縣級醫院成本核算論文

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1資料來源與方法

本研究自2013年5月在我國中部某市轄區內所有縣級醫院開展科室成本核算，通過統一規范核算過程中成本責任中心的劃分、數據采集的口徑、所采數據的校驗、分攤系數和分攤公式等，以月為核算周期，產生醫院各科室直接成本表、臨床服務類科室全成本表、各科室醫療成本三級分攤表、醫技科室分攤行政后勤和醫輔成本損益表、臨床服務類科室業務收入明細和損益表等13張報表。本研究通過對某市轄區內4家縣級醫院2013年度12個月的科室全成本核算報表數據，分析縣級醫院由于取消藥品加成政策帶來的政策性虧損情況，探討各補償渠道具體實現途徑。

2結果與分析

2.1縣級醫院醫療收入構成分析

縣級醫院醫療收入中有3/4來源于藥品收入和檢查化驗收入，掛號、診察和護理收入占比很低。門診的藥品收入和檢查收入占總收入的比例高于住院；而衛生材料收入、化驗收入、手術收入和治療收入等占總收入的比例，住院則高于門診。說明取消藥品加成政策對門診醫療收入影響更大。

2.2縣級醫院藥品收支結余分析

縣級醫院零加成銷售后藥品虧損率為9.20%。因為藥劑科在運行過程中，需要消耗人員經費、固定資產折舊和其他費用等直接成本，并且還需承擔行政后勤類和醫療輔助類科室所分攤的間接成本。本研究核算發現，縣級醫院藥劑科的年平均運行成本為200萬元，其中藥劑科自身的直接成本為129萬元，約占全成本的2/3；藥劑科分攤的間接成本為71萬元，約占全成本的1/3。因此零加成銷售后藥品收入無法抵補藥品在醫院銷售過程中所消耗的全成本。

2.3縣級醫院檢查化驗科室收支結余情況

縣級醫院檢查化驗科室普遍盈余較高，收支結余率平均水平高達35%以上。本研究核算發現，縣級醫院檢查化驗科室的年平均運行成本為1440萬元，其中檢查化驗科室自身的直接成本為1226萬元，約占全成本的85%；檢查化驗科室分攤的間接成本為為214萬元，約占全成本的15%。表明檢查化驗收費項目還存在較大的降價空間。

3討論與建議

3.1藥品零加成銷售虧損不應由醫院醫療業務收益來補貼，否則會導致“以醫補藥”

藥品在零加成銷售管理過程中，存在損耗、儲運配發等成本，通過規范統一的科室全成本核算，藥品在銷售管理環節所消耗的成本占藥品收入的9.2%。此部分成本不應由醫院通過其他醫療活動獲取的業務收入來彌補，以致“以藥補醫”扭轉為“以醫補藥”，須通過收取藥品管理費來彌補零加成銷售管理過程中的藥劑科全成本。藥品管理費在實際操作過程中，可按門診每診次和住院每床日為收費單位，因為按門診每診次和住院每床日收費為單位收費，與醫生處方金額無關，可杜絕醫生多開藥以多收取藥品管理費現象的發生，但是要采取必要措施防止醫生分解處方的行為。以此研究過程中測算的4家醫院平均水平為例，藥品銷售過程中藥劑科1年的全成本為218萬元，年門（急）診30萬人次，年占用10萬床日，按照每門急診人次和每床日同等收費標準計算，則向每門急診和每床日收取5.45元的藥品管理費。藥品管理費可依據各地醫?；鹬Ц秾嵙Γ舍t保支付和病人自費共同負擔。對于醫?；鹬Ц赌芰τ邢薜慕洕钒l達地區，中央財政可給予適當補償。在補償過程中，既不應按藥品收入情況進行補助，也不應按定額進行補助。建議通過補償藥劑科直接消耗的人員經費、固定資產折舊、水電等直接成本和藥劑科分攤行政后勤的間接成本。這種動態補償的方式在一定程度上可提高財政資金利用效率，并且此方案在科室全成本核算基礎上具有可操作性，同時可避免以藥品收入來衡量補償標準帶來的多開藥獲取更多的財政補償的現象發生。

