鄉村公共服務監管機制

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要實現經濟社會的協調發展及建立和諧社會,必須加快公共服務發展。有效提供公共服務的一個不可或缺的環節是公共服務監管體系建設。目前,公共服務監管嚴重滯后于公共服務事業的發展,監管職能的缺位是導致我國公共服務發展過程中出現諸多矛盾的重要原因之一。這在農村公共服務建設中表現得尤為突出。如何構建有效的農村公共服務監管體系,以保證公共服務提供的公平性、質量和效率,是擺在我們面前的一項重大挑戰。

一、公共服務監管的理論依據

公共服務監管是指政府運用公共權力制定和實施規則與標準,以約束獨立運營的公共服務機構,確保公共服務提供的效率和公平。從監管所約束的對象的角度來看,對公共服務的監管可以分為政府內監管和商業性監管。政府內監管是指“某一公共行政部門具有授權,能夠在保持距離的情況下監管另一部門,運用一攬子工具來審核被監管部門的行為并在必要時予以糾正”[1]。公共服務監管的目標是雙重的,即糾正政府失靈和市場失靈,確保公共服務供給的質量、效率和公平。

(一)糾正市場失靈

傳統的福利經濟學認為,“市場失靈”是政府干預正當性的基本依據。市場失靈的原因主要表現在以下幾個方面:一是公共品,由于公共品具有非競爭性和非排他性,所以私人部門不愿意提供這種產品;二是外部性,外部性使得私人成本受益與社會成本受益相偏離,在存在外部性的情況下,私人的最優化決策無法達到社會資源的最優配置;三是自然壟斷,壟斷者具有價格控制力,其最優決策也會偏離社會資源的最優配置,壟斷還會導致X-非效率;四是信息不對稱,信息不對稱會導致“逆向選擇”和“道德風險”,導致市場的失靈。另外,由于市場機制并不能實現一些理想的社會價值目標(如公平等),所以政府也需要進行干預。政府干預社會經濟活動的方式及工具是多種多樣的,包括直接提供、付費和監管。其中,監管是一種重要的政府治理工具。關于政府實施監管的理由,主要有兩類具有代表性的觀點,即公共利益監管和利益集團監管。按照公共利益監管理論,市場失靈是政府監管的邏輯起點。公共利益監管理論隱含著三個基本假設:一是市場存在失靈;二是政府的目標是社會福利最大化;三是政府監管是對市場失靈的有效反應,不存在政府失靈。在這些假設條件下,政府是公共利益的代表,政府監管被認為是糾正市場失靈、實現社會福利最大化的過程。政府監管一旦建立,就能夠有效地消除市場失靈的不利后果。利益集團監管理論是在對公共利益監管理論進行批判的基礎上提出的。利益集團理論主要包括俘獲理論、監管經濟理論和尋租理論等分支。各理論分支共同的基本假設是:政府的基礎性資源是強制權,能夠在社會福利不同的人之間轉移;監管的需求方(利益集團)與供給方(政治家和監管者)都是理性“經濟人”,都通過選擇行為來謀求自身利益最大化。該理論的主要觀點是,監管可能被利益集團俘獲;監管能力有限,無法實現提供社會福利的初衷。

(二)糾正政府失靈

公共部門在提供公共服務的過程中,也存在政府失靈問題。一是公共部門通常是壟斷性的,這種壟斷性往往導致公共部門缺乏降低成本、提高效率的激勵,產生較為嚴重的X-非效率。格蘭德(Grand,1991)指出,即使公共部門面臨著一定程度的競爭,如英國NHS中的公立醫院要和私人醫院和非營利醫院競爭,如果競爭者(非營利機構)并不是利潤最大化者,公立醫院同樣不會以利潤最大化為目標,從而也存在一定的X-非效率[2](P79)。二是公共部門可能受到私人利益或部門利益的影響,偏離其公共利益的目標。為此,需要設定標準、制定監管規則來促使社會目標與公共部門激勵機制相融。三是公共部門同樣會出現外部性問題,其行為有可能影響其他部門的績效。公共部門追求自身利益最大化的行為有可能損害社會整體福利。四是公共部門同樣存在著信息不對稱問題,由于信息不對稱,公共部門的人可能會欺騙委托人,特別是公共服務的業績具有多重任務和多委托人的屬性,往往難以量化考核,這些將大大增加公共服務中的成本。在政府失靈的情況下,公共部門的行為有可能偏離社會福利最大化的初始目標,變為實際執行部門的自身利益最大化。

