公立醫院績效改革方案范文
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篇1
關鍵詞：三明醫改；改革機制；擴散機制
新一輪醫改開展以來，全面深化公立醫院改革一直是備受矚目的焦點。雖然各試點城市都在積極探索公立醫院改革的新模式，但是都沒有取得顯著的改革成效。而自發啟動醫改的三明通過開展綜合改革形成了獨特的“三明模式”，成為了醫改中的一匹“黑馬”。
一、“三明醫改”的改革機制
（1）“三醫聯動”機制
“三明醫改”采用了醫藥、醫療、醫保改革聯動的方式進行綜合改革。首先從醫藥入手，通過壓縮藥品流通環節的利潤來降低藥價，并且運用“限價采購、低價入圍、醫管中心做中介者與監督者”等手段規范了藥品和耗材采購機制，使藥品價格得到大幅度的下降。其次，在醫療方面，“三明醫改”通過提高醫務收費來真正實現醫生“勞有所得”，規避過度醫療現象的發生。在醫保方面，三明采用城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險統一到三明市醫療保障基金管理中心的管理方式，來提高對醫保經費的使用效率和監管力度。“三醫聯動”機制也最終使得公立醫院回歸公益性質，醫生回歸看病本色，藥品回歸治病功能成為現實。
（2）管理機制
按照以往的政府分工來說，三明市的公立醫院事務應該由兩到三名的分管領導來管理，并且公立醫院還要接受不同的政府職能部門的管理，這樣的管理體制違背了法約爾提出的一般組織管理的“十四項原則”中的統一指揮、統一領導原則，會造成多重領導的混亂現象。因此，“三明醫改”對公立醫院的管理機制進行了改革，將有關于公立醫院事務管理的政府職能部門歸為一個副市長管理，加大了管理權力的集中度，形成了直線型管理結構，使管理的效率得到了提升。
（3）激勵機制
“三明醫改”的激勵機制分為兩部分。一部分是醫生目標年薪制，醫生的年薪由基本年薪和績效年薪構成，并且按照“全員目標年薪制，年薪計算工分制”的指導原則實行目標制與工分制。2這樣就使醫生由藥品的回扣轉向由醫療服務費用來作為收入的主要來源。另一部分是院長績效考核制，公立醫院的院長工資全部由政府財政支付，院長的績效考核分值對于整個醫院的績效考核會產生影響，甚至會影響醫生的年薪分配，所以院長就不再以醫院創收為最終目標，而是以醫院內部管理為己任。
二、“三明醫改”的擴散機制
（1）“三明醫改”的可復制性
從“三明醫改”的改革機制可以看出，“三明醫改”的成功離不開全面的改革方案、徹底的改革執行等因素。但是，在我國其他的地區，“三明模式”的適應性仍值得實踐的檢驗，首先，在三明市適用的醫改方案在大城市地區使用需要進行調整指標、標準；再者，“三明醫改”的方案中仍有過多的行政化問題沒有得到解決。所以，對于“三明醫改”的復制應該是復制其改革的總體思路，根據實際情況實行分配機制、考評機制、藥品采購等方面的綜合改革而不是照本宣科地復制“三明模式”。
（2）“三明醫改”的模仿機制
模仿被認為是最經濟的管理方法，在推廣“三明模式”時，如果使用模仿機制，則可以大大降低經濟成本。因為我國各地方政府的層級機構和組織結構有著高度的相似性，所以“三明醫改”成為“醫改明星”之后，全國公立醫院綜合改革培訓班就成立了，專門學習“三明路徑”。這明顯是地方政府采用模仿機制的體現，因為自身缺乏對醫改路徑的創新，所以需要模仿來推動自身地方政府對公立醫院醫改的進程，但是模仿并不等同于復制，通過創新性調整性的模仿，可以減少改革路途中遇到的排斥與摩擦，降低醫改成本，也有可能使地方政府收獲創新性醫改效益。這也是“三明醫改”能夠持續推廣的原因之一。
（3）學習型擴散的“三明醫改”
在國家發展改革委下發的《關于 2016 年深化經濟體制改革重點工作的意見》中指出“在部分綜合醫改試點省推廣福建省三明市醫改做法和經驗”，這也是政府在國家層面第一次提出對于“三明醫改”的態度。3這種態度也體現了國家層面對于“三明醫改”是實行學習型擴散機制。國家層面希望其他地方政府通過學習的方式對“三明醫改”進行復制、模仿與創新。學習型擴散不同于簡單的復制，由于地方政府理性的分析與判斷，他們也會對除核心改革內容之外的細節展開調整，使改革方案與本地的具體內外部環境更相適應，以實現更好的實施結果。因此，在學習型擴散中，國家希望最終的醫改結果是不同的地區采用了相似的“三明醫改”政策，而非相同的醫改方案。
參考文獻：
[1]徐書賢.[J].2015年第4期.
篇2
績效工資管理長久以來被認為是企業管理的重要工具。但近年來隨著醫改的不斷深入，我國公立醫院也采用績效工資管理來促進醫院的經濟效益及解決新醫改下的醫院經濟運行及發展的難點。因此，在當前公立醫院改革的核心是績效工資管理模式的改革，也是公立醫院改革的難點，而且績效工資管理模式關系到廣大醫務人員的切身利益，又關系到能否解決人民群眾所反映的“看病難、看病貴”的關鍵所在。通過公立醫院實行績效工資改革解決制約醫院發展的經濟缺口及提高醫護人員待遇的難題。本文旨在探討新醫改背景下公立醫院實行績效工資改革的難點與對策。
1 績效工資改革的背景
績效工資（PRP）是以實際的、最終的勞動成果確定員工工資的一種分配制度。人事部、財政部于2006年聯合印發的關于《事業單位工作人員收入分配制度改革方案》中規定事業單位工資制度改革在全國范圍內全面展開。工資制度改革的目的是建立崗位績效工資制度，調動工作人員積極性，促進工資結構組成合理性1，2。同時工資制度改革及實施旨在建立適應公立醫院等事業單位聘用制改革和崗位管理要求。其中規定在疾病預防控制、健康教育、婦幼保健及衛生監督等專業公共衛生機構和鄉鎮衛生院，包括城市社區衛生服務機構等基層醫療衛生事業單位從2009年10月1日起績效工資改革實施。在其他事業單位從2010年1月1日起實施。在新醫改的背景下公立醫院也隨之進行實行績效工資改革，然而在改革中逐漸出現新的績效工資改革的難點與對策3。
2 績效工資改革的現狀
2.1 績效工資改革的難點
2.1.1 公立醫院的財政補償未能及時到位 改革開放以來，為促進衛生事業發展，各級財政雖在比較困難的情況下不斷增加對衛生事業的投入。隨著政府補償撥款份額的萎縮，公立醫院的生存面臨危機，尤其是公立醫院市場化運營以來，醫療機構之間以經濟效益為競爭，過分強調創收的績效考核制度。沒有以提高醫療服務質量的動力，相反對科室和醫生個人下達業務收入指標，把按勞分配變成了按收入分配，醫生的工資所得與其醫療經濟收入直接掛鉤，形成了醫生的績效與創收相結合的不合理的激勵機制。而在如今施實新的績效工資改革背景下，取消藥品差價，降低檢查費用，樹立病人為中心的服務宗旨，消除以藥養醫模式和藥價虛高現象，但在政府對公立醫療投入不足，限制了醫院的醫療人才及環境的發展。
