鄉村醫療衛生資源配備難題及策略

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健康是每一位社會成員進行一切政治、經濟、文化、社會活動的基礎和前提，“是一種重要的人類‘可行能力’，以及一種‘非常基本的自由’。”［1］“世界衛生組織和聯合國兒童基金會在《阿拉木圖宣言》中指出:‘健康是一種基本人權，達到盡可能高水平的健康是一個世界范圍的最重要的社會目標’，并要求各國政府將促進公平作為醫療衛生政策的出發點和目的。”［2］健康公平是指每一位社會成員，不論其收入、社會地位、居住地域、年齡和性別等如何，都有機會達到最佳的健康狀態。健康公平是社會起點公平的重要保障，也是經濟和社會可持續發展的保障，對健康的公平投入是政府不可推卸的職責。健康與基本醫療衛生資源密切相關。新中國成立以來，尤其是改革開放以后，西部農村地區缺醫少藥的狀況得到較大改善，農民健康狀況和平均預期壽命有了很大提高，但與“人人享有基本醫療衛生服務”目標仍相距較遠，還存在很多問題。完善西部農村地區基本醫療衛生資源的配置，對實現區域、城鄉居民健康權利的公平享有，維護西部農村地區社會穩定、促進西部農村地區經濟的可持續發展具有重要的現實和長遠意義。

一、西部農村地區基本醫療衛生資源配置存在的主要問題

(一)總量少、價格高、質量低

1．總量少。我國西部農村地區具有獨特的自然、經濟和社會發展等特點，地理位置偏僻，經濟基礎薄弱，發展條件低下，生存環境惡劣，居民健康狀況不容樂觀。第五次人口普查顯示的我國人均期望壽命(反映一個地區人們的健康水平的主要指標是人均期望壽命)為71．4歲，其中處于東部發達地區的上海為78．14、北京為76．10，而處于西部地區的內蒙古為69．87、云南為65．49、西藏為64．37。這與基本醫療衛生資源的總量少密切相關。相對于東部發達地區和城鎮居民，西部農村地區“看病難、看病貴”問題十分嚴峻，西部農村地區居民仍然是健康意義上的弱勢群體。“2008年，東部地區人口占全國的比例為39．37%，但其享有的醫療衛生資源卻占全國基本衛生資源的45．7%，高于其人口比例達6個多百分點，明顯處于有利地位。中、西部地區人口比例占全國人口比例分別為31．64%、28．99%，而享有的基本衛生資源僅占全國基本衛生資源的26．3%、28%，明顯小于其人口比例。”［3］中國科學院李日邦等選取4大類內容27個與健康有密切關系的指標，經過研究發現，大城市和東部沿海經濟發達地區與西部經濟欠發達地區居民的健康水平存在較大的區域差異。“全國平均健康指數為36．08，最高的是北京，為60．15，最低的是西藏，僅為10．44。”［4］2．價格高。西部農村地區居民與其他地區居民的收入差距極大，但醫療市場價格卻是統一的。“實際收入僅為城市居民1/6的農民，卻要按照城市的收入水平來承擔醫療費用，換句話說，同樣的醫療服務，農民要承受城市居民6倍的負擔。”［5］導致西部農村地區居民對基本醫療衛生服務的購買力嚴重不足，抑制了潛在需求向實際需求的轉化。3．質量低。西部農村地區大部分醫療衛生機構條件差、醫療衛生設備少、醫療衛生工作人員水平低，2009年，東部地區三級甲等醫院占醫院總數比(%)、醫院無菌手術感染率(%)和醫院無菌手術甲級愈合率(%)分別為4.65、0.8和96.4，而西部地區則分別為2.72、1.4和93.2。導致醫院誤診率高，醫療事故頻發，居民信任度差。

(二)市場失靈、地方政府失效

市場是配置社會資源最有效的方式，但這不是“放之四海而皆準”的，在基本醫療衛生資源領域，并不是有一個“好的市場”就能夠解決問題。市場能配置資源，是因為它有完全競爭的機制———以利潤為導向、以消費者滿足度為追求、供給雙方在市場中進行博弈，最后達到均衡而有效地配置資源。但基本醫療衛生服務是一種特殊的商品，其市場不符合“完全競爭市場”的基本假設，其固有的公共產品屬性、明顯的外部性、信息的不對稱性、選擇的不可逆性等特征，會引發市場失靈。既然市場機制不能對醫療衛生資源進行有效的配置，當然就需要政府對市場失靈進行矯正，彌補缺陷。但西部農村地區政府在基本醫療衛生資源配置上所能發揮的作用極其有限。一方面，西部農村地區政府財政規模普遍較小，財政收入短缺，普遍存在吃飯財政、赤字財政的現象，政府配置能力有限。另一方面，長期以來，受計劃經濟慣性及其所形成舊思維的影響，多數地方政府尤其是西部農村地區政府尚未實現從“經濟建設型政府”向“公共服務型政府”轉變，基本醫療衛生資源等公共服務投入動力不足。即便是在相對有限的投入中，也存在著重“硬”輕“軟”，重“短”輕“長”等現象，熱衷于提供看得見、摸得著的“硬”件和見效快、易出成績的短期項目，比如國家對鄉鎮衛生院標準化建設的政策，落實到地方，多是將全部資金都建了大樓，然后就結束了，至于鄉鎮衛生院人員的醫療技能培訓、基本醫療衛生資源的信息化推進等軟件建設幾乎無從談起。