二、農村公共服務監管的現實需要

我國傳統的農村公共服務供給采用的是政府包辦的模式,即通過行政命令,由政府設立的事業單位提供公共服務。20世紀80年代,公共服務提供模式開始發生變化。一方面,政府的管理方式發生了變化,服務供給主體———事業單位———被賦予更多的自主權,引入了更多市場激勵機制,這就需要改變傳統模式下政府集政策制定、服務提供和服務監管于一身的局面,構建保持距離型的政府內監管體系。另一方面,越來越多的私人機構介入公共服務提供過程,這就需要建立公平、透明、專業、獨立、誠信和可問責的監管體系。

(一)農村事業單位改革需要政府內監管

在我國農村,絕大多數公共服務都是由隸屬于各級政府的事業單位提供的。國家發改委的一份報告(2004)顯示,超過80%的事業單位隸屬于縣和鄉政府,雇員人數占全國事業單位勞動力總數的65%。事業單位“市場化”改革的成就不容置疑,但同時也應看到,它在公共服務領域引入了扭曲的激勵機制。事業單位被賦予了巨大的自由,可以進行服務收費,這為它們提供了動機,即通過創收來增加職工工資收入。將事業單位“推向市場”的改革不可避免地使這些單位用“利益動機”取代了“以服務為導向”的原則[3](P57)。這在醫療衛生部門表現得尤為突出。目前,我國大多數公立醫療機構的收入渠道有三條,即政府財政補貼、醫療服務收費、藥品經營差價和大型設備檢查收費。在“以藥養醫”的醫療服務補償機制下,醫院嚴重依賴藥品批零差價和大型設備收費,導致醫療服務供給方誘導過度需求,主要表現在大處方、大檢查、抗生素濫用和手術濫用等方面。可以說,我們在事業單位創收自主權擴大的同時,并未建立起更好的監管體系,對向使用者收費的監管和對農村事業單位的監管效率低下。

(二)多元化供給主體和供給模式的引入需要

政府履行監管職責公共服務的生產責任由政府向非營利組織和營利組織轉移早已成為一個趨勢。發達國家業已形成政府公共部門、非營利組織和營利組織共同提供公共服務的格局。我國鄉鎮政府職能轉換的初步設想是:鄉鎮政府把部分經濟和社會職能剝離出去,引導鄉鎮直屬事業單位轉換機制,走企業化、市場化、社會化的路子,除公益性事業單位經費主要由財政保障外,經營性事業單位要逐步轉變為自主經營、自負盈虧的企業或中介服務組織[4]。在積極引入多元化供給主體和供給模式的同時,政府在公共服務的立法、規劃和監管等方面也要切實履行其職責,以避免農村公共服務市場的混亂。調查顯示,我國80%以上的村級醫療機構為各種形式的私營診所。這些農村醫療衛生機構為農村居民就醫用藥、預防保健提供了便利、及時的服務,對提高農村居民的健康水平起到了積極的作用。但是,也存在服務市場秩序混亂、價格失控及醫療行為背離公益目標等問題,因而遠遠不能滿足人們的健康需求,亟待通過加強醫療監管來解決。

