城鄉醫療保險工作意見

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按照市、區的統一部署，為了確保我鎮2015年的城鄉醫療保險工作的順利開展，搞好個人籌資款的征繳工作，結合我鎮實際，制定本實施意見。

一、目標任務

城鄉醫療保險以村為單位，覆蓋率達到100%，確保在2015年1月10日以前城鄉居民參保率達到農村98%（社區93%）以上；五保戶（含城鎮三無人員）、低保戶、一二級殘疾、重點優撫對象、農村獨生子女家庭戶的參合率必須達到100%。重點解決農民因患傳染病、地方病、慢性病等疾病的大額醫療費用和住院醫療費用支付的困難，建立起比較規范的城鄉醫療制度。

二、參保對象和籌資標準

（一）參保對象

凡具有鎮常住戶口的城鄉居民、學生（高校學生除外）、幼兒（隨父母一起參加），均在本鎮參加城鄉醫保，享受城鄉醫保的相關待遇。低保對象、一二級殘疾、重點優撫對象由政府民政部門醫療救助資金資助參保（按一檔標準90元）；城鎮三無人員、農村五保戶按二檔標準（220元）由民政醫療救助資金資助；農村獨生子女父母按50%收取（按一檔標準），由鎮獨生子女補助金補助50%。

對于家庭成員中已參加職工醫療保險或其它政策性保險的，提供參保依據（單位或醫保中心出具證明并蓋鮮章），可以不參加城鄉醫保，不影響其他成員參保和報銷。

（二）籌資標準

1.個人籌資：凡參加城鄉醫保本地戶籍居民，以戶為單位，2015年每人籌資90元（一檔）或220元（二檔）。

2.政府補貼：2015年的籌資標準為每人90（220）元。其中：中央、省、市、區補助每人每年360元（以區上文件為準），個人籌資90（220）元，只有個人籌資部分到位后，上級才會補貼資金。

三、城鄉醫保待遇

城鄉醫療保險制度，主要是以住院治療、慢性病救助為主，同時兼顧門診、大病報銷。

（一）住院治療

1.取消協議定點醫療機構報銷相關規定。

2.補償比例。基層醫療衛生機構和鄉級一級及無等級醫院，住院費用起付線為200元（不分檔次），補償比例為扣除起付線和自付費用后的80%（一檔）、85%（二檔）；區級以上城鎮一級及無等級醫院起付線為300元（不分檔次），補償比例為扣除起付線和自付費用后的75%（一檔）、80%（二檔）；二級醫院起付線為400元（不分檔次），補償比例為扣除起付線和自付費用后的70%（一檔）、75%（二檔）;三級醫院起付線為800元，補償比例為扣除起付線和自付費用后的50%（一檔）、60%（二檔）；市外異地就醫實行住院備案制度（未備案的報銷比例降低10個百分點），起付線為900元，補償比例為扣除起付線和自付費用后的40%（一檔）、50%（二檔）。

（二）住院分娩及新生兒享受相應補償

凡符合計劃生育政策的自然分娩標準為計劃內500元/產婦，剖宮產（難產1000元、流產100元、引產200元）。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。

新生兒獨立參保繳費的，享受獨立的醫療待遇；隨其參加城鄉居民醫保的母(父)親享受城鄉居民醫保待遇的，出生當年的醫療待遇按其母（父）親的標準報銷，最高支付限額與其母（父）親合并計算。

（三）費用結算

在定點醫療機構就醫的，由定點醫療機構現場結算，參合居民自付個人承擔費用。在非定點醫療機構就醫的，持相關資料到鄉鎮醫保辦辦理，區醫保辦轉賬劃撥補償費用。村級定點醫療機構墊付資金經審批后從區醫保辦支出戶劃撥。參合居民在醫療機構住院的，住院費用在符合補償規定的范圍內按醫院級別和比例予以補償，每人每年累計最高補償金為13萬元。