(三)需求大，需求能力小

經濟學上所講的需求基本等于需求能力，是在一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的量。但是，對于健康，不應只從經濟學的角度分析，還應該從政治學、社會學、人類學等多角度探討。單從人的本性講，人們對于健康的向往是沒有區別的，對于健康，需求與需求能力完全不同，人們不會因為支付能力的不同，而在對生活的熱愛和對健康的向往上有所區別，相反，健康狀況越差，對醫療衛生資源的需求越大。西部農村地區多為歷史上蠻荒之地，氣候條件惡劣，自然災害頻繁，生產生活條件艱苦，導致農民健康水平低下，疾病多發，尤其是傳染性疾病和地方病多發，中國現存貧困人口也主要分布在西部農村地區，“全國592個貧困縣中，西部地區占全國貧困縣總數52%，西部農村貧困人口6191．9萬人，占全國農村貧困人口的77．04%”。［6］從這一點上說，西部農村地區居民對醫療衛生資源的需求大于其他地區，但由于經濟發展水平落后、居民收入有限，西部農村地區居民對醫療衛生資源的需求能力小于其他地區。2005年，國務院發展研究中心針對我國農村基本醫療衛生狀況的調查發現，經濟困難是農民有病不看的主要原因，83%的農民因為經濟原因不愿意住院治療，而且2005—2010年《中國衛生統計年鑒》的統計數據，也顯示收入越低的農村地區，居民患病后應住院而未住院的比重越高。

(四)供給成本高、效率低西部農村地區基本醫療衛生資源的供給成本高、效率低的一個重要體現是空間可達性差。醫療衛生資源的空間可達性，是與醫療衛生資源布局密切相關的一個概念，是指“從一個區位到達服務設施的便捷程度，與起點、終點和交通條件有關。”［7］西部農村地區幅員遼闊，村落布局稀疏，人口密度小，且自然地理條件惡劣，交通落后，信息閉塞，導致基本醫療衛生資源的空間可達性差，進而導致供給成本高于其他地區，效率卻低于其他地區。

二、西部農村地區基本醫療衛生資源配置的改進對策分析

(一)以人為本，堅持公益性

“基本醫療衛生服務不同于一般市場經濟活動，它是一種可以產生正外部效益的特殊服務，是一項具有福利性、社會性和政治性的倫理性服務行業。”［8］建國初期，我國政府堅持基本醫療衛生的公益性不動搖，盡管經濟底子很薄弱，人民物質生活水平很低，但在基本醫療衛生領域，仍形成了比較完善的、初級的、低成本的基本醫療衛生體系，極大地改善了居民的健康狀況，曾被世界衛生組織一度視為經濟落后的發展中國家有效解決健康問題的思路之一。但在1985年之后的醫療衛生體制改革中，“在處理福利性、公益性和商品性三者之間的關系上出現偏差，把商品性提升到原本不屬于它的位置，出現了以經濟效益為本、以社會效益為輔的本末倒置現象。”［9］面向全體居民提供健康需求的基本醫療衛生是公益性的，是政府應當承擔的責任，這是國際衛生事業發展的趨勢。從經濟學意義上講，“等價交換”是公平的體現之一，但健康不僅僅是人的經濟學意義上的需求，更是生理學、社會學、倫理學乃至政治學等意義上的需求，從這個角度來說，“人道主義”原則應該成為西部農村地區基本醫療衛生資源配置的重要體現。要堅持以人為本，將基本醫療衛生資源優先向需求大但需求能力不足的西部農村地區傾斜，縮小不同人群之間因支付能力差距而造成的健康差距，提高西部農村地區居民健康水平，促進社會健康公平。