(三)市場機制的建立需要政府強化監管

開放農村公共服務市場,引入市場競爭機制,是提高農村公共服務供給質量和效率的重要途徑。然而,市場的本性是追求利潤最大化。在準公共服務受益人相對固定的前提下,市場主體受利益驅動,有可能提供假冒偽劣、質次價高的公共服務,從而嚴重損害農民利益。這就要求政府深度干預農村公共服務市場,建立市場準入制度,監控服務價格,規范服務標準,保證公平、有序的市場競爭環境的形成[5]。當前我國農村醫療衛生機構在行醫過程中存在不少問題:(1)非法行醫現象普遍存在。其主要表現,一是無證行醫,二是醫療機構超范圍行醫,三是醫師超出執業地點或執業范圍行醫,四是游醫行騙。(2)醫療條件差。雖然國家對農村醫療衛生機構有“三室一房”的明確要求,但相當一部分只有一間門面房,達不到規定的面積,診斷、注射、換藥、儲藥集于一室,清潔區和污染區也沒有區分開來。醫療器械消毒不嚴格,不能保證一人一針一管;診所內也很少進行消毒,容易造成交叉感染。多數診所設備差,僅有傳統的“老三件”(體溫計、聽診器、血壓計),沒有必要的冷藏及“四防”設施,以至于診斷不確切,救治水平不高。(3)藥品質量無保證。不少農村醫療衛生機構從非正規渠道采購藥品、醫療器械,在購買時只考慮價格,不考慮質量。對于那些有特殊儲存條件要求的藥品,也不能按要求存放保管,降低了藥品療效。(4)醫療行為不規范。農村醫療衛生機構違規操作現象較為普遍。一是許多村衛生室或個體診所沒有取得衛生部門核發的“三證”,沒有配備依法經過資格認定的相關技術人員;二是一次性醫療器械用后不按規定銷毀處理,甚至重復使用,醫療垃圾隨意丟棄;三是非法經營、使用假劣藥品和特殊管理的藥品;四是在不具備條件的情況下開展各類手術,造成大病小治,小病大治,貽誤病人,甚至出現醫療事故。(5)收費無標準。各種服務項目收費隨意性較強,藥品也沒有明碼標價,農民對于看一次病到底錢花在哪里心中無數。農村醫療服務的現實呼喚政府內監管。在農村公共服務供給中建立完善的監管體系具有重要的理論和現實意義。

三、當前農村公共服務監管存在的主要問題

當前有效的農村公共服務監管體系在我國尚未建立起來,公共服務監管演變成公共部門的內部治理機制,導致基層政府的公共服務供給效率較為低下。

(一)政監合一、管辦不分的現象仍然比較普遍

農村公共服務供給的傳統模式一直延續下來。在條塊雙重管理體制下,政府主管部門集“七站八所”等事業單位的資產所有者、政策制定者、付費者、監管者等多重角色于一身的狀況并未從根本上發生變化。政府多重角色之間往往存在嚴重的利益沖突,妨礙了農村公共服務供給效率的提高。另外,傳統公共服務供給制度安排中的管辦不分實際上是一種自己監管自己的機制,直接影響了公共服務監管的效力。我國醫療衛生監管的最大問題就是醫療衛生監管機構缺乏獨立性。衛生主管部門理應維護患者的合法權益,但是在實踐中又因自己是公立醫院的“總院長”,更多時候是公立醫院的利益代言人,集裁判員、教練員和運動員三種身份為一體而不可能做到監管到位。另外,多頭監管難以形成合力。以對民辦非營利醫療機構的監管為例。目前我國對民辦非營利醫療機構的監管實行的是“分級管理、雙重登記”的辦法。民辦非營利醫療機構的成立在經過衛生主管部門資格審查批準后,還要到民政部門登記,由民政部門對其進行監管。但是在實踐中,即使民政部門發現它未執行不分配政策,在沒有衛生主管部門配合的情況下,也很難有效落實監管職能,從而造成事實上的監管缺位。

(二)監管規則、執行機制尚不完善

長期以來,我國未能建立較為完善的農村公共服務供給的基本法律法規體系。有關監管規則還存在許多問題:一是現有法律法規較為陳舊,已經不能適應新形勢下公共服務監管的要求;二是規則不統一,主要體現為不同位階的法律法規之間存在沖突,不同部門出臺的規章不協調,地方性法規和國家行政法規之間存在矛盾。更大的問題還在于規則的執行機制不健全。首先,監管者與被監管者之間過于密切的關系,使得監管規則很難得到有效執行;其次,政事不分還使得規則執行缺乏公平性,在很多領域存在基于部門、所有制或地區利益的歧視;第三,現有的司法體制和行政管理能力也制約了規則的執行。

