鄉村醫療衛生評估及策略

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衛生公平理念從人權和倫理的角度出發,強調了衛生資源配置均等化和個體獲得健康機會公平性的統一,即均等化的衛生資源能夠按照社會個體的需要進行合理配置和利用,以實現醫療衛生服務基于倫理主義的公平與公正。在相關研究中,衛生公平通常被界定為由衛生籌資公平、衛生服務供給公平、衛生服務利用公平、健康公平等要素構成的價值理念系統,形成了兩要素、三要素、四要素等不同研究范式。[1]不同研究范式雖然有所側重,但都一致認同衛生公平是我國醫療衛生體制改革的核心倫理價值,是衛生經濟政策制訂、實施的出發點和歸宿點。以浙江農村為背景,考察經濟發達地區農村內部、區域性的衛生公平差異,揭示其問題根源,為推進衛生經濟決策優化,促進醫療衛生服務均等化,提升農村內部衛生公平性水平提供依據和啟示。

1調研指標與樣本分布

調研立足于衛生公平價值理念系統的四要素,結合農村醫療衛生服務的基本內容,選取了農民對醫療衛生服務滿意度、公共衛生項目覆蓋率、基層衛生資源利用率、醫療衛生服務地區差異、新農合實施效果等指標,作為考察的變量,以揭示浙江農村區域性衛生公平差異。調研運用了5點級的“語義差別滿意量表”來測評浙江農民對各項指標的滿意度,以此作為差異分析和對策優化的切入點。在樣本選取上,考慮到各地區的經濟社會發展差異,調研以2008年浙江人均GDP(42214元)為標準,將全省11市分為1~4類地區(1類地區含杭州、寧波市;2類地區含紹興、舟山、嘉興市;3類地區含湖州、臺州、金華、溫州市;4類地區含衢州、麗水市),運用整群抽樣的方法,共抽取36個縣(市、區),發放問卷1440份,回收有效問卷1038份,有效率為72.1%。

2數據統計與問題分析

2.1農村基層衛生資源相對不足,農民總體滿意度較低自2003年以來,浙江通過調整和優化農村衛生資源布局結構,逐步完善了縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡。截至2007年底,全省有鄉鎮衛生院1671個,衛生人員5.4萬人,農村社區衛生服務中心1106個,農村社區衛生服務站(室)6319個,社區責任醫生3.1萬人,農村基層衛生設施和服務能力不斷得到提升。[2]但是,相對于全國以及東部地區平均水平而言,浙江農村醫療衛生基礎較為薄弱:鄉鎮每千人醫院數為0.04、社區衛生服務中心數為0.17、社區責任醫生數為0.91,村級醫療資源及水平更為有限。調查顯示,農民對醫療衛生服務的滿意率僅為13.2%(見表1)。分地區而言,嘉興、紹興、舟山、湖州地區的醫療衛生服務滿意度較高,衢州、麗水、寧波、臺州地區次之,杭州、溫州、金華地區較低。受經濟發展程度影響,1、2類地區農民預期購買醫療服務的可能性顯著高于3、4類地區。2類地區農民對“醫療費用”、“醫療技術”、“醫療服務態度”等指標的滿意率均居全省后列,其中,農村衛生人力資源配置和使用質量矛盾較為突出。3類地區醫療費用最低,與該地區“應就醫而未就醫”比重較高相關。4類地區的醫療可得性受交通不便、耗時較長等因素影響十分顯著。此外,造成2、4類地區滿意率急降的原因在于部分地區的異常偏離,如2類地區中的紹興、舟山和4類地區中的麗水,上述地區有待進一步深入分析。在公共衛生服務領域,浙江農村三大類12項公共衛生項目達標率為91.2%,縣、鄉(鎮)級衛生監督網絡逐步完善。調查顯示,農民對農村社區衛生服務、社區責任醫生的滿意率為72.6%和78.2%。其中,除2類地區的兩項指標均高于全省均值2.8和3.4個百分點外,其他地區指標均低于全省均值,尤其是3類地區兩項指標落后于全省均值1.0和2.1個百分點,為全省滿意率最低的地區。在公共衛生服務項目中,農民基本衛生常識知曉率為71.6%,2類、1類地區分別高于全省均值2.3和1.0個百分點,3類、4類地區則低于全省均值1.3和1.8個百分點;農民健康檔案建檔率為81.3%,1、4類地區高于全省均值3.1和1.0個百分點,而2、3類地區則落后0.2和1.9個百分點;全省60歲以上老人體檢建檔率為82.9%,1類地區高于全省均值0.7個百分點,而2、3、4類地區分別落后0.4、0.1和0.1個百分點。此外,農民對公共環境衛生的滿意率為24.1%,主要問題集中在污水亂排(64.2%)、垃圾亂扔(61.3%)、飲水不衛生(28.7%)等領域。分地區而言,1~4類地區分別為26.3%、25.9%、22.8%、22.6%,呈明顯的梯度特征。

