關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎研究論文

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【摘要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：對44例62個膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。結(jié)果：隨訪2~2.5年。治療效果在不同時間段內(nèi)進(jìn)行評定，術(shù)后0.5年、1年及2年的優(yōu)良率分別為85.5%（53/62）、77.4%（48/62）、66.1%（41/62）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以有效緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，延緩軟骨退變的進(jìn)程，但療效隨著時間的延長而降低。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡術(shù)

〔Abstract〕ObjectiveTostudythecurativeeffectsofarthroscopicdebridementofosteoarthritisoftheknee.MethodsForty-fourcases(62joints)wereperformedwitharthroscopicdebridement.ResultsAllthepatientswerefollowedupfor2-2.5years.Clinicaloutcomeswereevaluatedduringthedifferentperiod.Therateoftheexcellentandgoodresultswas85.5%(53/62)atsixmonths,77.4%(48/62)atoneyearand66.1%(41/62)attwoyears.ConclusionThesymptomsofswellandpainonpatients''''jointswererelaxedeffectivelyandtheprocedureofthearticularcartilagedegenerationcouldbedelayedwithusingarthroscopicdebridement,butthecurativeeffectscouldbedownastimewenton.

〔KeyWords〕Knee;Osteoarthritis;Arthroscopy

原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上十分常見的一種關(guān)節(jié)疾患，多發(fā)于中老年人，女性尤為多見。病理改變最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)軟骨，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，繼而引起新骨增生的一種慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)病。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展和普及，使得其在膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療方面起著十分重要的作用。我院1998年4月-2001年12月共行60例膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，本文作者對獲得隨訪的44例患者總結(jié)分析如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料本組44例共62膝。男8例，女36例。年齡42~79歲，平均58歲。單側(cè)26例，雙側(cè)18例。病史3個月~20年。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。28例伴有關(guān)節(jié)摩擦感，行走困難，尤以上下樓梯時為甚。全部病例均經(jīng)過3~6個月的保守治療而無明顯效果或緩解不久后又復(fù)發(fā)。術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，5例未見明顯異常，其余39例X線片顯示有不同程度膝關(guān)節(jié)退化表現(xiàn)，2個關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。

1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，患側(cè)大腿常規(guī)綁止血帶。髕骨上緣內(nèi)或外側(cè)旁開1cm處插入進(jìn)水管，髕下內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙處插入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，必要時還可增加入路進(jìn)行操作。檢查順序為髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)隱窩、髁間窩、股骨內(nèi)外髁、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶等。鏡下手術(shù)包括刨削增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整粗糙不平或已松動的關(guān)節(jié)面，對軟骨破壞達(dá)Ⅲ~Ⅳ級者用直徑1mm的克氏針在缺損基底部進(jìn)行鉆孔，越密越好，一般間隔約3mm，深度10~15mm，若軟骨缺損面積太大則不進(jìn)行鉆孔；修切半月板毛糙或撕裂部分；摘除游離體；研磨影響關(guān)節(jié)活動的增生骨贅，對髁間窩狹窄者施行擴(kuò)大成形；大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行股四頭肌鍛煉，3~5d后可下地行走。對施行鉆孔術(shù)的患者延至術(shù)后6周左右開始下地活動。術(shù)后1周拆線。

1.3關(guān)節(jié)病變程度參考國外文獻(xiàn)[1]，我們根據(jù)鏡下所見關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的病理改變將其分為4級：Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨面變黃或灰暗，表面少量纖維絮狀物，尚光滑。滑膜輕度局限性增生；Ⅱ級：關(guān)節(jié)軟骨面出現(xiàn)裂痕，探針觸之變軟，軟骨輕度剝脫呈瓣狀。滑膜充血、增生呈絨毛狀，或較局限的明顯增生；Ⅲ級：關(guān)節(jié)軟骨面裂開，粗糙不平，有片狀軟骨剝脫，顯露軟骨下骨質(zhì)，但脫落總面積不超過負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面面積的1/4。滑膜有廣泛明顯的充血、肥大及增生；Ⅳ級：關(guān)節(jié)軟骨面大面積的軟骨缺損，超過關(guān)節(jié)面面積的1/4。滑膜增生更為廣泛明顯，甚至阻擋鏡下視野。

1.4療效評定根據(jù)術(shù)后關(guān)節(jié)在疼痛、腫脹及活動度3個方面的改善程度來評定療效，分為優(yōu)、良、可、差4個療效級別：優(yōu)：關(guān)節(jié)疼痛消失、腫脹消退，活動度增加30（°）以上；良：關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，活動度增加10（°）以上；可：關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn)，活動度增加不足10（°）；差：關(guān)節(jié)腫痛及活動度均無改善。

2結(jié)果

本組關(guān)節(jié)軟骨病變：Ⅰ級8個關(guān)節(jié)，Ⅱ級15個關(guān)節(jié)，Ⅲ級27個關(guān)節(jié)，Ⅳ級12個關(guān)節(jié)。

