醫患溝通技能教育在兒科實習帶教的應用

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摘要:隨著教學改革的深入，生物—心理—社會醫學模式的不斷發展，醫學與人文的深度融合，在醫學生臨床實踐階段應用醫患溝通技能的培訓及教育，現對結果做出總結及效果評價，以期為醫學人文教育提供一定的思路。

關鍵詞:人文教育;醫患溝通技能;兒科實習帶教

醫學因解除人類病痛，恢復人體健康而生。人文是關注人的精神和心理需求的學科。隨著生物—心理—社會醫學模式的不斷發展，醫學與人文互相融合共同發展是主流。醫患溝通能力是核心臨床能力之一，在醫學教育中的重要性越來越顯著。醫患關系中除科技關系外，極為重要的就是人文關系［1］。和諧的醫患關系是獲得良好就醫效果的基本保證。對醫學院校而言，提升醫學生的人文素養主要有兩個階段［2］:第一階段是把醫學人文教育滲入醫學基礎知識和專業知識的教授過程中，第二階段為在臨床實踐階段中充分體現人文教育特色。臨床實習階段為醫患溝通教育最好的實踐階段，因為會直接接觸患者及家屬，通過這種鮮活、真實的親身體驗可使醫學生深刻認識到良好的醫患溝通技巧對診斷及治療正確性、有效性的直接影響。

1對象與方法

1．1研究對象

選擇2019年4—8月來我科實習的上海中醫藥大學五年制學生38名，研究生及規培生28名，共66名。

1．2調查方法

采用評估醫學生溝通技能的常用量表之一———SEGUE量表，進行初篩及復評。調查由3名兒科主治醫師以上職稱，1名住院醫師的老師對調查對象進行測評、講解及答疑。量表內容分五部分。第一部分為準備啟動，包括稱呼病人、問診的理由、介紹問診和查體的過程、建立信任關系、保護病人隱私;第二部分為信息收集，包括讓病人講述自己的看法、詢問影響疾病的因素、與病人討論診療經過、疾病對生活的影響，討論生活方式及溝通態度等;第三部分為信息給予，包括解釋檢查的理論依據、告知病人身體情況、語言通俗性等;第四部分為理解病人，包括認同病人，感謝配合，表達關心和尊重;第五部分為結束問診，包括詢問病人及家屬意愿，說明診治方案。醫患溝通技能評價量表(SEGUE)由美國西北醫科大學GregoryMakoul等人2001年編制，是評估醫學生溝通技能的常用量表之一。我國2006年中國醫科大學首次引進該量表并進行中文版修訂與試用，認為該量表可以有效地測量和評價中國醫學生的溝通能力。醫患溝通技能評價量表從以上5個層面進行分析，觀察學生在哪個層面存在問題，重點給予教育，總分25分。原版只以是/否評價，過于單一，當表現介于兩者之間，容易出現“天花板”或“地板”效應，故在實際評價中將是/否改為無/有，對“有”增加程度評分或賦予權重。總分增加到100分，每題4分。1．3實施方案(1)對進入我科室的新實習醫生(包括本科生、研究生、規培生)進行醫患溝通技能評價量表(SEG-UE)初評:具體為在沒有提前告知的情況下，帶教老師讓實習醫生親自采集患兒病史、專科檢查。帶教老師以SEGUE量表為標準對實習醫生的表現打分，評價該實習醫生醫患溝通能力，查找其存在的問題。(2)兒科醫患溝通課程講解示范:邀請高年資醫師對溝通經驗，不良事件告知技巧等進行講解示范，包括知情同意權的保障;入院出院、會診和隨訪的解釋告知;討論患兒隱私保護的細節及注意事項。并對實習醫生的SEGUE量表初評作出針對性的可參考意見，指出其優點及不足之處，并告知注意事項。(3)采取多種方法提高實習醫生醫患溝通能力:如醫患角色互換體驗、臨床案例分組討論、健康宣教、臨床醫患溝通實訓等多種途徑。(4)SEGUE量表的再評估:培訓后也無提前告知進行醫患溝通技能評價的情況下，讓實習醫生再次親自采集患兒病史和專科檢查，再次打分，評價培訓效果。1．4統計學方法采用SPSS22．0統計軟件對調查數據進行統計分析，計量資料采用(x±s)表示，行t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般情況發放評分量表66份，回收65份，1份未回收，有效量表回收率為98%。2．2醫患溝通技能初評及復評數據應用SEGUE量表對本科生、研究生、規培生的醫患溝通技能初評及復評數據進行比較，結果顯示，培訓后五個環節評分及總分明顯高于培訓前，差異具有統計學意義(P＜0．001)。見表1、表2。

3討論

3．1醫患溝通技能教育在兒科臨床實習中的重要性

3．1．1兒科的特殊性:兒科學是一個特殊學科，在臨床中，所診治的都是孩子。一為家長對孩子的珍愛程度漸增，家長對醫生的各項要求也無形中有所提高;二是隨著二胎政策的放開，兒科患者逐漸增長但兒科醫生日益缺乏的形勢下，醫生壓力也日益增加，醫患關系在兒科更為突出;三則年齡小的患兒不會表達，告知的病情信息可能不準確，為醫生采集病史資料造成了一定困難;四為有些患兒見到陌生人害怕驚恐，用哭吵來表達自己的情緒，所以就醫環境較雜亂，這些特殊性確實導致醫患溝通的難度加大。3．1．2培養兒科實習生醫患溝通技能的重要性:實習醫生對患兒及家長采集病史，為患兒進行體格檢查，是醫患溝通初步建立的過程。醫生對患兒的態度、溝通技能，患兒和家長對醫生信任程度、配合程度直接影響到病史采集的全面性、準確性和及時性，影響到體格檢查結果的準確性和全面性、診治的正確規范及順利進行，最終影響到醫患之間和諧關系的建立，所以兒科更是對醫患溝通技能實踐考驗的場所。