異地住院醫療報賬程序為：外出務工或經商，需在當地醫療機構住院，費用由病人先墊支，出院后憑身份證復印件、戶口本、出院證明、（外傷病人需當事地點出具外傷證明、住院病歷復印件、剖腹產需住院病歷復印件）住院結算明細清單、正式發票、農村商業銀行（信用社）卡等材料到鎮醫保辦按規定報銷。

（四）慢性病、重大疾病門診統籌病種、審批及報銷

1.城鄉居民醫保門診慢性疾病的病種及診斷標準、申報審批等按照市政府辦公室《關于調整市基本醫療保險門診慢性和重癥疾病范圍的通知》（瀘市府辦發〔2006〕6號）執行（冠心病、風濕性心臟病、高血壓病、慢性肺原性心臟病、各種惡性腫瘤（癌癥）、腦血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、結核病、精神病、帕金森氏病）。對在實施市級統籌前取得門診慢性病資格的人員，由區醫保局向市醫保局申報，經審核確定后，按照鎖人頭、鎖病種的原則予以保留，待遇標準按市級統籌政策執行。

2.符合享受慢性病城鄉居民醫保待遇的人員，在市內基層醫療衛生機構及其以上級別的公立醫療機構和精神病專科醫院發生的門診費用，每年申報門診基本醫療費2000元，由城鄉居民醫保基金按70%比例報銷，年度最高支付限額1400元。當年未達到申報限額的不能跨年度結轉使用。當年統籌基金支付超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額，不再繼續享受門診慢性疾病醫療待遇。

3.參保城鄉居民因患慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、白血病、精神分裂癥、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血以及帕金森氏病所發生的門診基本醫療費視同住院醫療費納入城鄉居民醫保基金支付范圍，在城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額內，一個統籌年度個人承擔500元起付標準，符合報銷范圍內的醫療費用按70％報銷。

（五）門診補償

參保城鄉居民門診醫療費用實行定額報銷使用和管理。定額標準為每人每年60元（由市人社局、市財政局適時進行調整）。當年未使用的門診統籌資金可跨年度結轉使用。對未連續參保繳費的城鄉居民，從未連續繳費的當年起，將其本人未使用的門診統籌歷年累計余額調整為統籌基金，不再結轉使用。

普通門診在定額報銷額度內符合基本醫療保險報銷政策的醫療費用全額報銷。門診定點醫療機構當場為參合就診農民墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由定點醫療機構按月與區醫保辦結算。

（六）大病醫療保險待遇

大病醫療保險個人不繳費，不設封頂線。城鄉居民在一個保單年度內住院費用（含門診大病醫療費用，下同）按基本醫療保險報銷后，累計個人自付的合規醫療費用在0.7萬元以上的部分，由大病保險按分段賠付標準給予賠付。分段賠付比例為：0.7萬元以上2萬元以下按50%賠付，2萬元以上5萬元以下按60%賠付，5萬元以上10萬元以下按70%賠付，10萬元以上按80%賠付。

四、工作措施

（一）健全機構，加強領導

實行主要領導親自抓、分管領導具體抓，日常工作專人抓。各村（社區）要分解任務，落實責任，加強宣傳教育和引導，充分調動城鄉居民的參保積極性，及時解決工作中遇到的困難和問題，確保城鄉醫保工作目標任務的實現，確保參保居民得到實惠。

（二）廣泛宣傳、營造氛圍

開好動員會，一是鎮上召開城鄉醫保參保個人籌資動員會和工作安排會；二是各村（社區）要加大城鄉醫保宣傳力度，采取召開會議、書寫標語、廣播、板報、村（居）務公開等形式進行反復宣傳；三是各社（居民小組）要召開村（居）民大會宣傳，特別要加強新政策的宣傳力度，確保群眾知曉率達100%。

