下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎手術(shù)論文

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【關(guān)鍵詞】尺橈關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎手術(shù)

下尺橈關(guān)節(jié)在維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和力量傳導(dǎo)中起著重要的作用。陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎的治療以往國(guó)內(nèi)多采用尺骨小頭切除，但切除尺骨頭后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)明顯改變，引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。2007年8月至2008年8月，我院手外科采用Sauvé-Kapandji手術(shù)融合下尺橈關(guān)節(jié)和造成尺骨假關(guān)節(jié)治療陳舊性下尺橈關(guān)節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎20例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共20例，男8例，女12例；年齡35～54歲，平均42歲。左側(cè)11例，右側(cè)9例，12例右側(cè)均為優(yōu)勢(shì)手。橈骨遠(yuǎn)端骨折14例，下尺橈關(guān)節(jié)陳舊脫位6例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～4.4年，平均1.5年。

1.2手術(shù)方法臂叢或者全身麻醉下，尺背側(cè)弧形切口，尺骨小頭處分離保護(hù)好尺神經(jīng)背側(cè)支，分離出第5、6伸肌腱鞘，將其打開(kāi)，尺側(cè)伸腕肌腱牽拉向尺側(cè)，伸指肌腱牽拉向橈側(cè)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露尺骨小頭及下尺橈關(guān)節(jié)，觀察下尺橈關(guān)節(jié)損傷情況。咬骨鉗咬除下尺橈關(guān)節(jié)相鄰的關(guān)節(jié)軟骨。距下尺橈關(guān)節(jié)3cm處用電鋸截除長(zhǎng)1.5cm尺骨作為骨橋，骨橋兩端先行打磨，使其與橋接尺橈骨接觸面相適應(yīng)。將尺骨復(fù)位，用兩枚螺釘分別固定下尺橈關(guān)節(jié)面以及尺骨移植段處。尺骨的遠(yuǎn)近端截骨面分別用旋前方肌及骨膜包繞。縫合關(guān)節(jié)囊及伸肌腱鞘，上肢石膏托外固定4周。

2結(jié)果

20例患者在術(shù)后平均16個(gè)月（9～32個(gè)月）接受隨訪檢查。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)皮膚感染。1例術(shù)后訴手背尺側(cè)麻木，12個(gè)月后隨訪手背尺側(cè)麻木消失，4例再次手術(shù)取出螺釘，3例訴前臂旋轉(zhuǎn)或者用力時(shí)出現(xiàn)尺骨截骨處近端明顯異常活動(dòng)，伴疼痛感。

3手術(shù)配合

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1物品及手術(shù)間的準(zhǔn)備（1）除常規(guī)手外器械、布類(lèi)外，另備60cm×40cm×100cm（長(zhǎng)×寬×高）的專(zhuān)用手外器械桌一張，鐵板，電鉆（充足電池備用），手術(shù)薄膜、骨蠟、雙極電凝、0.8～1.0mm克氏針、上肢空氣止血帶、繃帶、石膏、螺釘?shù)认緜溆谩＃?）將潔凈手術(shù)室的凈化空調(diào)系統(tǒng)開(kāi)關(guān)打至高速運(yùn)行狀態(tài)，自凈30min后調(diào)至低速運(yùn)行。

3.1.2患者的準(zhǔn)備（1）術(shù)前1天訪視患者，全面了解患者的基本情況：包括生命體征、身高、體重，營(yíng)養(yǎng)皮膚、血管情況，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、過(guò)敏史或特殊體質(zhì)及體內(nèi)有無(wú)金屬種植物；病史包括現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史；其他如職業(yè)、社會(huì)地位、文化背景等。（2）術(shù)前相關(guān)知識(shí)的教育：介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)、麻醉方法和作用、手術(shù)方式和效果以及麻醉和手術(shù)過(guò)程中特殊的體位要求，取得患者的主動(dòng)配合。（3）交代患者進(jìn)入手術(shù)室前的準(zhǔn)備工作：更換手術(shù)衣褲，禁飲、禁食的時(shí)間；術(shù)晨取下義齒、隱形眼鏡、義齒、假發(fā)、首飾等貴重物品，女性患者不要化妝、涂指甲油，以免影響術(shù)中缺氧的觀察。

3.2術(shù)中配合

3.2.1選擇好透視手術(shù)床因該微創(chuàng)手術(shù)必須在C型臂機(jī)透視下觀察螺釘?shù)奈恢茫蚨x擇好可供透視用的專(zhuān)用手術(shù)床，而且單獨(dú)一室，做好個(gè)人和其他患者的射線防護(hù)工作。

3.2.2手術(shù)體位的擺放患者呈平臥位，雙腳及健側(cè)上肢約束。患肢外展（外展角度不超過(guò)90°），置于手術(shù)器械桌上。

3.2.3止血帶的應(yīng)用止血帶于手術(shù)部位消毒前固定于上臂的上1/3處，纏繞時(shí)松緊適宜，平整無(wú)皺折，并在上臂加墊保護(hù)，驅(qū)血時(shí)患肢抬高45°，并從遠(yuǎn)端向近心端纏繞。設(shè)置好止血帶的壓力和時(shí)間，并做好記錄。上肢止血帶的壓力為0.04kPa，每隔1h放松一次，放松時(shí)緩慢放氣，輕輕按摩止血帶部位，使上肢充分休息。