3.2控制縣級醫院運行成本，通過挖潛以彌補所減少的藥品加成收入

取消藥品加成政策前縣級醫院藥品平均加成率約為15%，剔除藥品銷售管理過程中消耗的9.2%，因此藥品銷售的凈利潤為5.8%。以此研究過程中測算的4家醫院平均水平為例，1年醫院通過銷售藥品獲取的凈利潤為139萬元，1年醫院可控成本中的其他費用總額為715萬元。通過開展科室成本核算，對科室各項消耗成本進行規范統一的歸集和核算，讓全院具有成本意識，節約其他費用中的辦公費、接待費及水電費等成本消耗。上述估算的139萬元約占其他費用總額的1/5，即通過節約其他費用的1/5就能彌補藥品加成銷售的凈利潤。但是，目前絕大部分縣級醫院正在搬遷至新院址運行，物業費、水電費等消耗成本急劇上漲，也使其他費用的控制難度加大，但是不等于沒有無潛力可挖掘。

3.3利用藥品費降低的空間，提高醫護人員勞務性項目收費標準，其漲幅空間小

假定在不調整檢查化驗收費標準的前提下，僅利用藥品零加成銷售過程中使患者藥品費降低的空間，來提高醫護人員的勞務性項目收費標準。以此研究過程中測算的四家醫院的平均水平為例，假定上述建議中的藥品管理費全部由病人承擔，則藥品零加成銷售相對于以前的15%加成率銷售，患者藥品負擔下降比例為藥品費的5.8%，利用此部分下降費用可上調門診的掛號診察收費和住院的護理收費。依據前述表1門診醫療收入結構可知，藥品零加成銷售使門診藥品收入下降的空間，可使門診掛號診察收費在現基礎上上調80%；依據前述表2住院醫療收入結構可知，藥品零加成銷售使住院藥品收入下降的空間，可使住院護理收費在現基礎上上調40%。

3.4利用檢查化驗項目收費降低空間，提高醫護人員勞務性項目收費標準，其漲幅空間大

通過降低檢查化驗收費標準，提高掛號診察和護理等收費標準，可優化醫院收入結構。假定保持其他收費不變，僅通過檢查化驗收費降低的空間，來提高醫護人員的勞務性項目收費標準，依據前述表4可知檢查化驗項目收費在目前價格基礎上可下調1/3，下調后其收入能夠彌補自身科室運行的直接成本和分攤院內行政后勤和醫輔類科室的間接成本，并可以略有結余。如果門診檢查化驗項目收費下調，使檢查檢驗收入減少1/3，則在保持門診總收入水平不變的情況下，門診掛號診察收費在現基礎上可上調3.7倍；如果住院檢查化驗項目收費下調，使檢查檢驗收入減少1/3，則在保持住院總收入水平不變的情況下，住院護理收費在現基礎上可上調近5倍。

3.5強化縣級醫院自身補償，醫療業務收入是縣級醫院補償的主要渠道

依據上述醫院科室全成本核算數據分析的結果可知，在實際操作過程中，在不增加社會醫療總費用的前提下，可上調門診掛號診察收費和住院護理收費，縣級醫院通過自身開展醫療業務獲取的醫療業務收入，可以彌補改革推進過程中要求取消藥品加成和降低大型設備檢查收費導致醫療收支結余虧損，同時也能扭轉醫療服務價格畸形的局面。各地具體調價方案需在規范的科室全成本核算基礎上進一步核算，明確各醫療服務項目的調整幅度。

3.6嚴格控制財政的固定投入和經常性投入，加強財政投入考核

在財政投入過程中，須嚴格控制固定投入的比例，逐步以科室和全院成本核算指標為標準給予財政補償額度，加大動態投入；同時逐步將經常性的床位補助和人員經費補助轉變為項目投入為主。完善財政投入機制，促使院內各科室和全院加強成本管理，降低院內各科室和醫院盲目擴張的沖動，有效嚴格控制公立醫院建設規模和標準，促使各科室和醫院通過內涵式發展措施改善醫療服務，以扭轉財政對縣級醫院投入過程中缺乏考核和激勵機制，導致縣級醫院缺乏動力自身發展、運行效率低下等弊病的局面。本研究結果表明，在推進縣級醫院綜合改革過程中，須加強縣級醫院開展規范統一的科室成本核算，在不增加社會疾病負擔的前提下，以成本核算數據為依據，科學調整醫療服務價格，優化醫療收入結構，逐步理順醫療服務比價關系，使勞務性項目收費真正體現醫護人員的勞動價值。

作者:江蒙喜李衛平