2.1.2 績效工資的結構組成在公立醫院工資制度改革定位不明確 目前各級醫療單位的崗位績效工資主要是由崗位、薪級、績效三種工資和相應的津貼組成，其中基本工資由崗位工資和薪級工資組成，按照國家統一的政策和標準來執行職工被聘職工崗位。而且績效工資則往往體現著一個地區經濟發展水平。依據每個工作人員工作量和實際貢獻等因素進行考核后發放績效工資。基本工資本質上具有保障，而績效工資具有激勵，是新工資制度的核心部分，2009年，總理明確提出績效工資由政府出資，但各級地方卻財政對公立醫院普遍投入不足，形成了醫院工資制度改革的難點。
2.1.3 對績效工資認識偏差出現諸多難點 由于對績效工資認識偏差，許多醫院的管理者對績效工資的作用認識不足，重視程度不夠，把績效工資管理簡單地等同于單純的福利、獎金的分配管理，導致績效管理工作流于形式，未建立科學的績效考核組織體系。甚至有些醫療衛生單位及科室之間存在制定績效考核評估體系時的“權力分配”，即對權力階層和管理階層的考核指標給的權重較大，對一般的工作人員的利益考慮得較少，因而績效工資分配的科學性、公平性難以體現。在注重經濟效益的同時忽略了公立醫院的公益性，依然存在醫院經營的目標是職工創收為任務。導致醫療質量下降、加重患者就醫負擔，這與公立醫院實施績效工資改革的初衷相悖。
3 績效工資改革難點的對策
3.1 建立以病人為本、樹立以醫療質量為中心的價值觀 由于公立醫院承擔著救死扶傷的公益性職責，因此從事醫療工作的醫務人員除了要掌握專業技術外，相應地要承擔疾病所帶來的高風險，職業技術的壓力及高強度的工作量，因此醫務人員需要一定的勞動薪金報酬，甚至來自全社會的人文關懷，因此需要管理者制定合理的績效工資分配制度，縮小職工收入差距，改善經濟任務的局面。通過建立帶薪休假的補償機制，鼓勵優秀青年職工提供職務晉升的機會等，從而提升和激發職工的更高的工作熱情和工作效率，樹立以患者醫療質量為第一的醫療價值觀。
3.2 建立以績效考核為核心的績效管理組織體系 隨著公立醫院績效工資改革的推進，在不違反績效工資改革原則下，各公立醫院管理層應該依據國家相應的工資改革制度建立適合本單位的崗位績效工資發放制度。例如醫院成立以院長為負責制的績效考核的管理小組包括醫療、護理及人事等管理層人員，按照本院考核制度去核算醫療服務質量和經濟效益綜合考核指標的項目績效工資制度和考核管理系統4。通過制定績效工資改革管理評價體系對臨床科室及個人的績效結合進行核算進一步規范績效分配制度，提高職工的工作積極作用。
3.3 循序漸進，避免矛盾激化 受當前經濟市場改革的影響，公立醫院績效工資改革面臨諸多困難，尤其政府財政投入不足，無法滿足和激勵醫療機構良性發展，行業監管力度和醫師行業道德規范不能充分到位，沒有醫療體制的良性保障和監管力度，醫院和醫生只是被動參與。因此，要建立循序漸進的改革模式，避免因資金、環境及人才等因素不和諧的組合發展，制約醫療質量服務。應該結合當地財政，醫療環境及公立醫院自身的條件，建立適合本院改革發展的績效工資改革制度。
4 結束語
公立醫院績效工資制度的建立在綜合評價醫護人員工作效率和臨床質量的基礎之上。無論醫院管理層在制定和實施怎樣的績效工資考核及發放制度時都要結合當地經濟發展的水平、醫療衛生行業自身的特點，按照國家醫療改革制度建立適合本單位的績效工資制度，再分配時要向重點科室、一線崗位及優秀人才傾斜地公正、合理、透明的績效工資分配制度。同時國家及當地政府要加大對公立醫院事業發展的需要投入，使公立醫院績效工資的改革真正起到深化醫療機構改革，建立薪級工資制度激勵醫院工作人員的服務于患者的熱情，提高醫療服務質量，減輕病人負擔，建立以病人為中心的醫療體制，才能保證公立醫院的和諧發展。
參考文獻
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篇3
[關鍵詞]新醫改；公立醫院；績效管理；考核
[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2014）14-0101-02
1公立醫院績效管理的相關概念
1.1績效的含義
廣義的績效包括組織績效和個人績效、社會績效三個層次，學者們對于績效的內涵持有各自不同的看法，對績效的認識在不斷發展。工業與組織心理學家通常將績效認定為單維度的概念，簡單地將績效等同于任務績效。而“關系績效+任務績效”二維模型得到了較為普遍的認可。國際上將醫院績效定義為：可以反映特定指標業績的一種測量，既包括臨床的業績，也包括管理方面的業績。而國內對醫院績效的認識大多是從經濟效益和效果的層面上討論，對醫院績效的評價大多從醫院工作量角度和醫院收支角度展開。
1.2績效管理的含義
績效管理是指為實現組織發展的目標和戰略，采用科學合理的方法，通過對組織內員工的個人績效目標計劃的實施、對績效目標實施過程中員工的表現和業績進行全面的檢測、考核和評價，來激發員工的主動性、積極性和創造性。績效管理作為一個管理過程，不是簡單的階段性績效考核，而是由組織的管理者與員工的相互配合和共同努力完成的，需要管理者和員工在組織目標方面達成共識。
1.3公立醫院績效管理的含義
公立醫院績效管理是指在醫院日常的管理活動中，醫院管理者對績效目標實現要素的管理，是基于醫院戰略基礎上的一種有效的管理活動。它通過對醫院戰略的建立、目標的分解和業績的評價，將績效管理的方法應用于醫院的日常活動中來，以引導和激勵員工的業績能不斷改進，最終實現公立醫院的戰略發展目標。公立醫院績效管理是一個復雜的管理過程，包括績效規劃、實施、評估、反饋和改進等環節。
2國內公立醫院績效管理普遍存在的問題
2.1認識上存在一定的誤區
許多公立醫院的管理者對績效管理缺乏正確的認識和理解，對醫院績效管理的本質理解存在著很大的偏差，對績效管理的概念模糊，導致在實施醫院績效管理的過程中陷入誤區，認為績效管理等同于績效考核，認為要達到績效管理的戰略目標，只要對員工實施績效考核就可以，而忽略了績效管理的本質內容。實際上，績效考核只是績效管理的一種方式，并不等同于績效管理。績效管理是現代社會的人力資源管理方式，應將績效管理的重心放在事先溝通的環節。國內大部分公立醫院管理者對績效管理認識不足，導致醫院績效管理得不到整體實施和落實，使績效管理停留在較低的水平，不利于醫院的良好發展。
