關節藥學服務藥師實踐與認識

導語：關節藥學服務藥師實踐與認識一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

目前，我國許多二級甲等以上醫院的藥學部門已經陸續開展臨床藥學服務工作，由于主觀和客觀多方面的原因，臨床藥師在工作過程中有一些困惑：如怎樣深入臨床一線，參與臨床疾病診斷治療，提供藥學技術服務¨o；臨床藥師有力不從心的感覺。我院關節外科患者年齡普遍偏大，有的患者基礎疾病較多。筆者根據自己在關節外科臨床藥學實踐，總結該科藥物治療特點，探討臨床藥師如何解決藥物治療工作中的復雜問題。

1在關節外科開展臨床藥學服務的意義和必要性

我院關節外科患者較多，其中關節鏡手術每年700多例，髖關節、膝關節置換的患者約300例，髖關節、膝關節置換患者多數年齡偏大，患者基礎疾病多，并發有多個系統的疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用藥，高頻率使用抗菌藥物是普遍現象。該科醫生、護士由于工作量大，常處于超負荷狀態，平時繼續教育偏重于醫療、護理技術上的提高，藥物知識的更新及補充則相對重視不夠。但完美的手術只是成功的一半，術前術后的合理用藥對住院患者來說至關重要舊J。因此，當他們在遇到與用藥相關的問題時，如藥物的作用機制、不良反應、抗菌藥物的選擇、抗炎鎮痛藥物的安全使用、抗凝血藥物及骨質疏松藥物用法用量等的把握上，迫切需要得到臨床藥師的幫助與服務。此外，由于生活水平的提高，患者和家屬對用藥的安全、有效、經濟提出更高的要求，也需要臨床藥師提供個性化的指導。因此，臨床藥師根據該科藥物治療特點，緊緊抓住患者普遍急需解決的問題，完善和強化自身的專業素養，為醫、護、患提供高質量的臨床藥學服務，對促進臨床合理用藥、防范醫療糾紛的產生會起到積極的作用。

2在關節外科臨床藥學服務的主要內容

2．1堅持每天參加早交班和查房每天提早到崗，對病歷初步過目，了解重點患者的用藥及實驗室檢查情況，以便在早交班和查房過程中及時向醫生反饋用藥信息，提供恰當的用藥建議，如更換或停用某一藥品，改變用藥劑量，及時發現臨床不合理用藥，減少不良反應。因此，參與查房是藥師下臨床必須要做的第一件事，也是臨床藥師參與臨床治療團隊的重要環節。

2．2為醫師提供藥學服務

2．2．1圍術期抗菌藥物的使用該科醫師常規用藥相對單一，主要集中在頭孢菌素類、第3代喹諾酮類、氨基苷類等幾種藥品；對于不同類型切口、不同部位手術的選藥沒有針對性，結合患者的肝腎功能擇優選藥的意識不強；抗菌藥物的首次使用級別過高，用藥指征過寬、療程過長、選藥不對癥或用法錯誤等問題，導致后期用藥困難。這是藥學服務的重點。例1，女，62歲。2010年8月12日入院，人院診斷為“右股骨頸骨折”?；颊咴V青霉素、頭孢菌素過敏，考慮患者過敏體質。實驗室檢查無明顯變化，體溫37．1oC。醫囑予術前、術后萬古霉素1．0g，靜脈滴注，bid。經過藥師干預，醫囑改為磷霉素6．0g，bid，預防感染，萬古霉素1．0g帶人手術室混入骨水泥使用。例2，男，75歲。2010年11月3日入院，診斷為“右全髖關節置換術后感染”。入院后，體溫波動較大，右髖局部切口破潰滲液，黃色膿性分泌物，曾在當地醫院就診，予抗感染等治療(具體不詳)。取切口分泌物行細菌培養及藥敏試驗，同時予頭孢呋辛2．0g，靜脈滴注，bid，萬古霉素注射劑1．0g，靜脈滴注，bid，抗感染治療。細菌培養結果示金黃色葡萄球菌生長，頭孢唑林及萬古霉素均敏感，即改用頭孢唑林2．0g，靜脈滴注，bid。2周后，患者體溫出現反復，血白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白均輕度升高?？紤]到患者住院時間較長，有耐藥傾向，建議改用萬古霉素注射劑+口服利福平膠囊治療?？诜Ｆ侥z囊目的：人工關節假體周圍細菌生物膜形成，感染很難控制，而利福平可以進入細菌的生物膜。3d后，患者體溫恢復正常，生命體征平穩，予以出院。

