健康險產品，包括個人業務、團體業務、MA市場（MedicareAdvantage）,其中MA針對的是65歲以上人群。在核保流程上，OscarHealth公司的客戶只需提供年齡、收入等基礎個人信息，即可實現快速核保，得到個性化產品報價。同時，OscarHealth公司致力于改變客戶健康觀念，鼓勵客戶養成健康生活習慣，從被動健康管理轉向主動健康管理。但OscarHealth公司發展至后期，未從技術角度考慮解決市場逆選擇問題，僅依賴傳統風控手段，導致賠付率攀升?？梢姡】惦U的發展要重視產品定價、風控手段的選擇，同時正確利用科技手段構建風控系統，減少逆選擇，才能降低賠付率，提升經營效益。

3.2英國

Bupa（保柏）公司成立于1947年，是一家互助保險機構，70%的業務來自健康險，并以預防、緩解、治療疾病和健康不佳狀況為發展原則。Bupa公司的業務范圍遍布全球，擁有1550萬客戶、120萬家醫療機構。同時，Bupa公司成立自己的醫院、口腔護理門診機構、護理院、養老院等，并提供居家醫療護理、職場健康、慢性病管理及健康評估等服務。Bupa公司的健康險產品涵蓋既有病癥，始終公平對待所有客戶，提供多款保險產品為不同年齡客戶提供適合的健康保障，并配有專屬健康助理。Bupa公司的經驗顯示，應加強健康管理，直接對接疾病，消除逆選擇行為。

3.3南非

Discovery公司成立于1992年，是南非最大的健康險經營公司。其核心業務是通過電子健康記錄、在線醫療咨詢、價值共享保險模型，收集索賠和病理學實驗臨床信息，評估個人風險因素，鼓勵人們參與健康促進和預防活動，為市場提供統一的系統框架。Discovery公司注重健康管理，關注慢性病患者，從源頭改善人們身體健康狀況，積極規避逆選擇行為。

4啟示及建議

4.1對健康險經營公司的建議

（1）提高數據收集能力，推進大數據應用發展。大型保險公司財力、物力、人力資本雄厚，加之政策扶持，可自建信息收集系統，形成數據信息庫。以5G、大數據、物聯網、人工智能等現代技術為核心，助推核保系統數字化轉型；以數字中臺為紐帶，一端連接保險公司，一端連接用戶生活場景，加快數據收集整合；基于人工智能技術，實現信息分析學習，為客戶身份驗證、信息抽取、逆選擇行為分析提供智能識別結果。規模較小的健康險經營公司，可外包數據收集等任務模塊，利用第三方機構的專業性與高效性，實現個性化信息收集。

（2）加強與醫療機構的數據共享。醫療數據對健康險風險控制至關重要，是實現健康險產品創新和個性化承保的關鍵。因此，健康險經營公司應加強與醫療機構信息系統的聯網，融合科技手段，利用醫療機構收集到的病歷數據、體檢信息、醫保卡使用記錄等，實現前期診斷、中期治療的全過程核保，強化高精準風險控制。未來也要加快推進醫療數據信息化，消除數據共享壁壘，實現數據與業務協同發展。

（3）科技賦能健康保險風控系統建設。健康險經營公司應充分發揮科技優勢，構建智能風控系統。依據前期收集到的數據，形成風險因子，包括健康數據、就醫行為、既往理賠、征信數據、互聯網行為、其他數據（見表1），全面系統地洞察投保人的實際身體狀況、潛在風險、消費能力以及是否存在帶病投保傾向等，以此為基礎，劃分風險等級。

（4）構建智能+人工雙效核保體系。智能核保體系能有效提升核保效率，降低逆選擇行為發生概率，但當前的智能核保技術無法解決特定復雜情況，仍需人工核保系統的輔助。首先通過智能核保系統初步篩查判斷，對低風險群體可直接通過核保，對中高風險群體可轉入人工核保系統進行復核（見圖3）。同時，如果情況復雜，智能核保系統無法全面評析投保人實際健康狀況，也需人工核保輔助。后期跟進收集人工核保審查經驗，同步上傳到智能核保系統，實現系統的更新迭代。