2.2出發點存在問題，不能充分體現公益性
在績效管理的實際工作中，國內很多公立醫院并沒有將社會效益列入醫院績效管理考核的指標中來，仍將經濟利益作為最大的影響指標，忽視了公立醫院作為非營利性社會組織的公益性。大多數的公立醫院仍將利益分配作為績效管理的最主要出發點，僅關心績效成績的數量，注重利益的分配，卻忽視了績效的提升和改進，無法達到績效管理的最終目的。由于出發點存在問題，忽略了公益性，導致現實生活中，醫務人員濫開高價處方、濫用抗生素等現象屢見不鮮、屢禁不止。
2.3缺乏完整的績效管理體系
國內公立醫院往往缺乏一個完整的績效管理體系，公立醫院內部各個部門往往只注重各自的工作效果，而忽略了部門之間、崗位之間、科室之間的合作與溝通。實際工作中，各部門應該從醫院的整體戰略目標和發展方向出發，不應該只關注本部門的指標和完成情況，在工作中應該注重與其他部門的相互合作、協調與配合。如果缺乏一個完整的績效管理體系，公立醫院的整體管理效率就會因各部門間的分工合作問題而大打折扣。
2.4公立醫院績效考核目標與實際脫節
醫院的管理者及行政職能部門在制定績效目標時，往往忽略了與員工及被考核部門的溝通，認為員工只需執行任務，被考核部門只需完成考核指標，不需要參與到考核目標的制定過程中來。由于醫院不重視被考核人員和部門的參與度，單方面制定績效的考核目標，導致考核目標與實際脫節，容易滋生被考核人員和部門的不滿情緒，難以充分調動員工的積極性和主動性，對公立醫院績效管理目標的實現產生不利的影響，不能達到優化提升管理的目的。
3對公立醫院績效管理的建議與對策
3.1深入貫徹并落實新醫改的“公益性質”
新醫改對公立醫院的改革提出了公益性的要求，而“公益性質”也是目前國家大力倡導的公立醫院的自然屬性。公立醫院在進行績效管理的同時，要明確其經營的目標和重點，注重公益性，切實提高醫務工作者的工作效率。各級政府應加大對公立醫院的資金投入和支持力度，也應明確公立醫院所應承擔的社會責任，明確資金投入重點，確保公立醫院充分體現其社會公益性質，也要兼顧醫院的長遠發展規劃。
3.2加強醫院管理者及全體員工對績效管理的認識
績效管理作為一項復雜的管理制度，具體實施中有很大難度，因此，必須加強管理者及員工對績效管理的認識。醫院管理者應帶領員工積極學習績效管理方面的相關知識，使每位員工都能充分認識并理解績效管理的重要性及價值，促進正確績效管理理念的樹立，增強員工工作的積極性、主動性和創造性。
3.3建立科學、全面的適應公立醫院發展的績效管理系統隨著醫療市場競爭的日趨激烈，對醫院績效管理在指標體系的建立、醫療質量的提高等方面都提出了更高要求。為建立科學、全面、有效的績效管理體系，必須遵循系統管理和以人為本的管理理念，不能只強調定量的績效考核，更要注重對質的考核，還要與全過程、全方位的管理質量相聯系，將醫院的戰略目標和發展方向管理等基本內容始終貫穿于績效管理中來。同時，績效管理體系在建立過程中，要體現全民參與的原則，把醫院所導向的績效目標變為員工的自覺行為，方能實現醫院的長遠快速發展。
3.4引入科學合理的績效評價方法
目前，國內大部分公立醫院的績效管理之所以存在很多不足和缺陷，一個關鍵原因就是績效評價方法的不科學。傳統的績效管理方法往往只是根據績效考核的結果進行利益分配，這不利于公立醫院戰略目標的實現。為此，必須引入科學合理的績效評價方法，同時考核“經濟績效”與“非經濟績效”，并逐步加大“非經濟績效”的考核力度，通過績效管理實現醫務人員工作效率提高和醫院健康有序發展的良好互動。在績效評價過程中，還應把握好評估的具體頻率，防止因評估次數過多而導致醫院運營成本過高，形成財政壓力，影響醫院的健康、可持續發展，也要防止次數過少導致的績效管理目標難以實現。
3.5建立有效的績效指標體系
對于公立醫院來說，要改變傳統的評價方式及內容，就要求醫院的行政職能部門結合醫院自身特點設置科學合理的績效指標考核體系。要想建立合理有效的績效指標體系，公立醫院既要結合區域醫療市場的需求、醫療資源配置等要求來確定指標和權重，還要結合醫院的發展及醫療市場的變化，及時對指標體系進行不斷地創新和改進。在制定績效考核指標時，要堅持質量管控數量、全成本控制的原則，要將績效考核與社會服務體系的績效相結合。
參考文獻：
[1]唐曉東.新醫改下公立醫院加強績效管理的探討[J].中國醫院管理，2010，30（1）.
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篇4
【關鍵詞】醫院 績效工資 問題與措施
隨著醫療衛生體制改革的逐漸深入，新醫改方案的出臺，醫療衛生體系將日趨完善。按照國務院的要求，建立新型的績效工資考核分配制度，加強績效管理，是醫院面臨的新課題。因此，在實施績效工資制度中應注意什么問題，績效工資與績效管理如何進行有機的結合，是每一個醫院管理者必須考慮和解決的問題。
1 績效工資的涵義
根據國務院2006 年關于事業單位工作人員收入分配制度改革方案規定。事業單位崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四個部分組成。其中，崗位工資與薪級工資為基本工資，執行國家統一的政策與標準;績效工資則是收入分配中“活”的部分，按照工作人員的業績和貢獻大小，拉開收入分配差距。
公立醫院實施績效工資的目的就在于充分調動工作人員的積極性，激勵工作人員努力做好本職工作，為廣大患者提供優質的醫療衛生服務，使廣大患者能夠在醫改中得到更多實惠。醫院的績效工資要和醫療服務收入緊密掛鉤，這就要求醫院根據專業技術、管理、工勤等崗位的不同特點和要求，實行分類考核，建立完善的績效管理體系，真正體現按“績效分配”的原則，有效實施績效工資制度，有利于充分挖掘工作人員的工作潛力，有利于管理目標的實現和醫院可持續發展。
2 醫院收入分配的現狀
目前，公立醫院工作人員的工資收入大體上分為基本工資、獎金兩部分，其中，基本工資是按照國家規定，根據工作人員職務與級別的不同，執行國家統一的政策與標準。獎金是作為醫院內部分配的薪酬，其考核與分配方案由各醫院自行制定，盡管在獎金分配方案上提倡拉開檔次多勞多得，但實際上多數醫院的獎金分配基本上還是“大鍋飯”，各科室由于效益不同獎金也不一樣，但同一科室的人員，多是按人頭平均分配，對關鍵崗位和成績突出的工作人員雖然在獎金分配上有所傾斜，但力度不夠，起不到激勵的作用。另外，醫院的經濟效益與醫療服務收入密切相關，由于各醫院效益有別，造成醫院工作人員之間工資收入差距較大，加之缺乏科學的激勵機制和完善的分配制度，因此，導致一些醫院出現技術骨干不安心、工作積極性不高、服務效率低下、資源利用率低、患者滿意度下降等一系列問題，因此，實施科學的績效管理與績效工資制度，是每一個醫院管理者迫切需要解決的問題。
