公立醫院改革的路徑及對策

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醫師多點執業是推進公立醫院改革的突破口

上述分析表明，當前我國以公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫療體制是多點執業推行的深層障礙所在。僵化、壟斷的醫療體制無法充分發揮市場機制作用，無法讓公立醫院的醫療人才充分流動，從而無法解決醫療“效率”不足的問題。根據中共中央、國務院2011年頒布的《關于分類推進事業單位改革的指導意見》，綜合性公立醫院提供非盈利性醫療服務，是公益二類事業單位，可部分由市場配置資源。其改革堅持政府主導與市場機制相結合的原則，政府主導主要解決“公平”問題，市場機制主要解決“效率”問題。改革目標是在政府對醫療資源合理規劃布局的前提下，充分發揮市場機制作用，提升醫療服務的質量和效率，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療需求。遵循上述《指導意見》精神，多點執業旨在探索綜合性公立醫院醫生的合理流動機制，增強存量醫療資源（優質醫師）的流動性、共享性，逐步打破醫院個體對于優質醫療資源的排它性壟斷，增強公立醫院之間的競爭性，提高醫療服務效率。因此，從利用市場機制配置資源，提升醫療服務供給的競爭性看，當前正在實施的醫師多點執業對于公立醫院改革具有重要的戰略意義。它是直擊我國現存公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷醫療體制的利器，是推進非盈利性醫療事業改革的一個很好的突破口。它不僅有助于調動改革過程中公立醫院醫務人員特別是高級別醫務人員的積極性、創造性，釋放其能動性，提高醫療服務供求雙方的銜接性，緩解醫療供需矛盾和就醫困難具有重要意義，也有助于提高1007醫療資源配置的均衡性，降低患者就醫成本，增強醫療服務的可及性、可負擔性和公平性，緩解看病難問題。制度經濟學理論告訴我們，制度結構決定主體的利益結構，從而決定主體對制度變遷的態度。以公立醫院人事制度為核心的現有醫療體制產生了醫生對公立醫院的人身依附，使得多點執業不利于公立醫院壟斷利益的維持，公立醫院自然就會或明或暗的抵制、反對。那么，是不是等待各項制度都改革完畢再推進多點執業？這顯然是不可行的。因為等待各項制度系統改革不僅是不現實的，而且會極大地延緩甚至破壞新醫療改革的進程。理論和歷史經驗都告訴我們，制度結構的整體變遷總是需要從一點突破開始：突破一點，促動全局。而突破點的選擇和強有力推進是至為關鍵的。醫師多點執業直擊我國當前醫療體制的要害——公立醫院僵化、壟斷的人事制度，因而是新醫改的一個具有戰略性意義的突破口。因此，應該全力推進醫師多點執業，以點帶面，借力倒逼公立醫院的深層體制改革。

