醫患共同決策對和諧醫患關系的影響

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摘要：目的了解三級甲等醫院住院患者臨床決策和醫患關系的現狀，探索新的社會矛盾下醫療決策模式對醫患關系的影響。方法采用橫斷面調查，對中南大學湘雅二醫院10個護理單元（內科片和外科片各5個）符合納入標準的住院患者發放一般資料調查表、患者決策參與期望量表、患者對醫療決策參與滿意度調查問卷、醫患關系問卷，采用SPSS22.0對以上資料進行統計學處理。結果共收回有效問卷256份，其中139名（54.30%）患者選擇醫患共同決策模式，67名（26.17%）患者選擇主動決策模式，50例（19.53%）患者選擇被動決策模式。選擇醫患共同決策模式患者對醫療服務的總滿意度得分為（76.73±2.32）分，明顯高于主動與被動角色模式患者對醫療服務的滿意度得分，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論醫患共同決策模式有助于提高患者滿意度，促進和諧醫患關系。

關鍵詞：新的社會矛盾；醫患關系；醫患共同決策

我國社會化正處在快速發展的社會轉型時期，也是一個社會矛盾的多發期。在全面深化改革過程中，醫療衛生領域是我國社會矛盾的多發領域。醫患關系是醫務人員和患者在醫療活動過程中發生的特定的醫療救助關系，其不僅僅是單純的醫務人員與患者之間的關系，是整個社會關系在醫患交往過程中的一個集中體現。隨著社會的發展，患者的自主意識逐漸增強，醫療糾紛發生率逐年攀升，醫患關系已經成為和諧社會關系構建的焦點之一。生物-心理-社會醫學模式下，人性化醫療中診療方案的確定不僅需要考慮患者的疾病狀況、所在醫療機構的醫療水平，同時還要考慮患者的偏好，鼓勵患者參與到疾病診療的決策中來。醫患共同決策（shareddecisionmaking,SDM）強調醫方與患方共同參與到醫療決策中，是指醫務人員運用醫學專業知識，與患者充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能的情況下，并考慮了各種可能的結局和患者的意愿，以期達到基于雙方相互理解并且由醫務人員與患者通過參與作出最適合患者個體的醫學選擇過程［1-2］。有學者認為［3］促進醫患共同決策是解決醫患糾紛的可能對策。本研究旨在了解三級甲等醫院住院患者臨床決策和醫患關系的現狀，探索決策模式對醫患關系的影響。

1資料與方法

1.1資料收集方法。采用橫斷面調查，對中南大學湘雅二醫院10個護理單元（內科片和外科片各5個）符合納入標準的住院患者進行問卷調查（為保證樣本代表性，個別病區護士人數>30名者只隨機發放30份問卷。）納入標準：年齡≥18歲，知情同意后自愿參與本研究。排除標準：因疾病原因或認知功能障礙等，不能單獨完成問卷調查者。調查前向研究對象說明研究目的及意義，強調匿名填寫及資料保密，僅作為研究使用。當場填寫當場回收，現場核查，如有遺漏或不符之處，及時請研究對象補填或修正。共發放問卷266份，回收問卷260份，剔除明顯規律性填答問卷4份，有效問卷256份，回收率97.74%，有效問卷率98.46%。1.2研究工具。1.2.1一般資料問卷。研究團隊在大量文獻研究及專家討論的基礎上自行編制，包括年齡、性別、教育程度、醫療費用支付困難程度等。1.2.2患者決策參與期望。量表簡體中文版（ControlPreferenceScale,CPS）［4］此量表共有主動-被動5個選項，“A：完全由醫生做出這個決定”、“B：醫生在認真考慮我的想法后做出了這個決定”、“C：我和醫生經過綜合權衡后，共同作出了這個決定”、“D：我在認真考慮過醫生的建議后，由我做出醫療決定”、“E：我在了解各種醫療選擇后由我做出醫療決定”，患者從中選擇符合自己的選項。A與B屬于被動決策選項、C屬于共同決策選項、D與E屬于主動決策選項。由患者從中選出最符合自己的選項，此量表的重測信度為0.82~0.87。1.2.3患者對醫療決策參與滿意度調查問卷。此問卷共16個條目，每個條目均賦以1~5分不等，如“1=非常不同意”、“2=不同意”、“3=一般”、“4=同意”、“5=非常同意”。條目相加總得分為滿意度總得分，量表總得分80分，重測信度為0.802~0.960，結構效度為0.905。1.2.4醫患關系問卷（患方參考版）此問卷共18個條目。條目1、3、4、5、6、7為單項選擇，其余為多項選擇。1.3統計學方法采用SPSS22.0進行數據錄入與分析，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究對象一般資料。256名住院患者中，男147名（57.42%），女109名（42.58%）；平均年齡（51.63±13.77）歲；本科及以上學歷112名（43.75%），大專57名（22.27%），高中51名（19.92%），初中16名（6.25%），小學及以下20名（7.81%）；自我評估醫療費用支付困難程度：沒有困難66名（25.78%），有點困難174名（67.97%），非常困難16名（6.25%）。不同醫療決策模式患者的一般資料情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。2.2住院患者對醫患關系的認知現狀。本研究結果顯示，124名（48.44%）患者認為醫患關系不和諧，趨于緊張28名（10.94%）或比較緊張96名（37.50%）狀態。導致醫患關系緊張的主要原因為醫療費用（199名，77.73%）、醫患溝通（72名，28.13%）、醫務人員服務態度（112名，43.75%）。185名（72.27%）患者認為媒體報道客觀真實，超過80%（209名）患者認為和諧的醫患關系模式應為“指導與合作性關系”。160名（62.50%）患者對未來一段時間內醫患關系的改善抱樂觀態度。住院患者對醫患關系本質的認知：“您認為醫患關系是否屬于一般消費關系”調查結果顯示，174名（67.97%）患者認為醫患關系不屬于一般消費關系；82名（32.03%）患者認為醫患關系屬于一般消費關系。對醫療服務不滿意時的解決途徑：“遇到醫療糾紛，您會怎么做”，119名（46.48%）患者選擇通過媒體曝光，52名（20.31%）患者表示選擇向院方或有關單位投訴，47名（18.36%）患者選擇與當事醫生協商解決；27名患者（10.55%）選擇通過法律途徑解決；11名（4.30%）患者表示考慮暴力解決。2.3住院患者醫療決策模式現狀。本研究共收回有效問卷256份，其中139名（54.30%）患者選擇醫患共同決策模式，即決策期望量表中“C：我和醫生經過綜合權衡后，共同作出了這個決定”；67名（26.17%）患者選擇主動決策模式，即決策期望量表中“D：我在認真考慮過醫生的建議后，由我做出醫療決定”和“E：我在了解各種醫療選擇后由我做出醫療決定”。50名（19.53%）患者選擇被動決策模式，即決策期望量表中“A：完全由醫生做出這個決定”和“B：醫生在認真考慮我的想法后做出了這個決定”。2.4不同醫療決策模式對醫療服務滿意度得分比較。256名住院患者對醫療服務滿意度的總分為（76.73±2.317）分，不同醫療決策模式患者對醫療服務的滿意度總分及各維度得分差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