3 醫院績效工資分配中存在的問題
3.1 對績效管理認識不足
部分醫院領導對績效管理的認識不足，認為績效管理只是針對員工個人進行績效管理，缺乏對醫院、科室、部門績效管理的計劃、考評、分析與改進。將績效管理簡單的認為是獎金的分配方案，因此，導致績效管理工作流于形式，使之失去了激勵工作人員持續改進工作并最終實現醫院戰略目標的效用。
3.2 績效指標量化困難
醫院不同于企業，產品質量有嚴格的技術標準和實物樣品，表述比較準確，易于把握。而醫院是特殊的服務行業，其醫療質量、服務質量、病人滿意度、貢獻大小、部門效益等相關因素很難量化，也沒有統一的標準，許多指標的評價需要患者的參與。因而，醫院在績效指標分解上存在著量化困難，往往是指標制定較詳細，落實難。
3.3 考核尺度難以把握
醫院具有崗位構成復雜、績效管理面廣、指標量化困難等特點。加之醫院管理模式一般是按行政職能科室、臨床一線科室、輔助檢查科室、后勤保障科室劃分的，工作性質、收入渠道、效益程度差別較大。如績效考核指標制定不當，核算方法不妥，將導致績效工資分配不合理。績效考核是績效管理的重要環節，也是績效工資分配的主要依據，直接牽涉到工作人員的切身利益。如何平衡各部門關系，激勵全員斗志，是醫院管理層需要認真研究的問題。
4 醫院實行績效工資制度的措施
4.1 提高對績效管理的認識
績效管理對醫院發展壯大具有十分重要的意義，績效管理與考核有利于對各部門及全體工作人員進行科學、合理、公正的評價;有利于人力資源決策和薪酬分配;有利于激勵全體工作人員的工作熱情;有利于醫院戰略目標的實現，全體工作人員特別是醫院的管理者要引起充分重視。績效工資的分配關系到工作人員的切身利益，績效考核方案的制定要依據各部門、各崗位的實際情況，既要具有挑戰性，又要有科學性。方案制定過嚴不僅影響工作效率，而且容易挫傷工作人員的積極性，方案制定過松即起不到激勵的作用，也失去了績效考核的意義。績效考核要與獎懲、晉升、加薪、人力資源配置、教育培訓等掛鉤，讓績效考核真正起到促進和激勵作用。
4.2 績效指標要科學合理
醫院戰略目標的實現，要通過各部門及全體工作人員的共同努力，績效指標的制定既要科學合理便于操作，又要有所難度激人奮斗。績效指標通過層層分解，層層落實，相互監督，定期考核，將整個績效管理體系與醫院、各科室和各崗位績效管理目標有機的結合起來，增強工作人員服務質量意識，提高醫療技術水平和患者滿意度，使醫院整體實力得到加強，最終實現醫院戰略目標。
績效指標的制定與分解要根據各科室、各崗位特點，公正、客觀、實事求是，盡可能量化便于考核。相關職能部門要做好調查研究，確保績效指標科學合理操作性強。
4.3 分配要突出重點兼顧一般
醫院各科室、各崗位由于專業不同、性質不同、要求不同、服務重點不同、工作量不同等，因此，回報也各不相同，有高有低差別較大，但他們都為醫院總目標的實現做出了貢獻。績效工資分配要以實際貢獻多少、技術含量高低、風險程度大小、工作負荷強弱、管理責任輕重為向導，在績效考核過程中，按照各科室、各崗位績效管理目標實施考核。在績效工資分配上要依據考核結果和工作實際，向重點科室、重點崗位傾斜，同時兼顧一般，使績效工資分配真正起到獎勤罰懶激人奮進的效果。使工作人員在績效管理考核中得到組織的認可，實現自身價值。
績效考核指標一經確定，要保持相對穩定。在實施過程中，隨著條件、環境的變化考核指標和內容也會有所變化，相關職能部門應適時對績效考核情況進行評價，及時補充、修改、完善考核指標和內容，使績效管理考核更加科學規范。
參考文獻
[1] 閆大海.《公立醫院績效工資與績效管理之探討》，經濟師，2009.11.
篇5
門頭溝區醫院實施改革后，取得切實成效。門頭溝區醫院危重患者搶救成功率由78.85%提高到85%， 平均住院日由15.52天下降到13.13天。同時， 過度檢查基本得到遏制。2011年上半年，次均門診費用254.18元，同比增長10.25%。在12%的控制范圍內，醫院次均住院費用為10238.98元，同比下降6.54%。在第三方機構對患者滿意度的調查中發現，患者對醫療收費的滿意度由6.82提高到8.41。
北京市經濟與社會發展研究所社會發展部部長李軍考斯及其團隊全程參與了區政府主管部門推動下的門頭溝區醫院改革實踐，重點參與了改革方案的整體設計并在新近發行的專著《第三路徑》中，對這一改革模式進行了解剖麻雀似的剖析和理論梳理。“門頭溝區醫院的改革模式被統稱為第三路徑。其核心內容為ROT。實際上，第三條路徑是公立醫院改革中的一個廣義概念。ROT模式是一系列公立醫院改革第三條路徑中的一種，其本質是“決策權、運營權和監督權”三權分開，形成權力制衡。”李軍考斯總結這一模式的特點。
新模式與新途徑
“ROT（意即重構-運營-轉移）既是區縣公立醫院改革的新模式，也是社會資本進入醫療領域的有效途徑。”李軍考斯總結道。
ROT是PPP（公私合作伙伴關系）理念下的一種新模式。是基于區縣二級公立醫院的問題和職能定位提出的循序漸進的改革模式。涉及到門頭溝區醫院，具體的重構、運營和轉移內容主要包括以下幾個方面。
重構主要包括五個層面：
一是重構決策體系，建立合理的法人治理結構。組建醫院理事會，負責醫院經營管理決策和重大事項審批，理事會理事由公立醫療機構出資人和社會力量委派。院長由理事會任免，原則上由社會力量一方擔任，負責醫院日常事務。
二是重構運行機制，建立“外循環”式的企業化運營機制。重點有兩個。一是人事管理。改變醫院管理人員的行政任免制度，醫院中高層管理人員由院長推薦，理事會任命，采取理事會聘任制。保留事業單位編制用于吸引人才、非編制內人員納入社保管理。二是建立醫師診療制度及合理的薪資制度，建立個人績效制度。創造有效激勵空間。
三是重構投入機制。引入社會資本，民營資金與政府財政投入相結合，對公立醫院的運營、管理和發展提供資金保障。
四是重構監管機制，建立以監事會監管與第三方監督并行的管理評價體系。在管理評價機制中引入第三方評價，在醫院公益性和企業利益間尋求平衡。特別是運營績效的評價，由第三方機構通過日常滿意度調查、運營指標的綜合對比進行客觀、公正的評價。