（5）搭建分級健康保障體系，掃除逆選擇存在空間。健康險經營公司為應對逆選擇風險，一般將慢性病患者、高風險群體、高齡人群排除在外，或以高額保費、除外責任、嚴苛條款限制投保人，在一定程度上違反了健康險的保障本質。為了從源頭規避逆選擇風險，應搭建分級健康保障體系（見表2），實現全量承保，探索對特定患病體專項投保，加強對有投保意愿人群的全覆蓋承保，發揮健康險的保障功能。一是標準體，其身體健康，保費低，可直接通過智能核保系統分析其個人數據，提供投保建議及產品推薦。二是非標準體，在保險科技時代，可融入健康保險管理服務[5]。2019年中國銀保監會發布的《健康保險管理辦法》提出，健康管理服務成本占比可提升至20%。在全量承保理念下，健康險經營公司要切實發揮健康管理服務功能，從促進非標準體人群身體健康出發，滿足投保人真實訴求，提升保險產品匹配精度，實現雙贏。三是常規產品拒保體，在保險科技加持下，可探索對特定患病體的專項投保，并融合健康管理服務，從源頭上降低逆選擇風險。前期通過人工智能風險診斷算法，識別風險類別，描繪個性風險畫像；中期利用人工智能風險處方算法，提出健康管理方案，并與特定醫院、健康管理機構合作，實施健康管理和健康干預；后期基于人工智能風控管理算法，結合機器自動更新學習技術，將前期檢查、中期干預結果與醫學結果和邏輯關系進行對比，形成自動加減保費和定價適配的量化指引。最終，滿足所有投保人的保障意愿，減少拒保比例，縮小逆選擇存在空間。

（6）加強銷售端管理力度，提高銷售人員素質[6]。一是銷售人員如果專業能力不足、敏銳度不高，容易造成銷售誤導，對此要強化技能培訓，包括職業操守、法律法規、專業知識等方面的培訓。二是對故意進行銷售誤導的銷售人員，應加強懲罰力度，完善責任追究機制，同時，借助中國銀保監會、行業協會網站以及自媒體平臺，公開通報批評，提升威懾效果。

4.2對政府部門的政策建議

（1）完善社會信用機制體系，強化逆選擇行為處理機制。在健康險市場中，治理逆選擇行為需要社會信用體系發揮作用，營造良好的市場環境。一是完善個人信用評級機制。政府應從宏觀角度完善個人信用評級體系，將投保人逆選擇行為納入個人征信系統。同時，完善個人信用檔案庫，在信息共享基礎上收集投保人信用信息。投保人的失信行為會記錄到個人誠信數據庫中，影響未來購買其他保險產品，甚至可與銀行貸款申請掛鉤，起到有效的威懾作用。二是普及征信和保險知識。在保險經營實務中，部分投保人不理解最大誠信原則的含義，或不理解個人征信系統的作用，由此被動發生逆選擇行為。政府部門應發揮其公信力，普及相關知識，利用自媒體加大宣傳普及力度，營造良好的道德法制氛圍。同時，提升公眾對保險行業的良好印象，增強其風險意識，吸引更多健康標準體投保健康險產品，從源頭上有效規避逆選擇行為，實現投保人與保險公司的互利共贏。

（2）協助中小公司搭建信息收集系統，監督大型保險公司規范信息運用。數字經濟時代，數據是健康保險市場發展的重要資源；對數據的獲取與運用，有關部門需監管到位。一是中小保險公司要實現數字化變革，搭建智能核保系統存在困難，亟待政府助力協助。人才是科技實力，是構建智能系統的核心要素。針對中小保險公司人才流失嚴重，核保人員、保險科技人員等復合人才缺乏的問題，政府應制定人才引進發展計劃，通過引薦人才、輔助培訓等，協助其搭建人才庫；同時，給予財政支持，減輕其運行壓力，幫助構建智能核保系統。二是大型保險公司人才及資本雄厚，在科技引用與智能核保系統搭建上存在優勢，政府應加強對其前端數據收集與利用的監督。當前，我國法規在界定健康數據權屬問題上比較模糊，對此要完善數據收集與歸屬領域的法規建設，推動保險行業數據共享系統構建，從國家層面布局建設，規避盜用、濫用數據，形成健康共享大數據的局面。

（3）助推保險行業構建統一的風控模型。保險公司大多擁有獨立的風控系統，投保人在不同公司核保會出現不同的結果，在一定程度留下逆選擇風險漏洞，政府部門應協助構建統一的核保系統。前期，可制定基礎核保系統的構建要素和核保規則，同時設置調整空間，供各保險公司自行調整。后期，隨著專業健康險公司增多，逐步建立統一的核保系統，減少各公司體系建設的成本，進而弱化逆選擇風險。

參考文獻

[1]王向楠，潘力.我國商業健康險逆選擇風險的防治分析[J].時代金融，2008（8）：48-50.

[2]姚奕，孫祁祥，林山君，等.健康保險道德風險防范研究———以商業健康保險欺詐為例[J].經濟研究，2020，55（6）：189-206.

[3]唐金成，薛珂.互聯網時代我國反保險欺詐工作研究[J].浙江金融，2018（1）：55-61.

[4]劉月星，宗文紅，姚有華.我國商業健康保險風險控制問題分析及對策[J].衛生經濟研究，2012，29（7）：29-31.

[5]馬杰.商業健康險高質量發展及挑戰[J].中國金融，2020（18）：79-80.

作者:魏倩 唐金成
[6]黃薇，張嵐，鄭小華,等.新形勢下商業健康保險產品開發思路與策略[J].衛生經濟研究，2021，38（2）：26-29.