3.1新的社會矛盾下住院患者對醫患關系認知的特點。人民對美好生活的向往對醫療服務提出了更高的要求。醫患矛盾的激發是新的社會矛盾的表現，醫患關系作為當前社會高度關注的話題，在網絡空間的傳播愈演愈烈。隨著全民受教育程度的升高，國民維權意識逐步增強，醫患糾紛事件也日漸增多。有研究指出，全國有73.3%的醫院曾發生患者或家屬使用暴力毆打、威脅、辱罵醫護人員的現象［5］。本研究發現，32.03%患者認為醫患關系屬于一般消費關系，這種認知容易導致公眾產生“醫療無所不能”、“我花錢了，你必須治好病”的錯誤認知，這種錯誤認知可能是醫患矛盾激發的原因之一。本研究調查結果顯示，48.44%的患者認為目前醫患關系緊張，58.59%的患者做出“醫患關系緊張”判斷的依據為媒體報道，46.48%患者表示對醫療服務不滿意時會選擇通過媒體曝光，僅有10.55%的患者表示會尋求法律途徑解決，更有4.30%患者表示會直接考慮使用暴力手段解決，說明目前患者及家屬對醫療服務不滿意時，傾向于通過媒體曝光來解決，尋求法律途徑解決問題者相對較少。應加強對公民相關法律知識的教育，加大對醫療糾紛事件解決途徑的宣傳力度，使醫患糾紛的解決回歸正常途徑。媒體僅僅是一種信息的傳播媒介，但目前尋求媒體幫助卻成為患者表達醫療服務不滿意的主要解決手段之一，推測可能與當前醫療體制、醫療費用負擔等有關；也可能與患者法律知識低下，不知曉維權途徑、維權途徑不暢等因素有關；還可能與某些媒體為謀取輿論效應，對于醫療安全事件進行夸大、失實的報道，使輿論導向偏斜有關。不難看出，正確發揮新聞媒體的輿論導向作用，客觀、真實、理智地報道醫患沖突，對促進和諧的醫患關系、減少惡性傷醫事件具有重要意義。3.2住院患者醫療決策模式對醫療服務滿意度的影響。本研究中139名（54.30%）患者選擇醫患共同決策模式，且患者對醫療服務滿意度較高，這與明堅等［6］研究結果一致。推測可能與共同決策模式中患者能與醫務人員充分交流，在醫療決策中有著最大程度的參與，增強患者在疾病自我管理中的自主權，保障患者權益，有效提升患者決策滿意度，從而提高患者對醫療服務的總體滿意度，這對于醫療環境的改善和構建和諧醫患關系有重要意義。有研究表明醫患共同決策能有效幫助患者理解醫療過程中的不確定性，減少醫患決策沖突及焦慮狀態，從而提高滿意度及自護能力（尤其是慢性疾病），進而改善治療結局和減少醫患糾紛的發生［7］，促進和諧醫患關系的建立。患者滿意度受到醫患關系的顯著影響，而患者是否滿意又會影響其是否愿意參與醫療決策［8］。因此，應當鼓勵患者合理地參與到醫患共同決策過程中來，并以此不斷提高患者滿意度，達到構建和諧醫患關系的目的。大量研究表明醫患信息不對稱是導致醫患關系緊張和激化的主要原因［9-10］。和諧醫患關系的構建除了增加醫療投入、改善醫務人員服務理念、提高醫療技術水平外，更重要的是讓患者重新參與到疾病的治療過程中來，達到醫患共同決策，而影響醫患共同決策的因素包括患者因素和醫護人員因素。應加大對患者及家屬健康教育的力度，普及疾病基本知識，鼓勵其表達自我訴求與想法，積極參與臨床診療決策。此外，醫生與患者之間良好的溝通是建立和諧醫患關系的基礎，也是患者參與臨床診療討論與決策的重要前提，因此醫務人員應加強人文學習，重視并強化溝通交流意識，增強自我溝通能力與技巧，為全面改善患者的就醫體驗做出積極的努力。

作者:陳婷 阮葉 黃伶智 曹立芳 潘露 單位:中南大學湘雅二醫院