五是重構分配機制。重構分配機制，將收支結余分為三部分：事業基金、福利基金、績效基金。
運營的核心內容是把醫院交給專業醫療管理機構進行管理。門頭溝區醫院通過醫療產業鏈管理、改善醫療服務環境、植入專利、商標等無形資產、引進管理團隊、促進多點行醫等方式，推動企業化管理，落實法人治理結構、分配機制、運營機制改革。
轉移的重要內容是保證公立醫院的性質和所有權不變。李軍考斯說，ROT改革不改變區縣公立醫院的性質，在合作期滿后，專業管理機構從公立醫院退出，整個醫院移交給政府管理，轉移的內容包括醫院的所有軟件、硬件資產，還包括管理方式、運營機制、員工團隊及合作期間取得的知識產權等。
李軍考斯認為，對社會資本來講，通過資本投入和管理投入取得經營權，并不改變區縣公立醫院的屬性，可繼續享受公立醫院的政策，減少了審批制，同時，通過企業化管理，提升原有醫務人員能力，激發其活力，解決社會辦醫的最大難題——人才來源問題。故ROT模式是民營資本進入醫療領域風險小、困難也小的有效方式。
法人治理結構是實現公立醫院“管辦分開”的關鍵。李軍考斯說：“ROT模式可描述為社會力量參與型，其核心特征是引入專業醫療管理機構和獨立的第三方評估機構，建立以社會力量參與的、以理事會為核心的公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。其核心是三大體系：一是決策體系，醫院理事會是醫院經營管理的最高決策機構，負責醫院經營管理決策和重大事項審批。二是執行體系，醫院法人代表由醫院理事會執行理事（社會資本一方）擔任。三是監督體系。建立起包括政府監管、醫院監事會和第三方社會評價監督機構組成的多方管理評價體系。
《大國醫改》的作者朱幼棣在新書《第三路徑》會上這樣評價：門頭溝區醫院的改革模式實現了三個突破：一是探索了“管辦分開”的公立醫院管理方式。二是引進社會資本鳳凰集團，這種引進社會資本的ROT模式，為公立醫院改革提供了路徑探討。三是探索建立新的現代醫院管理制度和法人治理結構。朱幼棣預言這種改革模式非常有前景，且在提高公立醫院管理效率方面將更為有效。北京市在公立醫院改革方面先行一步，走在了全國前面。
實現醫療服務公益性的
有效途徑
在醫療衛生服務領域，公益性體現在老百姓能享受到的“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務，即價格和服務的可及性。李軍考斯認為，從“老百姓的角度”來考慮，公益性強調的是以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務機構的屬性沒有直接關系。
門頭溝區醫院實行管辦分開，引入社會資本，參與經營醫院，采取企業化運營，提高運營效率，建立現代醫院法人治理結構，明晰責權利；引入第三方評估機構，將目標監管和過程監管相結合，讓老百姓參與監督。
李軍考斯認為，這實現了四個方面的轉變。一是轉變管理與服務理念，以服務宗旨定管理方式。衛生部門通過管辦分開，主動放權，將管理權交到醫院理事會手中，徹底改變了衛生行政部門既當“裁判員”又當“教練員”的狀況，理順關系。
二是轉變公平與效率理念，以效率促公平。公立醫院引入社會資本先進的企業化管理方式，整合各類資源，形成“外循環”式的企業化運營機制，通過效率提升控制醫療價格、擴大醫療規模，讓更多老百姓享受到“優質、低價”的醫療服務。
三是轉變權力與責任觀念。以責任約束權力。堅持所有權不變，政府投入不變，建立多方參與的醫院理事會，社會資本以投入資金換管理權，同時，根據醫院對老百姓的服務績效，獲得合理回報。
四是轉變目標和過程理念。以目標為導向兼顧過程。通過醫院日常自我檢查、衛生部門不定期抽查和第三方評估機構隨機調查，監督和反饋區醫院醫療行為和問題，確保醫院改革目標不偏移。
李軍考斯說，這些轉變就是第三路徑的雛形。但他同時強調，實施第三路徑需要一系列條件：一是政府尋找到合理的介入方法。即政府要抓重大事項的決策權和運行效果的監管權。同時，要切實履行公共財政職責，對醫院承擔的公益給予補貼。二是大力培育社會企業。必須要尋找到合適的合作主體，理想的合作主體是在內部追求效率，在市場上有競爭力，且在追求經濟利益的同時兼顧社會利益，具備這樣特點的經濟主體就是新興的社會企業。三是建立科學的激勵機制。激勵制度要充分考慮雙方的需求和特點。四是培育第三方評估機構。代表患者利益的第三方評估機構是改革的重要組成部分，它可督促政府和社會資本嚴格履行協議，本著為醫院的長遠發展和提升患者滿意度的目標，協商解決出現的問題。
社會資本獲取合理盈利
“有效的公立醫院改革，要通過營利+監管+投入機制的建立，順利保障起公益性的實現”。李軍考斯說。要實現公益性，三個環節都不可或缺。對每一環節具體實現機制的設計成為改革順利推行的關鍵。這也構成利益機制的參與各方。
營利是指社會資本參與其中的回報。公立醫院的改革，在與社會資本合作的過程中，必須要考慮到社會資本在改革中的盈利模式。在姚忠陽領導下的門頭溝區醫院改革，更是明確了這一思路。
起初，鳳凰醫療集團的方案是在一定的規則下，從醫院結余中提成來獲得盈利。但后來，進行了方案調整。經三次討論后，在明確公立醫院改革的公益性內涵后，確定了盈利條件和模式，即一是確保國有資產不流失，二是確保醫院可持續發展；三是通過評價確保公益性。在此基礎上，政府根據考核情況，對鳳凰醫療集團實行浮動績效獎勵，而不是從醫院的收益中直接提成。
這也涉及到另一個問題。改革必須強化政府責任，引入社會資本后，財政該怎么投入？這一直都是公立醫院改革的關鍵性問題。對于門頭溝區醫院改革來說，委托鳳凰醫療集團管理醫院，不代表政府就要從門頭溝區醫院的投入中撤出。但政府要對財政補助的使用范圍有所限制，對資金管理和資產管理都要有所規范。將政府投入分為政府購買服務和財政補助兩個部分，分別予以考慮。從本質上來說，門頭溝區醫院的改革就是區政府向鳳凰醫療集團購買其管理服務。
ROT的一大亮點是實施了
第三方監督
對北京甚至全國來說，醫療服務領域的第三方評價都是一個新鮮事物。目前仍處于探索和積累階段，還有很多東西需要繼續改進和完善。
第三方監督的主要內容有三個方面：
一是公益性。這是改革的根本目標。公立醫院的使命是提供基本醫療服務和公共衛生服務，公益性是其本質特征。門頭溝區醫院改革的目的是增強醫院提供基本醫療服務和公共衛生服務的能力即公益性。公益性的本質有兩個，一是服務的可及性，二是價格的可及性。即基本醫療服務的價格是老百姓能夠負擔起的，同時也是公共財政能承擔的。