鏡下所見：①全部關(guān)節(jié)均出現(xiàn)范圍、程度不等的軟骨退變和滑膜炎性增生；②大部分關(guān)節(jié)半月板表面毛糙，游離緣呈毛刷樣改變。4個關(guān)節(jié)出現(xiàn)半月板退變撕裂，均為內(nèi)側(cè)，其中2個關(guān)節(jié)出現(xiàn)半月板部分缺如；③8個關(guān)節(jié)出現(xiàn)脂肪墊肥厚，嵌入關(guān)節(jié)軟骨之間；④4個關(guān)節(jié)髁間窩狹窄，2個關(guān)節(jié)脛骨棘前緣有骨贅形成；⑤5個關(guān)節(jié)出現(xiàn)游離體，0.5~1.8cm大小，多位于髁間窩前方、髕上囊及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩處；⑥7個關(guān)節(jié)有交叉韌帶退變，表現(xiàn)為磨損、松弛等。

本組2例出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，經(jīng)穿刺抽出后順利康復(fù)。無1例出現(xiàn)感染或關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥。隨訪2~2.5年。關(guān)節(jié)病變程度與療效的關(guān)系見表1。由表1可見，療效與病變程度有關(guān)。采用檢驗，0=13.08，按n=3查表得P<0.01，即病變程度和療效關(guān)系的差別有非常顯著意義；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后時間與療效的關(guān)系見表2。由表2所見，隨著術(shù)后時間的延長療效逐漸降低。=6.26，按n=2查表得P<0.05，即術(shù)后時間和療效關(guān)系的差別有顯著意義。

3討論

原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的減退甚至喪失，嚴(yán)重危害了老年人的健康。最早和最主要的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的變性，繼而累及滑膜組織、骨組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的退化改變。對軟骨退變發(fā)生的機(jī)理目前還不十分了解，可能是多種因素綜合的結(jié)果，其中年齡是最主要的因素[2]。隨著年齡的增長關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)老化，使得本病難于根治。目前，國內(nèi)已較為普遍地開展了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，其優(yōu)越性以及良好的治療效果已得到廣大同行的認(rèn)同，有關(guān)的文獻(xiàn)報道也越來越多。通過對本組病例的隨訪，我們認(rèn)為對于病情反復(fù)發(fā)作、保守治療效果不佳的早期骨關(guān)節(jié)炎患者，采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可以取得較為滿意的療效，即使軟骨破壞較為嚴(yán)重者一定時間內(nèi)亦可獲得不同程度的癥狀緩解。除關(guān)節(jié)局部皮膚感染或關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)間隙狹窄以及嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病難以耐受麻醉和手術(shù)風(fēng)險者之外，其他各種病變程度的骨關(guān)節(jié)炎患者均可采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行治療。

軟骨剝脫后暴露了軟骨下骨組織，在關(guān)節(jié)負(fù)重活動時刺激軟骨下骨質(zhì)中的神經(jīng)末梢而引起疼痛。此外，退變撕裂的半月板部分，增生肥厚的滑膜組織或脂肪墊，以及組織碎片、游離體等，可嵌入軟骨面之間，引起軟骨之間的異常摩擦而產(chǎn)生疼痛。髁間窩及脛骨嵴前緣的骨贅形成可引起膝關(guān)節(jié)的機(jī)械性運(yùn)動障礙，此為近年來所提出的髁間窩撞擊綜合征常見原因之一[3]，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)完全伸直活動受限。術(shù)中通過研磨骨贅及髁間窩擴(kuò)大成形可以獲得較好的治療效果。因此，有些病例的癥狀和體征并非僅由軟骨剝脫和滑膜炎性增生所引起，還可能與關(guān)節(jié)內(nèi)其它的病理改變有關(guān)。手術(shù)時應(yīng)仔細(xì)檢查，防止遺漏，術(shù)中應(yīng)一并處理才能達(dá)到更好的治療效果。

軟骨退變是隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生的客觀規(guī)律[4]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只是通過清除引起癥狀的病損組織，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)以及同時處理合并癥、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境而達(dá)到治療的目的，它沒有消除、也無法消除引起軟骨退變的根本原因，因而只起到延緩關(guān)節(jié)軟骨退化進(jìn)程的作用。隨著軟骨退變的進(jìn)一步發(fā)展，這些引起癥狀的因素一段時間后又可以重新產(chǎn)生，這在軟骨退變嚴(yán)重者中尤為突出。在本組隨防的病例中可以看出，術(shù)后半年療效的優(yōu)良率為85.5%，至術(shù)后2年時優(yōu)良率已降為66.1%，導(dǎo)致療效降低的原因主要是軟骨退變達(dá)Ⅲ~Ⅳ級者的療效不佳。這些患者在術(shù)后短期內(nèi)關(guān)節(jié)癥狀尚有一定程度的緩解，但隨著時間的推移又逐漸復(fù)發(fā)，說明其療效維持時間不長。因此，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的療效主要與軟骨病變的程度有關(guān)，軟骨破壞較重者療效欠佳。另外，由于療效隨著術(shù)后時間的延長而逐漸降低，因而在術(shù)后不同的時間隨訪所得出的結(jié)果亦不相同。我們認(rèn)為評價關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎的療效應(yīng)該在指定的時間范圍內(nèi)進(jìn)行。

【參考文獻(xiàn)】

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