2．2．2術后抗炎鎮痛、抗凝、抗骨質疏松藥物的正確使用膝關節和髖關節置換術后，患者需要常規的抗凝、抗炎鎮痛及抗骨質疏松的治療。特別是個別患者術后感染翻修，切口不閉合，長期滲液，竇道形成，細菌培養革蘭陽性菌感染，臨床藥師在配合院感科做好醫院內感染宣教的同時，幫助臨床醫生選擇藥物。如我院克林霉素耐藥率偏高，便建議醫生對髖關節、膝關節置換術首選頭孢唑林、頭孢呋辛預防感染，避免選擇克林霉素；針對膝關節置換術后鎮痛效果不理想，就改變藥物鎮痛方法。例3，女，76歲。2010年10月7日入院，入院診斷為“雙膝骨性關節炎”。人院后，生命體征平穩，實驗室檢查正常，5d后行“右全膝關節置換術”，術中給予嗎啡10mg(1mL)+酮咯酸氨丁三醇30mg(1mL)+羅哌卡因300mg(40mL)注入關節內，術后予PCA(曲馬多1．2g+格拉司瓊1．0g)。當天晚上患者疼痛難忍，給予哌替啶注射液100mg，im，st，疼痛才得以緩解。術后予低分子肝素鈉3200U，SO，qd，預防血栓，口服塞來昔布抗炎鎮痛，頭孢呋辛2．0g，靜脈滴注，bid，預防感染治療。1周后，患者反應平穩，予以出院。經臨床藥師建議，停用三聯針，PCA改為布托菲諾1．2g+格拉司瓊注射劑1．0g；或芬太尼注射劑1．2g+格拉司瓊注射劑1．0g；或舒芬太尼100¨g+格拉司瓊1．0g。術后使用塞來昔布+曲馬多抗炎鎮痛，個別患者術中加用帕瑞昔布注射劑40mg，im，st。經過幾個月的使用，發現除了布托菲諾注射劑鎮痛效果略差，惡心、嘔吐等不良反應略多外，其余均可。特別是今年以來，全膝關節置換術后未再發生術后疼痛難忍，需加用強效鎮痛藥物哌替啶等情況發生，患者術后得到較好的康復。例4，男，56歲。2010年11月29日人院，入院診斷為“左膝關節創傷性紊亂、左膝關節皮下異物”，左膝關節腫脹，常規抗炎，抗凝，抗炎鎮痛治療，低分子肝素鈉3200U皮下注射，qd。2010年12月9日左下肢靜脈B超示：胭、脛后靜脈血栓形成。立即建議醫生進行溶栓治療，低分子肝素鈉3200U皮下注射，bid。2周后第2次復查，左下肢靜脈B超示：血液回流通暢。于是重新改低分子肝素鈉3200U皮下注射，qd，預防血栓。如例5，女，65歲，2010年11月29日人院，入院診斷為“左全髖關節置換術后假體松動”，實施左髖翻修。該患者于2009年行左全髖關節置換術，術后未予規范抗骨質疏松治療。絕經期后骨質疏松婦女，骨質疏松是導致假體松動的原因之一。

2．3為患者提供用藥教育

在關節外科，臨床藥師在參與醫師查房后，對特殊患者進行單獨的藥學查房。了解患者用藥情況，指導合理用藥。如發現很多絕經后婦女術后需使用唑來膦酸注射劑(密固達)治療絕經后骨質疏松，防止假體松動。此藥極易發生不良反應，藥師制作小卡片(內容包括活性成分、適應證、不良反應及注意事項)，發放給護士和患者，經過宣教，患者不良反應發生的程度明顯減輕，治療時間縮短，使護士能騰出時間做好日常工作，提高了患者用藥依從性和治療效果獲得了醫生、護士、患者的一致好評。