二是成長能力這是改革的不竭動力。公立醫院必須保持持續發展，在改革過程中不斷提升醫院各種能力，使醫院在正確的軌道持續成長。從結果看，業務量的增長是關鍵，從要素看，高端人員和技術裝備是保證。同時，經營管理能力是保證醫院可持續發展的重要方面。
三是社會反饋這是改革效果的晴雨表。改革必須達到社會各界的認可，醫務人員和患者是最直接的主體，他們的滿意程度是衡量改革是否有效的關鍵。
競爭是推動公立醫院
主動改革的有效手段
篇6
無論發端于1994年的城鎮職工基本醫療保險改革，還是肇始于2009年的公立醫院改革，鎮江兩輪醫改的“魂”一以貫之――從百姓健康需求出發，整體設計醫保、醫療、醫藥聯動改革方案。
鎮江醫改“眼睛向下”，給中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰留下深刻印象。他說，有些地方醫改進入誤區，一門心思新建擴建大醫院，結果，患者更加留戀大醫院，“看病難、看病貴”更嚴重了。而鎮江眼光長遠，從一開始就集中財力物力，做優基層醫衛機構，做實大醫院和基層的分工協作機制，強基固本，提升能力，吸引患者分級醫療。
近幾年，鎮江各級政府拿出10多個億，用于318個村衛生室和30多個社區服務中心的標準化建設。
2009年，鎮江成立了兩大醫療集團，成為全國醫聯體的摹本――以市一院為核心，整合市二院、四院和新區醫院，吸納10家社區衛生機構，成立康復醫療集團；以江蘇大學附屬醫院為核心，整合市三院、中醫院、359醫院，吸納5家社區衛生機構，成立江濱醫療集團。
在黎明社區衛生服務中心，“鎮江一院神經內科康復病房”牌子很醒目。中心主任欒立敏說，神經內科長期“一床難求”，科里便下派3名專家和護士長同我們聯辦病房，分流康復患者。目前，36張康復病床供不應求。患者方開翔告訴記者，這里護理水平和病房硬件不比市一院差，“但因為是社區，報銷比例卻高出40%，達到90%，劃算！”
患者和醫療資源下沉，社區和大醫院雙贏。全市社區門診量每年以10%速度遞增，大醫院就醫結構和醫療成本也隨之優化。而大醫院每派一名醫生坐診社區，還能拿到8萬元財政補貼，下派醫生也獲得優先晉升職稱的條件。
在農村，則以縣人民醫院為龍頭，構建與46個鎮醫院和村衛生室一體化診療的健康服務體系。“以前農民拍片子都到市里。去年我們成立了覆蓋全市的‘3個中心’，即臨床檢驗、醫學影像和消毒供應中心。現在，鎮醫院拍好片子，幾秒鐘就傳輸到市影像中心，讓農民一步跨進網絡醫療時代。”揚中市人民醫院院長朱春陽說。
此外，今年揚中市全面推進鄉村醫生簽約服務。去年4月份以來，揚中市選擇14個基礎較好的村衛生室（社區衛生服務站），啟動鄉村醫生簽約服務試點工作。截至2014年底，全市累計簽約3231人次，免除居民一般診療費自付部分2142元，在已享受門診報銷比例的基礎上，再次累計報銷慢病藥品費用56632元。該市的具體做法是：
衛生、財政、物價、醫保等部門聯合出臺了《揚中市鄉村醫生簽約服務工作實施方案》，成立了以分管副市長為組長，相關部門、各鎮街區負責人組成的領導小組，并將簽約服務工作納入到單位目標管理考核。市衛生局黨委建立了掛鉤聯系制度，每位局領導聯系1-2個簽約試點村衛生室。
出臺了《揚中市鄉村醫生“務實進修”培訓方案（試行）》，依托市人民醫院、中醫院和專業公共衛生機構對鄉村醫生進行面對面、一對一、手把手地帶教培訓。
主要通過以下幾種途徑開展簽約服務：一是通過65歲以上老年人免費體檢、婦女病篩查、企事業單位職工體檢等進行集中簽約；二是通過村衛生室門診點對點簽約；三是通過上門服務入戶簽約。簽約重點人群為老年人、高血壓、糖尿病患者、孕產婦、嬰幼兒、精神病患者等。
衛生部門會同財政部門，將簽約服務工作開展情況列入每兩個月一次的績效考核，考核內容包括村衛生室日常管理、鄉村醫生簽約服務質量和簽約對象滿意度等，考核結果直接與公共衛生經費補助、機構評先、負責人任期考核掛鉤。
三明醫改：基層
醫療機構告別“大鍋飯”
福建省三明市雖然不是醫改試點城市，但它卻走在了醫改的前列，猶如一匹脫韁的黑馬。
該市公立醫院的改革有很多值得學習的地方，從2012年開始，三明市積極推行院長年薪制、三保經辦合一、藥品零差率銷售等措施。2014年出臺了19份醫改相關文件，分別對考評機制、分配機制等政策進行調整。三明市在全市22家二級以上公立醫院實行院長和醫生（技師、臨床藥師）年薪制，并對院長年薪制進行核定試行、調整、兌現及修訂等，更加突出體現公益性辦院方向的指標。
梁仕勤是第一批拿院長年薪的人。“去年年薪拿到了21萬多元，縣委書記一年才掙7萬多元，我們的工資比當地社會平均工資高出好幾倍。”
院長和醫生（技師、臨床藥師）年薪制是三明醫改的“明星產品”，在設計過程中，三明市提出醫生收入要達到當地社會平均收入的3倍以上，引發業內極大關注。
去年5月20日，三明市政府《關于深化醫療衛生機構第二輪改革的通知》，參照三明市公立醫院改革的做法，在基層醫療衛生機構實行定崗定編不定人和工資總額控制、人事自主、分配自主、管理自主的改革。
基層醫療衛生機構是保護居民健康的網底。但這個網底存在很多問題。比如分配機制不合理，獎勵績效工資每月差異僅一兩百元，不足以調動醫護人員的積極性。醫技人員缺編40%左右，一些鄉鎮衛生院只有2名全科醫生，醫技人員基本為零，個別衛生院2007年配發的200毫安X線機、B超機等設備，因沒人會用都沒有拆封。
此輪基層醫療衛生機構改革，三明市把打破大鍋飯的分配機制作為切入點，大幅拉開收入差距，調動全體醫務人員的積極性。典型的做法之一就是將公立醫院院長年薪制擴展到基層醫療衛生機構的負責人，鄉鎮衛生院院長也開始拿年薪――考核合格的，按全院平均年薪的3倍發放年薪；考核不合格的，按全員平均年薪兌現年薪。連續兩年考核低于60分的，予以免職。院長（主任）年薪從醫院工資總額中發放，不再由財政另外核撥。
新規定還賦予基層醫療衛生機構的院長（主任）更多的收入分配權，除院長本人的年薪外，其他人員的薪酬在工資總額范圍內由院長自主分配，實行同工同酬制度，所有入編和不入編人員，全部實行聘用制和崗位管理，以崗定薪、按勞取酬。
篇7
一、以公共醫療衛生公益性為主線深化“新醫改”