2.2農民就醫習慣不夠理性,基層衛生資源利用率有待提升調查顯示,農民應就醫而未就醫比例為59.4%。其中,2類地區農民選擇“小病不治”、“自己買藥”方式的比重最高,就醫可能性最低;1類地區農民主動就醫率最高,3類地區最低;4類地區農民因醫藥費用過高而放棄對大病治療的比重為全省均值的2.9倍,突顯了醫療救助在該類地區的“網底”功能有待強化(見表2)。在就診地選擇上,農民患“一般病”時,選擇縣(市、區)醫院就診率偏高,一方面增加縣市級醫療機構醫療負擔和農民醫療支出,另一方面導致鄉鎮及以下醫療機構業務量下降,影響基層衛生資源運轉和發展,抑制農民就醫可能性。分地區而言,1類地區農民選擇縣市級醫院的比例高于全省均值4.5個百分點,而4類地區則低于全省均值7.1個百分點。受各類地區醫療資源配置不均衡的影響,寧波、紹興、舟山、溫州四地的常見病患者在鄉鎮及以下醫療機構就診比例均低于全省平均水平。

2.3區域性醫療衛生服務供給能力差異顯著,均等化程度較低受地區經濟社會發展不均衡的影響,浙江農村醫療服務供給的地區差異較大。數據顯示,2007年全省縣(市)級一般預算支出中,醫療衛生支出占總額比重的均值為6.1%,各市之間變異系數(CV)為0.13,地區差異相對較小。但是,受各縣(市)財政總量和人口基數差異的影響,各縣(市)醫療衛生支出總額和人均支出差異系數則高達0.51和0.47。以人均醫療衛生支出為例,1類地區指標(杭州181.0、寧波233.3)顯著高于全省均值(140.7),實際服務供給能力最強;2類地區中的舟山高于全省均值,嘉興、紹興與全省均值持平,供給能力隨之下降;4類地區中的麗水與全省均值持平,衢州(114.1)人均指標低于全省均值18.9%,供給能力較弱。3類地區中的湖州、金華與全省均值持平,臺州(106.3)、溫州(105.1)人均指標落后于全省均值24.4%和25.3%,實際服務供給能力最弱。[3]更進一步,從均等化角度對農村醫療衛生服務各項指標進行比較發現:鄉鎮衛生院設置率、規范化社區衛生服務中心設置率、衛生廁所普及率、農民健康檔案建檔率、新農合參與率等指標的全省均值較高(67.3%≤-x≤100%),地區差異較小(CV≤0.20),供給總量較為充裕、地區均等化程度較高;而農村環境衛生整治率、村級(社區)衛生服務中心(站)與醫生配置率、糞便無害化處理率、生活垃圾集中處理率等指標的全省均值較低(35.4%≤-x≤65.1%),地區差異相對較大(0.25≤CV≤0.39)。其中,麗水、衢州、金華地區的全部指標,臺州、溫州地區的村級衛生室與醫生配置率、垃圾集中處理率指標,湖州地區的糞便無害化處理率指標均居于全省后列,與嘉興、寧波、杭州等先進地區差距顯著,已成為了制約全省均等化供給的主要因素。