2．4選擇重點患者進行藥學監護

臨床藥師選擇用藥情況較為復雜、病情較重的患者，作為日常藥學監護的對象，單獨為其建立藥歷，觀察其用藥情況。并主動參與藥物治療方案制定。如遇到肝腎功能不良、基礎疾病多、體表面積又小的患者，更應注意用藥劑量，必要時進行血藥濃度監測。例6，男，67歲。人院診斷為“右膝關節鏡術后感染”，有高血壓、糖尿病基礎疾病。3周前因右膝后交叉韌帶撕裂行后交叉韌帶重建術，術中使用異體肌腱，今發熱39．5℃，關節紅腫、竇道形成、有膿性滲液。人院予以頭孢呋辛抗感染，急診右膝關節鏡下清創、異體韌帶取出。關節內膿性滲液細菌培養，耐甲氧西林金葡菌感染，僅萬古霉素敏感。及時更換抗生素，給予萬古霉素1．0g，靜脈滴注，bid。6d后，考慮患者尿素氮18．97mmol?L～，肌酐116．5I_zmol?L～，腎功能輕度損害，監測萬古霉素血藥谷濃度10．79¨g?mL～，超過正常治療血藥濃度，建議醫生立即將萬古霉素劑量改為0．5g，bid，以防止藥物進一步引起腎損害。繼續治療1周后，監測萬古霉素血藥谷濃度8．71¨g?mL～，肌酐、尿素氮在正常范圍高限，患者右膝感染治愈，準予出院。例7，男，84歲。2010年10月9日入院，入院診斷為“右股骨頭壞死”。圍術期頭孢呋辛注射劑預防感染，術后第4天CT示陳舊性肺結核，雙肺聽診可聞及濕噦音，考慮到患者基礎疾病多，當即改用頭孢哌酮／舒巴坦治療肺部感染，多索茶堿，硫酸沙丁胺醇溶液+布地奈德混懸液改善肺功能。1周后，患者仍持續低熱(37．5～38．0℃)，呼吸科醫生會診后改用莫西沙星治療肺炎。6d后發現患者口腔真菌感染，仍有低熱，但肺炎癥狀基本控制，建議立即停用莫西沙星和其他藥物，低熱考慮切口吸收熱或口腔真菌感染可能，5％碳酸氫鈉溶液漱口，制霉菌素甘油護理口腔。考慮到患者轉氨酶升高、肝功能輕度損害，加用護肝藥物治療。5d后，患者無發熱癥狀，反應平穩，予以出院。

2．5開展臨床藥學服務存在的問題和對策

藥師開展臨床藥學服務，是為醫生、護士及患者提供藥學服務，對患者住院期間的用藥進行監護和用藥指導，提高用藥相關的心理輔導，以增加用藥依從性，減少不良反應發生，杜絕配伍禁忌，保證醫療工作順利進行。長期以來，由于藥學教育和藥學工作模式的缺陷，藥師沒有藥物使用后的直接療效概念，缺乏與醫生的溝通和對患者的了解。因此藥師首先應學習臨床思維模式，使臨床藥學服務更具專業化，最終達到參與擬定本院臨床路徑，與醫生共同制定患者藥物治療方案。另外臨床藥師應為出院患者提供正確、全面的藥物治療建議，延續正確的藥物治療。內容包括用法用量、療程、不良反應、用藥前后應監測的指標(肝腎功能)、不按醫囑用藥可能導致的后果等。尤其是一些特殊的藥物和劑型，可發放宣教卡片，告知患者可能出現的不良反應及處理措施，如飲食方面的注意事項，勿擅自合用有相互作用的藥物，并設法提高患者用藥依從性。

總之，臨床藥師應主動與醫生、護士溝通交流，組成醫、藥、護緊密型治療團隊，共同為患者的治療負責。措施：①主動尋找突破口，讓醫生重視細菌培養和藥敏試驗并從中受益；②設立對比，讓療效說服醫生改變用藥觀念，如以前我院關節鏡手術術后抗生素預防3—5d，經干預和對比，逐漸改為術前30min一次克林霉素0．6g靜脈滴注；從2011年5月份開始，80％以上關節鏡手術術前、術后均不使用抗生素，而監測結果，切口感染均未增加；③從藥物不良反應人手，如使用劑量過大，患者不良反應的發生率就大大增加，從而改變醫生的用藥習慣；④傳授藥學知識，藥師平時要多積累知識，了解和掌握國內外醫藥發展新動向，熟知臨床藥物治療學、藥物配伍禁忌、注意事項及不良反應，熟悉臨床常見疾病診治原則，具有臨床實驗室檢查結果分析與判斷能力舊j，臨床藥師應參與藥學講座，在本科室和臨床各科，甚至全院傳授藥學知識，經常參加學術活動，學會與醫師、患者的互動交流，從每一件小事做起，從細節做起，關心患者的各個方面，才能逐步完成藥師向臨床藥師的轉變。