2008年以來的新醫改,以保障公共利益為基點,明確指出“政府主導”,把“基本醫療衛生制度”看做是一種公共產品,使基本醫療衛生保障成為一種連最低收入階層也能獲得的惠及全民、人人受益的公共產品,從而保障醫改的成功。到目前已經取得顯著的突破與進展。各級政府加大投入,公共衛生、農村醫療衛生和城市社區衛生加快發展,新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險取得突破性進展,新一輪醫藥衛生體制改革有了一個良好的開局。同時,也應該看到,當前我國醫藥衛生事業發展水平與經濟社會協調發展要求和人民群眾健康需求不適應的矛盾還比較突出。長期困擾我們的一些重大問題還沒有根本解決。比如:城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡,資源配置不合理,公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱,醫療保障制度不健全,藥品生產流通秩序不規范,醫院管理體制和運行機制不完善,政府衛生投入不足,醫藥費用上漲過快,人民群眾反映比較強烈,等等。從現在到2020年,是我國全面建設小康社會的關鍵時期,醫藥衛生工作肩負著繁重的任務。隨著經濟的發展和人民生活水平的提高,群眾對改善醫藥衛生服務將會有更高的要求。工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化和生態環境變化等,都給醫藥衛生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰。但是,我國人口多,人均收入水平低,城鄉、區域差距大,長期處于社會主義初級階段的基本國情,決定了深化醫藥衛生體制改革是一項十分復雜艱巨的任務,是一個漸進的過程,需要經過長期艱苦努力和堅持不懈的探索,才能逐步建立符合我國國情的醫藥衛生體制。其中,最關鍵的是要把公共利益作為改革不可偏離的基點。通過市場和政府“兩條腿”走路,實現改革的目標。
二、以市場和政府“兩手抓”實現“新醫改”中的公共利益
我國醫療體制需要解決的公共利益有:第一,公共衛生的保障體制,重點解決法定傳染病的預防與救助;第二,常見病多發病的治療體系;第三,通過醫療保險制度實現重大疾病救治的保障體系。這三個問題都體現公共利益,如果不能界定這三個利益所在,僅憑市場化運作,其結果必然是醫藥市場化中忽視公共利益,追求利潤最大化。界定這種公共利益要求政府在保障公共利益方面有所作為:一是投入要到位,錢要花在公共利益上;二是為了公共利益,要用制度約束醫和藥在市場化運作過程中極端追求利潤最大化的行為。
要有效保障“新醫改”中的公共利益,必須依照我國國情,在醫改過程中兼顧“效率與公平”,通過“市場實現效率,政府安排公平”來體現。不論政府最終選擇哪種改革方案,公共利益都必須優先考慮。無論贊同還是反對市場化,醫療市場本身是客觀存在的。市場化絕不是洪水猛獸,我們不能因為一個領域的改革遭遇挫折,就簡單地回到計劃經濟的老路上去。不能遇到困難就否認市場化取向,市場化本身并沒有錯,只是我們在操作中出現了一些問題,很多方面沒有真正堅持市場化的方向。針對“看病難、看病貴”的困境,不少人開始置疑醫療體制的市場化取向,其實是沒有道理的,應當反對的是把醫療衛生保障體系完全排斥出公共利益之外。不能一味反對醫藥市場化,而是需要界定在公共利益這一部分不能實現市場化,也就是公共衛生保障體系――通過國家投入建立的公共衛生體系;常見病多發病的治療體系――公民和國家共同承擔的醫療體制,其中國家要通過投入建立社區醫療體系;重大疾病的救治保障體系――通過社會保險制度建立的公共救助體系。這些都是不能實現市場化的。有必要通過法律界定這種公共利益所在,否則無法依法保護這種公共利益。依照中國目前的情況,上述三個體系都是低水平的,不能與經濟發達國家相比。如果這種低水平的保障制度都不能實現而要通過市場化來促進醫療事業發展是不可能的,長期存在于醫療行業中的公平和效率問題不能解決,那么新一輪醫療改革可能又會面臨挫折。這種低水平的醫療救治和保障體系不完善,老百姓看病問題就不能得到解決,社會安定和諧就難以實現。
三、以公共利益為依歸破除新醫改中的“癥結性”問題
目前,各地在落實過程中取得很大的進展和突破,但也存在觀望情緒、部門利益問題、改革創新問題、決策民主公開問題、醫改問責問題,等等。必須以公共利益為依歸,堅決破除醫改推進中的這些“癥結性”問題,才能使這項“維護十幾億人民健康的重大民生工程”成為真正的“民心工程”。
第一,必須限制部門利益,保障公共利益。在操作中如果大量的時間花在各個部門利益的協調、分配上,很可能忽視了其他利益群體的利益。醫改所處的制度環境也不容忽視。調查發現,地方層面,醫改中普遍存在著部門利益的沖突。發改委、衛生、財政、社保是各省醫改領導小組中最重要的4個部門。本輪醫改,發改委成為牽頭部門,這與衛生廳長期主管醫藥衛生行業管理的現狀有一定的矛盾。衛生廳對于行業狀況、基層情況、相關政策掌握全面,醫改無疑涉及衛生部門的利益。在財政、社保與衛生部門之間也會發生類似的博弈。衛生部門常常希望財政能為衛生投入更多支持,但是財政部門又不得不在一個更大盤子里考慮。另外,如何對于城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療的資金統籌和統一管理。這是未來全民醫保的最終方向,但目前遇到的具體困難主要是來自兩個方面,一個是目前這三大保險是基于地域和居民身份分別進行統籌的,而且各自的籌資水平和保障水平不一,短期內難以做到相互融合;二是目前的管理體制是分割的,新農合是各級衛生部門分管,城鎮居民醫保和城鎮職工醫保則是各級人保部門分管,如果這三個保險要合并,就必然涉及到這兩個部門之間的合并。總之,醫改方案中存在一些模糊地帶,這是不確定因素,其執行取決于各地、各方面的利益博弈。為了有效地推進醫療改革,最好是在管辦分開的基礎上建立一個相對集中的醫療衛生行政管理部門,把涉及醫療保險、價格管理、公共衛生、藥品監管、醫療監管等事權統合在一起,在一個部門之下來決策,這樣談判成本要少,利益沖突沒有那么大,協調也會更容易。