2.4新農合醫療保障能力偏弱,各地區實施效果差異較大目前,浙江新農合參保人數占全省農業人口的90%,年人均籌資水平135.9元,住院補償率達31.2%。通過實施“住院兼顧門診統籌”模式,參合農民受益面穩步提高。調查顯示,農民對新農合滿意率為43.6%(見表3)。在不滿意歸因中,由于新農合強調縣級大病醫療統籌,容易產生受益面小、補償率低的弊端。門診統籌制度在一定程度上擴大了受益面,但補償率有待提升。在服務效率上,47.3%的農民認為“先付款后報銷”手續應簡化為“窗口報銷”、“即時結報”等簡便辦法。47.2%的農民認為由于缺乏有效的費用監控制度,存在著“定點醫院收費高”等問題?！岸c醫療機構較少”、“外出務工人員異地就診報銷不方便”等問題需要加以關注。與此同時,“個人繳費、集體扶持和政府資助相結合”的新農合籌資機制受地區經濟差異和農民支付能力等因素影響,在各個地區的實施效果差異較大。對2007年參合率和籌資水平的分析顯示,37個參合率在95%以上的縣(市、區)主要集中在寧波、嘉興、杭州地區;21個參合率介于90~95%的縣(市、區)主要分布在2類地區;29個縣市區參合率在90%以下,主要集中在溫州、臺州、麗水地區。[4]90.4元的年度人均籌資水平僅占上年農民純人均收入的1.2%。其中,最低的衢州地區(61.7元)僅為最高嘉興地區(131.0元)的47.1%。4類地區中93.3%的縣(市、區)人均籌資均介于60~69元,與其他地區差距顯著。參合農民住院受益率、門診受益率的地區差異情況也大抵相似?？傮w而言,新農合地區發展差異較大,總體保障能力偏弱。

3對策與建議

3.1優化投入機制,加強衛生籌資和供給能力當前,農村三級醫療衛生服務建設經費來自于各級政府依據國家規定的常規性投入和其承擔公共衛生服務的業務經費。在公共衛生服務業務經費收入有限的情況下,完善投入機制的首要路徑是建立財政投入的長效增長機制,優化財政支出結構向農村醫療衛生服務的傾斜。[5]為此,新近出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》提出,投入8500億的增量主要是用于改善醫療資源配置和服務不均等,并進一步強調了投入供方的資金增量的著力點是在縣、鄉、村三級醫療機構建設、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心醫務人員培訓等領域。但是,《實施方案》同時也確定了中央和地方4∶6的投入比例,對以地方公共財政為基礎的區域性衛生公平性提出了嚴峻的挑戰。由于短期內難以消除省域內部地區之間經濟水平差異,改善區域性衛生公平性的主要籌資方式應借助省級衛生轉移支付。因此,要重點加強省級衛生轉移支付或衛生專項補助對3、4類地區的傾斜,尤其是增強其縣鄉級基層醫療衛生籌資和供給能力。與此同時,各市縣的財政政策應側重基本醫療衛生服務的地方均等化。此外,基于付費意愿的測評(即要求農民按付費意愿由強而弱,賦予“醫療衛生服務”1~5的加權分,統計分數之和并求取平均分)顯示,農村社區內生型供給的條件日趨成熟,醫療衛生服務社會化供給比率(表現為提及率)也日趨增加(見表4)。根據表4,農民對醫療衛生服務付費意愿的全省均值為2.87,1~4類地區數值分別為2.83、2.78、2.91、2.89。其中,湖州、舟山、溫州地區的付費意愿最為強烈。農村醫療衛生服務社會化供給比率的全省均值為19.5,1~4類地區數值分別為16.8、19.1、21.9、13.5。其中,3類地區的金華、臺州的社會化供給率最高。因此,可以在上述合適地區的公共衛生服務項目、村級衛生室服務等特定領域中,運用購買服務、政府補助、特許經營等方式,引入市場、社會等多元主體,增強衛生籌資能力,擴大服務總量。