3．2醫患溝通技能教育在兒科臨床實習的效果評價

醫患溝通技能教育應用于兒科實習帶教中，通過SEGUE量表的評價，看到了本科生、研究生及規培生醫患溝通能力的提升，但也暴露出一些問題。現總結如下:3．2．1由于家長對孩子的珍愛以及家長對實習醫生的臨床經驗有所懷疑，且因實習醫生入科前僅停留在醫學書本理論知識階段，缺乏醫療實踐，更缺乏醫患溝通經驗，無法取得家長的信任，致使有些家長拒絕回答其詢問的病情，后通過帶教老師在身邊恰當地指導和幫助，緩和了醫患關系。實習學生通過實踐過程深刻得知基礎與臨床知識固然十分重要，但與患兒及家長的溝通也亦然重要，為將來步入臨床工作提高醫患溝通技巧打下基礎。3．2．2SEGUE量表的五個層面中，實習醫生大多沒有接觸過問診，理解病人也欠缺。帶教老師針對其出現的問題采取了針對性措施:(1)要讓實習醫生真正從思想上重視醫患溝通的重要性，舉例說明醫患溝通技能是醫學生必須具備的基本職業技能。(2)給予更多接觸患兒的機會，如門診跟診，病房收治病人，對新病人進行采集病史及體格檢查。(3)帶教老師詳細講解溝通技巧，包括醫者認真傾聽、接受、鼓勵等;適時捕捉到針對不同患兒的溝通方式，有針對性對患兒及家屬進行耐心解答和及時反饋。(4)采用角色互換方式，真正讓實習醫生體會到病人及家長欲了解病情的急迫心情，耐心講解示范，并采用分組討論，使其正確處理新的醫患關系。3．2．3具體五個層次培訓前后情況分析:(1)培訓前準備啟動環節主要為稱呼別人、介紹自己、建立信任關系、保護病人隱私等，經過培訓，效果明顯，培訓前后對比差異有統計學意義(P＜0．001)。(2)信息采集方面，因為有過書寫多份大病例的緣故，故這部分完成的較全，但提出很多無效問題，問診時間較長，不能在最短時間內做出更有針對性的問診。通過培訓，如給予更多接觸患兒的機會;加強對兒童常見病的系統學習;為書寫大病歷加深印象;查房時匯報病史等途徑提高信息采集能力。培訓后無效問題提出較前好轉，問診時間也控制的相對合理。本文結果顯示，培訓前后評分比較差異有統計學意義(P＜0．001)。(3)信息給予部分較欠佳，大多只關注作為醫生的問診需要，忽略了患兒及家長要求得知病情的心情，有些醫生忘記將查體及化驗情況做說明，沒有對患兒的現階段病情做一個詳細的評價，也未告知家長。通過采用角色互換方式，讓醫生真正理解到病患的真正需求，包括與患兒及家長交談時，語言要簡明清晰，不用專業術語，使用對方能理解的詞匯，而用生活語言告知所做檢查的意義、身體情況等。通過培訓信息給予部分有較大提升，評分差異有統計學意義(P＜0．001)。(4)理解病人方面，由于醫患之間的知識不對等是個不爭的事實，醫生容易忽略患兒及家長的接受能力，而此時更應該表現出關心、關注與理解，始終體現出尊重。針對這一環節，帶教老師采用角色互換，并親自示范如何耐心傾聽患者的敘述，恰當運用表揚與鼓勵的技巧，認同患者的感受，及時對患者的感受進行反饋，在交流中不斷獲取患者及家長的反饋信息。培訓前后對比，差異有統計學意義(P＜0．001)。(5)結束問診環節，大多數實習醫生都沒有詢問患兒及家長是否有其他問題需要探討，也沒有進一步說明下一步的診治方案。這種情況大多因為實習醫生臨床知識較少，對該病的最新診療指南不清晰，沒有完備的臨床經驗。通過告知實習醫生這一部分需要重視的內容，并加強演練，培訓后評分有明顯提高，培訓前后對比，差異有統計學意義(P＜0．001)。由此可見醫患溝通技能培訓有明顯效果。

4總結

醫患溝通是醫學人文屬性和藝術性的體現，是醫學實踐性和道德性的必然要求［2］。良好的醫患溝通首要是醫者要有良好的人文素養和職業精神。其次醫者要掌握良好的溝通技巧，溝通不充分往往會造成醫患之間的誤解和矛盾。運用SEGUE量表可客觀評價實習醫生的醫患溝通能力，明確了解在臨床醫患溝通過程中存在的相應的矛盾和問題，逐步提高醫患溝通能力［3］。有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰。隨著社會的發展，醫患關系正朝著合作式、以“患者為中心”模式轉換，因此提高與患者的溝通能力，是作為臨床醫生的道德要求，是醫學倫理的實踐，是醫學專業精神的展現。在兒科臨床教學中融入人文教育，培養并提高醫學生醫患溝通能力，減少誤解和糾紛，提高患兒依從性，才能培養出符合新時代職業要求的醫學人才，達到構建和諧醫患關系的目的。

參考文獻

［1］王辰．醫學是科學，更是人學［J］．中國醫學人文，2016，2(10):5－7．

［2］張功震．醫學教育底色的黯然與彰顯［J］．中國衛生事業管理，2019，36(3):211－214．

［3］齊碩，陳國棟，李小艷，等．醫學生醫患溝通技能評價量表的應用現狀及展望［J］．中國高等醫學教育，2017，27(9):56－57．

作者：李倩 姜永紅 姜之炎 張超群 李文 萬莉萍 單位：上海中醫藥大學附屬龍華醫院兒科