(三)公共服務問責機制不健全

按照世界銀行(2003)提出的分析框架,公共服務的“問責三角形”涉及客戶(公民)、服務提供者和國家三方,包括四種責任關系,即政治家與公民之間的“表達”、機構提供者與政府之間的“契約”、一線專業人員與機構提供者之間的“管理”、服務提供者與客戶之間的“客戶權力”[6](P47-51)。目前,我們更多地依賴政府對公共服務提供者的問責機制(即“長途”問責機制),但政府和公共服務提供者并不是保持距離型的監管關系,這就影響了公共服務“長途”問責機制效力的發揮。一線專業人員與機構提供者的工作更多地采用行政機構的治理機制(即內部治理機制),使得我國公共服務提供部門行政化色彩比較濃厚。在公民與政府之間的“表達”、客戶與提供者之間的“客戶權力”(即“短途”問責機制)方面,由于公民力量較為薄弱,所以“表達”傳導渠道并不暢通;公共部門的壟斷格局并未被打破,消費者的選擇十分有限,很難發揮“客戶權力”。總之,無論何種形式的問責機制均不健全,公共服務的問責環節還相當薄弱。

四、構建有效的農村公共服務監管體系

構建有效的農村公共服務監管體系,對于解決當前農村公共服務供給中的供需錯位問題,提高農村公共服務供給的質量和效率,確保農村公共服務供給的健康、可持續發展無疑具有重要意義。總的來說,我們需要構建的是決策部門與監管部門分離、行業自律性監管組織和政府監管機構并存的監管體系。

(一)加強信息流動

加強信息流動是強化公共服務問責的關鍵。要提供有效的公共服務,取決于所有利益相關者之間的信息流動。首先是從農民到地方政府和服務提供者的信息流動。地方政府和服務提供者的工作必須對農民的需求和期望作出反應,而且要評估公共服務所產生的實際效果。因此,政府和服務提供者必須從農民那里獲取他們所認為的公共服務的先后順序、偏好和對有關服務的評價等信息。其次是從政府和服務提供者到農民的信息流動。信息流動不能是單向的,政府和服務提供者收集和分析的數據要與農民們分享,這是提供有效的公共服務的關鍵。目前,在實踐中推行信息公開的做法越來越普遍,如鄉村設點信息公告欄,鄉村衛生院公布藥品價格,等等。信息公開產生了正面的效果。例如,規劃國際(PlanInternational)在陜西資助了一個衛生項目,村委會通過村民會議、信息公告欄和項目信息小冊子等形式向村民公布項目信息,這對于動員當地群眾參與和提高他們對公共衛生活動的認識起到了重要的作用。

(二)建立健全農村公共服務監管規則

首先,進一步明確各級政府提供農村基本公共服務的義務,建立覆蓋城鄉的基本公共服務體系,使農村居民可以享受到相對均等化的教育、醫療衛生、社會保障等基本公共服務。其次,通過立法,合理界定政府職能,改變“政監合一、管辦不分”的局面。同時,通過完善、整合相關法律法規,消除監管規則的準入歧視,規范供給主體的市場行為,創造公開、公平、公正、透明的監管環境。要想讓醫療監管走出當前的困境,必須盡快完善有關的法律法規。其中包括:出臺我國自己的民典法,明確非營利性機構的法人地位;制定非營利性機構的登記辦法、會計準則、有關稅則和財務管理辦法;制定與藥品研制、生產、流通、報廢有關的法規。這是規范醫療衛生服務機構和藥品生產、流通企業行為,完善衛生領域監管的法律基礎。另外,體制轉軌后,公立醫療機構的生存環境發生了很大變化,因此與公立醫療機構有關的法律法規也需要修訂和完善,以適應公立醫院自身發展和醫療服務市場平等競爭的需要。