3.2.4術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、氧飽和度，特別是在松止血帶時(shí)會(huì)引起血壓驟降，發(fā)現(xiàn)此情況及時(shí)通知醫(yī)生和麻醉師。

3.2.5做好術(shù)中心理護(hù)理大部分患者在上止血帶期間容易煩躁，再加上電鉆鉆克氏針時(shí)發(fā)出的高速旋轉(zhuǎn)聲，患者更加恐懼，血壓上升。因而我們要隨時(shí)守護(hù)在患者床旁，做好患者的解釋工作，減少不良刺激對(duì)患者的影響，順利配合手術(shù)。

3.2.6術(shù)后處理手術(shù)完畢，備好70℃的熱水，協(xié)助醫(yī)生打石膏，擦凈手臂上的消毒液和血跡，穿好衣服，清理好X線片和其他用物，將患者穩(wěn)妥地置于手術(shù)推床上，安全護(hù)送回病房。

4討論

以往下尺橈關(guān)節(jié)陳舊性脫位和關(guān)節(jié)炎多采用尺骨小頭切除，但越來(lái)越多的臨床及生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明尺骨小頭切除會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和生物力學(xué)改變，保留尺骨小頭及下尺橈關(guān)節(jié)完整性非常重要。Sauvé-Kapandji手術(shù)將尺骨小頭與橈骨切跡融合，融合處近端尺骨截除一段形成假關(guān)節(jié)，該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：（1）保證了下尺橈關(guān)節(jié)及與橈尺腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整，避免了因尺骨小頭切除帶來(lái)的負(fù)荷傳遞改變，為術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。（2）Sauvé-Kapandji手術(shù)后旋轉(zhuǎn)功能明顯改善。（3）Sauvé-Kapandji手術(shù)還可明顯改善尺橈偏活動(dòng)度，我們20例病例中有18例橈骨遠(yuǎn)端骨折造成橈骨相對(duì)變短，尺骨出現(xiàn)正變異，影響腕關(guān)節(jié)尺偏，我們?cè)赟auvé-Kapandji手術(shù)中矯正了尺骨正變異，因而腕關(guān)節(jié)尺偏活動(dòng)明顯改善。本組20例患者疼痛較術(shù)前減輕，僅4例在腕關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)疼痛完全消失，其余患者腕關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)仍有疼痛。其原因是本組大部分病例為橈骨遠(yuǎn)端骨折，初次治療時(shí)采用復(fù)位石膏托外固定，石膏托外固定能有效防止橈骨遠(yuǎn)端的尺橈和掌背側(cè)移位，但很難防止縮短移位，造成尺骨的正變異，造成三角軟骨盤(pán)及下尺橈關(guān)節(jié)周?chē)g帶的改變，Sauvé-Kapandji手術(shù)只是保證了腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)完整，但對(duì)韌帶及三角軟骨盤(pán)病變未進(jìn)行相應(yīng)處理，術(shù)后仍有部分腕關(guān)節(jié)疼痛。Sauvé-Kapandji術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是截骨處尺骨近端不穩(wěn)定，其出現(xiàn)率高低因操作者而異。國(guó)內(nèi)王云亭等［2］報(bào)道21例Sauvé-Kapandji手術(shù)患者，由于術(shù)中采用骨膜下切除尺骨塊，截骨處盡量靠近下尺橈關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)長(zhǎng)度不超過(guò)1cm，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)尺骨近端不穩(wěn)定。但Czermak等［3］報(bào)道15例Sauvé-Kapandji手術(shù)后有14例在腕關(guān)節(jié)用力時(shí)出現(xiàn)截骨處尺骨向橈側(cè)移動(dòng)。Ross等報(bào)道術(shù)后尺骨近端不穩(wěn)定的出現(xiàn)率達(dá)33%，Zimmermann等術(shù)后隨訪時(shí)出現(xiàn)尺骨向橈骨偏斜高達(dá)74%。本組病例中有3例患者主觀感受尺骨近端不穩(wěn)定，4例橈尺骨間距小于5mm，如何加強(qiáng)尺骨截骨后近端的穩(wěn)定是今后Sauvé-Kapandji手術(shù)改進(jìn)的方向之一。總之，Sauvé-Kapandji手術(shù)治療下尺橈關(guān)橈節(jié)脫位和關(guān)節(jié)炎后疼痛明顯減輕，腕部活動(dòng)增加和握力增強(qiáng)，術(shù)后功能明顯改善。

【參考文獻(xiàn)】

1黃繼峰，江燕，徐永年，等.治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)慢性疾患手術(shù)的生物力學(xué)研究.中國(guó)矯形外科雜志，2002，9:335-337.

2王云亭，林朋，史振才，等.Sauve-Kapandji手術(shù)治療橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位的療效.中華手外科雜志，2000，16:146-148.

3CzermakC，WittemannM，GermannG，etal.Functionalresultsafterthekapandji-sauvéoperationforsalvageofthedistalradioulnarjoint.HandchirMikrochirPlastChir，2007，39:403-408.