（三）逐戶動員，籌集資金

各村（社區）要根據2015年的城鄉醫保籌資登記表和戶籍資料，采取分片包干、拉網式的入戶動員方式，逐組逐戶的走訪動員，確保一戶不漏。

1.要按照鎮醫保辦提供的《參保人員及繳費情況登記表》和派出所提供的增減戶籍名單，認真核對，及時更正錯誤的參保信息，邊宣傳動員，邊核對個人信息，邊收繳個人籌資，邊開具籌資專用票據。對參保居民提出的相關問題作出正確的解釋，收款過程中應認真核對每個參保人員的姓名及身份證號碼；要確保戶口本、款、表的一致性。

2.新增的人員要填寫《參保人員及繳費情況登記表》，編號要和本家庭中已參合的連續編號，不能重新單獨編號。新增的戶號碼接著最后的號排。

3.遷出、死亡的以戶口本為準，編號要保留，不能用新增人員代替。退保要以戶為單位，編號要保留，不能占用。

4.個人籌資繳款票據由各村（社區）填寫后交鎮醫保辦核實。

（四）責任到人，嚴格獎懲

鎮黨委、政府把城鄉醫保工作納入鎮聯村干部2015年度的年終目標考核和各村（社區）2014年度的綜合目標考核。

對2015年的城鄉醫保工作實行“五級聯包”責任制，按照完成的進度和比例實行獎懲。即主要領導包大片、其他領導包小片，聯村（社區）干部包村（社區）、村（社區）干部包村（居）民小組）、社（居民小組）干部包戶。2015年城鄉醫保具體的考核獎懲標準相應提高如下：

對村（社區）考核：在2015年1月10日前參合率完成98%以上的村（社區93%以上），按每個參保對象2元的標準進行獎勵，對未完成98%的村（社區93%），不進行獎勵，每減少一個百分點懲2000元，未達到98%（社區93%）所欠的籌資金額由財政所在各村辦公經費或績效考核經費中扣除，年終目標考核扣城鄉醫保全部分值。

鎮監督機構將對各村（社區）的宣傳發動、居民知曉率、參保率等情況進行督查。對領導不重視、班子不得力、工作不落實的予以通報批評，督促其按時完成。鎮醫保辦要切實抓好工作指導和管理，各村（社區）必須嚴格按照本實施意見的要求，結合本村（社區）實際，制定具體工作措施，按時完成目標任務，各村（社區）每周三向鎮醫保辦上報一次工作進度。

（五）注意事項

①城鎮三無人員、農村五保戶個人繳費220元和低保對象、一二級殘疾、重點優撫對象的個人繳費90元均不收取，由民政部門在醫療救助金中劃撥；農村獨女子女父母（含兩代）的個人籌資按45元/人繳納，政府補助45元。要在《參保人員及繳費情況登記表》中注明情況，待核實準確后由鎮政府從農村醫療救助基金和獨生子女父母政府補助資金中列支，鎮財政、民政、計生將資助的五保、低保、優撫人員、獨生子女父母名單返回各村，各村按實際收取的金額存入專戶，各村只開票不另收費（如某戶有4人，按一檔繳費，其中有1人享受低保，1人屬重度殘疾，1人享受獨生子女父母補助，則低保對象和重度殘疾各1人不收，獨生子女父母1人收45元，其余1人收90元，共135元，但票據仍須開為360元，只存入專戶135元）。免收或少收部分必須在票據上注明清楚，例：總人口×人、低保×人、重殘×人、獨子生子父母×人）。

②各村（社區）必須將收到的資金存入信用社醫保專戶，確保資金安全。

③屬于本地戶籍人口的高、中、小學生隨父母以家庭為單位參加城鄉醫保。屬于本地戶籍人口但已參加城鎮職工醫療保險的居民或失地農民，憑醫療保險經辦機構出具的參保憑證辦理家庭其余成員的參保手續。本地戶籍人口不得重復享受政策性醫療保險待遇。

④市外戶籍人員憑暫住證可在本地參保，繳費標準按一檔450元，二檔580元全額征收，其他待遇一樣。