(二)確立政府主導地位，強化中央財政的支出

責任從國際經驗來看，在人均GDP突破1000美元左右時，全體居民的基本生存性需求基本得到滿足，對于健康、教育、社會保障等基本公共服務的需求日益增加，隨之，政府公共服務職能的重要性日益突顯。基本醫療衛生資源涉及公共衛生、疾病預防、醫療保障等多方面，與居民健康直接相關，市場在西部農村地區居民的健康供給與需求中是明顯失靈的，政府對居民健康負有不可推卸的責任，因此，應確立西部農村地區基本醫療衛生資源供給的政府主導地位。當前，確立西部農村地區基本醫療衛生資源供給的政府主導地位，最主要的是加大投入。如前所述，西部農村地區經濟發展水平落后，地方政府財政實力有限，從健康公平的角度講，中央財政應該在西部農村地區基本醫療衛生資源供給中承擔主要責任。有學者利用隨機生產邊界模型的方法對2000－2009年我國31個省市的農村醫療衛生政府效率進行估算，結果發現，“對西部地區農村醫療衛生資源的財政投入增加所帶來的邊際產出較大。”［10］在運用DEA方法測量我國1994—2007年農村醫療衛生財政投入的效率時發現，“農村醫療衛生的投入規模對我國農村醫療衛生投入效率的影響顯著，且只有該投入在規模上跨越單一門檻值、在結構上得以合理使用時，才能促使我國農村醫療衛生的投入效率在各地區間同步提高。”［11］中共中央在《關于國民經濟和社會發展第十二個五年規劃》中指出:按照保基本、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫藥衛生體制改革，調動醫務人員積極性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，優先滿足群眾基本醫療衛生需求。當前，中央政府應該積極調整現有的國家財政支出結構，將西部農村地區基本醫療衛生資源建設費用全部納入預算支出范圍，并應建立西部農村地區基本醫療衛生經費剛性增長的機制，明確西部地區農村醫療衛生投入的增長幅度，引導西部農村地區跨越投入的門檻值，從而縮小健康水平的地區差異。

(三)結合地區特點，進一步完善新農村合作醫療制度

醫療保障制度是保護居民健康、抵御疾病風險、提高居民基本醫療衛生服務利用的有效途徑。新農合制度自2003年開始實行試點，到2009年已經基本達到了全面覆蓋，西部農村地區也已全面開展。2009年，西部地區已有1052個縣(市、區)全面開展新農合，參合人數達25894．89萬人，其中補償受益23337．14萬人次。西部農村地區在普遍實施新型農村合作醫療后，群眾“小病拖、大病抗”的陳舊觀念得以改變，健康意識有所增強，同時，參合農民自主選擇定點醫療機構診治疾病，促使各定點醫療機構參與競爭，著力改善就醫環境、降低住院費用、提高服務水平，特別是實行大病住院補償和定點分娩補助，降低鄉鎮衛生院門檻費、提高報銷比例后，農民就診住院率大幅上升，培育和拉動了農村居民基本醫療衛生服務需求，推動了西部農村地區基本醫療衛生事業的發展。新農村合作醫療制度的社會功能是多維度的，“從以人為本的執政理念出發，體現了人道主義的精神;從維護和尊重人的基本生存權角度理解，它是一項社會倫理制度;從人人享受最基本醫療衛生需求的角度出發，解決了人口占多數長期處于社會弱勢群體狀態農牧民最基本的看病需要，它是一項社會建設制度;從經濟發展原則出發，健康了才有勞動資本，才能實現勤勞致富，它是一項經濟制度;從收入分配公平原則出發，政府運用宏觀調節手段，使收入差距約束在社會不同利益群體，能承受的范圍之內，它又是一項收入分配制度。”［12］新型農村合作醫療制度對于農村居民健康權的實現、健康水平的提高意義重大。但由于西部農村地區在自然地理環境、經濟發展水平、文化背景等方面與其他地區相比有著自己的特殊性，新農合制度在運行的過程中，一些其他地區不會出現的問題可能會在西部農村地區出現，一些在其他地區相對合理的制度設計在西部農村地區也可能行不通。因此，新農合制度在實際運行及進一步完善過程中，必然考慮到不同地區的實際情況，區分不同地區的自然地理環境、經濟發展水平、居民文化背景等特點，有差別的推行，而不應該一個模式、“一刀切”。在經濟發達地區，合作醫療制度的具體化更多體現了風險共擔原則，而在西部農村地區，經濟發展水平落后、居民支付能力有限，對健康的潛在需求遠遠大于需求能力，因此，在進一步完善西部農村地區新農村合作醫療制度的制度設計中，一方面要體現社會救助原則，加大對居民患大病的救助力度，另一方面要體現對健康的普遍促進原則，注重對小病治療的補貼，全面提高西部農村地區居民的健康水平。