(三)建立多層次、多主體參與的現代監管體系

要強化基層政府監管職能,加強專業化的獨立監管機構、行業自律組織、質量認證機構、消費者權益保護組織、傳媒和農民群眾對公共服務的監督和問責,實現對農村公共服務部門的有效治理,構建多層次的監管體系,改變政府部門自己制定政策、自己執行政策、自我進行績效評估的狀況。必須切實加強自律性行業組織的作用,如醫師協會、醫療教育協會等,對醫療機構從業人員的職業教育、職業道德和業務審查方面進行監管。然而,目前行業協會多附屬于政府主管部門,缺乏獨立性。針對目前行業協會組織發展不力的情況,政府行政部門依然有必要扮演主要的監管角色。與此同時,在監管標準制定、實施的每一個環節,都應鼓勵公眾代表以多種方式參與;在所有監管機構的治理結構中,都應有公眾代表的位置。在我國農村,由于信息不對稱,公共服務主動權往往掌握在醫生和服務提供者手里,服務的使用者———農民———基本上處于“失語”狀態,只能“逆來順受”。農民作為分散的個體,難以對衛生機構及醫生的服務態度、質量和價格進行監督和制約,只能靠衛生機構及醫生自覺和自律,這不僅是市場失靈的主要原因,也是政府失靈的原因之一。即便政府設立了專業監督機構,如果沒有來自消費者的參與,沒有準確可靠的信息,這種監督也不會奏效,甚至政府和衛生機構之間還會因利益關系而達成某種“共謀”。最難達成“共謀”關系的是“生產者”和“消費者”群體,因為兩者的利益不一致。因此,“消費者”群體對于衛生人員的監督才是治本之策[7](P296)。

(四)強化政府內部激勵和約束機制

公共選擇理論認為,政府官員也是追求自身利益最大化的經濟人。政府官員對個人效用最大化的追求并不必然導致社會整體公共利益的最大化。因此,必須設計一套行之有效的激勵和約束機制,以確保政府官員的行為不偏離為農村公共利益服務的軌道。相關研究表明,通過貨幣補償來激勵政府官員追求公共利益的最大化,在契約設計上是困難的。于是,晉升制度以及各種監督制度就成為政府治理中最重要的激勵和約束機制[8]。在實踐中,要把政府官員的升遷與提供公共服務的績效結合起來,同時,充分發揮各職能部門的監督功能,對亂收亂支、擾亂財經秩序的行為嚴懲不貸。

(五)完善公共服務問責機制

建立嚴格的問責機制是政府管理體制改革和監管體系建設的核心任務。問責機制要按照公共服務的“問責三角形”的要求來建立。強化公共服務問責機制的主要措施,一是完善公共服務提供機構的內部治理機制。公共服務提供機構內部治理機制的完善對于問責機制的正常運轉起著至關重要的作用。2007年深圳市關于建立和完善事業單位法人治理結構的改革值得借鑒。改革的目標是在事業單位中建立一個以公益目標為導向、內部激勵機制完善、外部監管機制健全的以理事會為核心的法人治理結構。理事會是事業單位的決策權力機構,行使事業單位重大事項決策權。理事會由政府部門代表、社會人士、行政執行人等組成,以社會人士為主,采用選任制或委任制,對舉辦主體負責。理事長由舉辦主體提名,按照干部管理權限報批或備案。二是改善政府和公共服務提供者之間的問責關系。這是提高公共服務提供績效的關鍵。在進行一些具有一定“可測性”和“可購買性”的公共服務時,應在政府和公共服務提供者之間建立科學的績效合約,明確績效標準,將付費和績效緊密結合起來。三是賦予客戶權力。使公眾參與到公共服務提供的監督評估過程中來,是賦予客戶權力的一種方式。參與式監督和評估(ParticipatoryM&E)要求客戶作為主要的利益相關者和積極的參加者參與進來,與其他利益相關者合作,確定對公共服務的優先需求,發現問題,制定備選方案,討論解決方案,監督和評估結果。我們還可以因地制宜地使用“公民表”、“記分卡”和“排名表”等工具來對服務提供者進行比較(公民表中包含明確的關于服務標準的提供者承諾;記分卡可以讓我們根據目標績效標準和/或客戶對服務質量的看法評估服務提供者;排名表則是把學校、醫院等服務提供者按記分卡成績排名)[9](P61)。此外,改變付費方式,即從直接補助提供者轉為補助用戶并允許他們選擇提供者,在提供者中引入競爭,也是值得考慮的措施。

五、結語

我國農村公共服務不能有效供給的一個重要原因在于現代監管體系建設的滯后。建立基于公平規則、獨立、可問責、多主體參與和程序透明的現代監管體系應是我們的改革方向。鑒于當前自律性行業組織發展不力、農民群眾參與不足以及政府行政部門事實上成為唯一的監管主體的狀況,我們尤其強調監管機構應處于獨立的第三方的地位,實現兩個分開,即監管者與付費者分開,監管者與行政管理者分開,以一種保持距離型的方式實現政策制定、監管和服務供給的有效協調和制衡。