利用多點執業推進公立醫院改革的路徑與策略

根據制度結構變遷理論，制度結構變遷是從一種結構均衡向另一種結構均衡演化的過程。短期內的變遷動力通常是外生的，即短期內制度結構內部往往無法自發產生變遷的動力，需要外生推動力促使其變遷。而且，制度結構變遷方式有兩種，一是從核心到外圍，二是從外圍到核心，核心外圍同時畢其功于一役式的變遷往往是困難的。但實踐中可以把兩種方式結合起來：首先從核心到外圍，即在維持核心制度基本不變的前提下，借助外力打開核心制度的一個缺口，創造出核心制度的一個小小的非均衡，然后繼續借用外力推動，放大此非均衡，著力引發整個制度結構的非均衡，刺激外圍制度發生應激性漸變；然后，隨著外圍制度漸變程度積累和制度變革行動團體力量的壯大，外圍制度非均衡將反作用于核心制度，形成逼迫機制，迫使核心制度根本性變革，以便與外圍制度匹配，形成新的耦合。根據上述思想，想要利用多點執業推進公立醫院改革應該實行“強制推動”—“誘致帶動”—“包抄倒逼”三步走的方法。其短期目標是利用多點執業推行契機，全力推進醫師部分自由流動，以期以點帶面，打開改革突破口；長期目標是建立一個政府主導與市場機制相結合、“公平”與“效率”兼顧、醫療服務公益性和可及性得以保障、人民群眾醫療服務需求得以有效滿足的新的醫療體制。強制推動，打破制度結構的低水平均衡強制推動，就是通過強制性手段撕開舊制度的個別缺口，打破制度結構的低水平均衡，形成某種非均衡。當前多點執業在衛生行政部門全力推動下效果甚微，原因在于既得利益集團強烈反對，制度變革的行動團體弱小或缺失。因此，不妨以強有力的行政手段進行干預，強制公立醫院放開其對優質醫師的壟斷性控制，通過強制推動，讓醫生和患者成為制度變革的受益者，從而培育、形成制度變革的行動團體。強制推動的基本策略是基本維持原有人事制度的前提下，先易后難、突出重點。先易后難就是可以先推進中醫多點坐堂門診，推進風險小、簡單非技術性的西醫專業，如精神科、小兒科等多點執業。突出的重點就是可以先出臺一些行政性規定，或者適當修改相關法律法規，為多點執業的相關主體授權、放權，為探索性改革鋪路。當前應當突出的重點是：通過建立獨立于醫院的醫師協會等方式，強化醫師的獨立性和談判能力；探索政府、多點執業醫院和醫生合理分擔的多點執業醫療責任風險分擔機制；探索多點執業中各主體（第一執業醫院、多點執業醫生、多點執業醫院等）行為的第三方監管機制；探索醫療風險的監控和利益沖突的仲裁機制；探索醫生參與多點執業的收益保障機制；探索醫生所屬的第一執業醫院的相關補償和激勵機制等[7]。誘致帶動，形成外圍制度的變革群制度非均衡將產生獲利機會，以醫生和患者為主體的行動團體為了得到由獲利機會帶來的利益，新的制度安排將被創造出來，這就是制度變革的誘致帶動。誘致帶動可能會由一項制度波及到另一項制度，形成制度變革群，從而有效推動外圍相關制度的漸近式變革。在此過程中，阻撓變革的力量和推動變革的力量彼此消長，行動團體會逐步發展壯大，從而產生有利于進一步變革的態勢。此階段改革的重點是應當鼓勵各地積極探索外圍各項制度，如醫師職稱評定及晉升制度、醫師培養培訓制度、醫學科研制度、公立醫院補償機制、醫生社會保障制度、醫療責任保險制度、醫療衛生監管制度等制度的變革，使這些外圍制度逐步走出低水平均衡。誘致帶動制度變革的基本策略是多方參與、上下聯動形成合力。多方參與就是切實保障各利益相關方特別是醫生和患者的參與權和表達權，讓其都參與到制度變革進程中來，充分表達意見，發揮群眾智慧，進一步壯大制度變革的行動團體。上下聯動就是制度變革先從中央到地方至上而下推動起來，但是不能搞一刀切，而是要充分發揮地方積極性、創造性，允許地方因地制宜積極探索，尋求適合地方的制度變革形式。在此基礎上，再上下聯動形成改革合力，推動制度變革。包抄倒逼，形成核心制度變革的水到渠成之勢經過誘致帶動之后，逐步走出低水平均衡的外圍制度與核心制度之間會產生一系列的新的結構性的非均衡，這就是核心滯后于外圍。根據馬克•塞特菲爾德的制度滯后理論，漸變的外圍制度與僵化的核心制度之間不匹配、不協調、甚至沖突會突顯出來。隨著滯后程度的累進，矛盾逐步積累，制度滯后會造成整個制度結構的低效率，產生變革滯后制度的需求和社會壓力[8]。只有變革核心制度，才能與外圍制度適應，制度結構的績效和行動團體的利益才能得到最終保證。此時，對核心制度進行根本性變革的時機已經成熟。這就是所謂的“從外圍到核心”，即外圍相關制度變革群形成對舊制度結構內核—人事制度的包抄逼迫之勢，使其發生根本性變革。包抄倒逼的基本策略是“因勢利導、結構微調、強化鞏固”?！耙騽堇麑А本褪强刂乒澴?，避免沖突與對立，利用形勢引導、促使核心制度平穩變革。因為此時核心制度變革已經是制度結構本身的內在需求了，外圍變革的結果使得行動團體力量空前壯大，因此因勢利導，控制節奏，實現變革是正確的選擇。“結構微調”，就是改革者對制度之間特別是核心外圍制度之間的不協調不匹配之處進行微調，以形成新的互動關系或新的耦合關系，建立新制度結構的效率基礎?！皬娀柟獭本褪欠煞ㄒ幰皶r跟進，即要及時制訂與公立醫院改革成果相適應的新的法律法規，包括人事制度、醫院治理、醫生培養、職稱評定、收入分配、醫院補償、醫療監管等相關立法，形成基本成形的法律規則，構建起與新醫療體制相對應的法律制度框架。

本文運用制度結構變遷理論對多點執業的障礙及利用多點執業倒逼公立醫院改革的路徑及策略進行了分析。分析表明：多點執業的深層障礙在于公立醫院以人事制度為核心的，以醫院治理、醫生職稱評定及晉升、薪酬分配、醫院補償機制、醫生培養培訓、醫學科研等各項制度為外圍，“核心—外圍”制度耦合而成的，僵化、壟斷的醫療體制。多點執業旨在探索公立醫院醫生的合理流動機制，打破醫院個體對于優質醫療資源的排它性壟斷，因而是直擊我國現存以公立醫院人事制度為核心的僵化、壟斷的醫療體制的利器，是推進非盈利性醫療事業改革的一個很好的突破口。應該利用多點執業來推進公立醫院改革，并實施“強制推動”—“誘致帶動”—“包抄倒逼”三步走措施，采取“先易后難、突出重點”、“多方參與、上下聯動、形成合力”、“因勢利導、結構微調、強化鞏固”的基本策略，為最終建立一個政府主導、與市場機制相結合、“公平”與“效率”兼顧、醫療服務公益性和可及性得以保障、人民群眾醫療服務需求得以有效滿足的新的醫療體制而努力。

本文作者：陳剛工作單位：浙江財經學院經濟與國際貿易學院