3.2尊重區域性需求差異,優化醫療衛生服務結構在衛生資源總量有限的前提下,農村各項醫療衛生服務決策與供給應根據各地區的需求強弱進行輕重緩急的秩序安排,以謀求最大化的有效供給率。基于農民需求意愿的測評(即要求農民基于需求意愿,賦予“醫療衛生服務”1~16的加權分,統計分數之和并求取平均分)顯示,浙江農民對醫療衛生服務需求強度均值為6.21,位于“強烈需要”層次(見表5)。聚類分析顯示,各地區需求層次有所差異:紹興、湖州地區位于第一層次,舟山、溫州地區位于第二層次,杭州、衢州、臺州、金華、寧波地區位于第三層次,麗水、嘉興地區位于第四層次。因此,有效供給應立足于農民需求,結合地區均等化指標,制訂差異性的投放策略,其基本原則有二:一是針對全省均值較高、地區差異相對較小的指標,應立足地區需求強度,制訂相應的優先序列、豐富內涵、提升效率的對策;二是針對全省均值較低、地區差異相對較大的指標,應根據需求強度由高到低的序列,分層次、有階段、分重點地加以推進。應充分重視高需求強度地區的先導功能,綜合運用布局調整、重點扶持等方式,對薄弱地區落后指標(如麗水、衢州、金華的行政村環境衛生整治率、村級(社區)衛生服務站及醫生配置率,臺州、溫州的村級衛生室與醫生配置率、垃圾集中處理率,湖州的糞便無害化處理率等)進行有針對性的強化和促進。上述基本原則的確立,并不著眼于通過平均主義的方式來消除客觀存在的區域性差異,而是基于衛生公平理念和均等化的分配原則,旨在通過衛生資源配置優先權的方法來控制和縮小區域性的衛生公平差距,其本質也是一個倫理價值選擇的過程。[6]

3.3健全新農合制度,強化基本醫療保障機制強化基本醫療保障能力的重點在于進一步擴大覆蓋面和提高保障水平。一是在穩定并逐步提高現有參合率的基礎上,按不同標準對不同經濟地區實施補助,建立與農民收入增長和當地經濟社會發展同步的籌資增長機制,穩步提高籌資標準和財政補助標準,并適當控制1~4類地區間的人均籌資差異。二是加強符合本省(市、縣)實際的合作醫療補償方案的科學測算和研究,擴大合作醫療的受益面,同時要避免各市縣之間補償方案差別擴大。各地區應根據基本藥物制度和《基本藥物目錄》,認真研究重大疾病的補償辦法,擴大對慢性病等特殊病種大額門診費用補償的病種范圍,及時調整補償方案,降低起付線,提高封頂線和報銷比例,尤其是不斷完善“住院統籌為主、兼顧門診統籌”的補償模式,合理確定補償的分段和比例,并適當提高社區衛生服務中心(站)等基層醫療機構的門診補償比例,積極鼓勵、引導農民合理利用醫療資源,切實提高參合農民的實際補償率。三是注重新農合與農村公共衛生、農民健康體檢、農村醫療救助等工作的結合,促進醫療保障制度的可持續發展。此外,還應積極完善基本醫療保險關系轉移接續辦法,建立異地就醫結算機制,妥善解決流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。

3.4完善醫療服務體系,加強服務能力建設在新醫改的背景下,基于衛生公平理念的浙江農村醫療服務能力建設應重點集中于以下兩個方面:一是在強化衛生籌資能力的基礎上,加強醫療衛生基礎設施建設。應突出強化縣級醫療衛生機構的規模標準、設備配置標準、技術服務項目標準建設,重點加強3、4類地區欠發達建設項目,提升基礎設施均等化水平;不斷推進鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)的標準化建設,著力改善基層醫療衛生服務工作條件。二是醫療衛生服務能力建設。首先應加強基層醫療衛生隊伍建設,其重點是實施農村定向培養全科醫生和招聘執業醫師計劃,重點解決落后地區農村執業醫師緊缺的問題;普遍建立農村衛技人員定期免費進修培訓制度,提高基層衛生人才技術水平。其次是完善基層醫療衛生機構管理服務體制,其核心是著眼于城鄉衛生公平視角,統籌市縣、縣鄉醫療衛生資源,建立醫療機構整合管理新體制;通過“對口協作”、“雙向轉診”等機制,提升農村基層對優質衛生資源的共享率。在此基礎上,加強農村社區衛生服務中心(站)規范化、信息化、一體化管理,提高醫療衛生資源利用率。再次是建立健全政府調控與市場機制相結合的醫療服務和藥品價格形成機制,逐步在部分縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院實施基本藥物制度,降低藥品加成率,合理調整醫療服務價格,減輕農民醫療負擔。