第二,各地在落實中必須合各地特點,大膽改革創新。醫療改革的推進中,各地有很大的空間進行自己的探索,僅僅再把國家新醫改方案中的目標重申一下,是不夠的。對于推進改革實施,有的地方還表現出畏難情緒,有的還在等待觀望。不少人將本省醫改方案遲遲未能出臺的原因解釋為中央配套文件的“姍姍來遲”。但是許多中央的配套文件也不一定能把模棱兩可的地方全部澄清,即便等中央的配套文件全部出來,地方政府再制訂實施方案,許多問題還是不能解決,有可能地方的手腳會捆得更死。事實上,本次醫改特別強調實踐探索,在政策制定時也給地方留下了操作空間,鼓勵地方大膽實踐,積極探索,總結經驗,不斷完善制度體系。國家新醫改方案中的很多內容,只是提出了一些方向和目標,具體的改革措施并沒有明確,這相當于告訴了目的地,但是有多條道路可供地方選擇。因此,各地有很大的空間進行自己的探索。問題在于,各省必須制訂實施方案,僅僅再把國家新醫改方案中的目標重申一下,是不夠的,關鍵要把達成目標的路線圖說清楚。比如,公立醫院改革,國家的醫改方案并未對公立醫院改革給出明確的方向,這被視為給予各地試點的空間,但是各地醫改實施方案中普遍缺乏有關公立醫院改革的實質性內容。公立醫院走向法人化,即通過政事分開、管辦分開落實公立醫院的獨立法人地位,載入了國家新醫改方案。但是,與此相反的改革思路,即公立醫院回歸行政化,也存留在國家新醫改方案之中。中央政府希望通過鼓勵地方政府“積極探索”來進一步尋找公立醫院改革的切實之路。
篇8
一、醫院會計制度的修訂
（一）醫院會計制度修訂的必然性 我國現行的《醫院會計制度》于1998年，自1999年1月1日起施行。現行《醫院會計制度》該制度實施以來，對于規范公立醫院的會計行為發揮了積極作用。但在這十年間，我國經濟飛速發展，公共財政體制各項政策逐步建立，醫療衛生體制改革也不斷深化，十年前制定的醫院會計制度已難以滿足新醫改背景下推進公立醫院改革、加強公立醫院財務和績效管理的需要，迫切需要統一的會計制度來解決系列問題，醫院會計制度的修訂有其自身的必然性。（1）現行會計制度本身存在弊端。首先，醫院的會計核算基礎欠妥。目前醫院的自由收入逐漸加大，而現行會計制度規定部分采用權責發生制，這一界限比較模糊，很難公正、合理地確定一個會計期間的收入與費用，收付實現制使醫院經常存在一個會計年度內收支項目不配比的情況。其次，醫院的會計基本政策不完善。特別是資產方面，規定固定資產不計提折舊，按原值入賬。這必然導致虛夸資產，使一些已完全失去使用價值或早已不存在的固定資產仍然留在賬上，造成資產的實際價值與賬面價值嚴重背離，不符合會計的客觀性原則和謹慎性原則。再次，醫院的會計核算與基本建設會計核算無法納入統一的核算系統。現行制度規定國家對醫院的基本建設投資的會計核算，按照國家有關規定辦理。這項規定使得醫院內部形成兩個會計主體，一個核算醫院活動，一個核算基本建設投資，違背了會計核算要求反映會計主體的整體經濟活動這一基本前提。最后，醫院的財務報告體系不完善。醫院會計報表欠缺現金流量表，作為經濟活動規模巨大的醫院，有的每年現金流量多達10億元以上，特別在醫保程度越來越高的情況下，醫院會計報表體系中缺少了反映醫院現金及現金等價物變動情況的重要報表――現金流量表，使醫院會計報表不能全面、真實反映醫院的經濟活動，也會影響管理層的決策，難以建立績效考評體系。（2）醫院會計環境發生變化。隨著醫院改革的不斷深入，醫院出現一些新特點。醫院財務活動日趨復雜化，一方面吸納社會資金進行自身建設和發展，另一方面利用自有的資產進行對外投資或興辦經濟實體，醫院與醫院之間的兼并、聯營也在不斷發展，其內容已遠遠超出了醫院財務會計制度規定的范圍；醫院資金來源渠道日趨多元化，銀行貸款、經濟集團投資或融資租賃等現代籌資方式已廣泛被各級醫療機構采用；醫院管理日趨規范化、科學化、信息化。（3）新的政府收支分類改革的要求。2006年2月10日，財政部了《政府收支分類改革方案》（以下簡稱《方案》），經國務院同意，從2007年1月1日起在全國范圍內統一執行。《方案》特別指出：”要對現行制度進行清理，及時修改行政事業單位財務制度以及稅收、國庫、財政總預算、行政事業單位會計制度”。政府收支分類改革為現行醫院會計制度的修訂和完善提供了良好的契機。
（二）醫院會計制度修訂的亮點 這次醫院會計制度是在2009年8月和2010年7月兩次《醫院會計制度（征求意見稿）》的基礎上，經過近2年時間的討論并充分聽取各方意見之后，最終形成的。新的會計制度強調醫院的公益性、實用性和應用性，出現不少亮點。（1）會計核算基礎方面，權責發生制應用程度大大提升。財政部把“醫院會計采用權責發生制基礎”寫進了制度中。增加了“長期待攤費用”，合理分攤應由本年和以后年度分攤的開辦費、經營租賃方式租入固定資產發生的改良支出等，對費用進行了合理的配比。解決了醫院會計核算中收入費用等不配比的情況。（2）會計政策方面，特別是會計科目設置和業務處理方面，實用性更強。增加了“短期投資”、“長期投資”、“應付票據”等科目，實際上說明有關部門認可醫院的投資行為和票據融資行為，認為其在財務核算上應作為獨立經濟核算單位。解決了目前醫院發生此類業務而各行處理，無統一規定的混亂狀態。增加了“累計折舊”科目，取消了“修購基金”科目，使得固定資產能按使用價值的轉移而結轉，反映固定資產的實際價值，合理確定醫療成本，使信息使用者能明白醫院真正的財務狀態，提高了資產負債率的準確性。將管理費用、財務費用獨立核算，不攤入醫療成本，有利于合理控制醫療成本。科教收入和科教支出科目獨立設置，能更加準確反映真正的醫療成本。取消“藥品收人”一級科目，將其改為“醫療收入”下的明細科目，易于理解和核算，而且明確了醫療收入在醫院中的主導地位。這些解決了現行制度下醫院醫療和藥品收支、成本核算體系不健全、科研教學經費核算混亂等問題。（3）一個會計系統同時體現預算和財務兩種信息。正式下發的《醫院會計制度》增加了“待沖基金”科目，核算國家專項財政補助承擔的醫療成本；與國庫集中收付改革配套，增設了“零余額賬戶用款額度”、“財政應返還額度”科目等，使一個會計系統中同時容納了預算信息和財務信息，更加符合財務會計核算的精神，增強了會計信息的完整性。（4）完善了財務報告體系。增加現金流量表、財務報表附注、財政補助收支情況表以及其他必要的補充信息，強化了對會計信息的披露，進一步完善了財務報表體系。隨著醫保的推進，醫保后付制的范圍和幅度越來越大，使得醫院對資金流的關注度更加提高，因為后付制使成本付出和財政劃撥收入產生了時間差。有了現金流量表就可以加強醫院對現金的規劃和管理，從而提高醫院整體的資金使用效率。另外，報表體系中最吸引眼球的，當屬單獨作為一部分的成本報表。可以把醫院各種各樣不同層面、不同角度的成本通過這個成本報表展示出來。同時，公眾可以通過成本報表知道醫療收費是否合理的問題。
二、新制度實施前的準備
（一）對資產進行盤查處理 北京同仁醫院財務處處長侯常敏認為，新制度中明確提出對固定資產計提折舊，而在對固定資產計提折舊之前，對醫院資產進行盤查、處理則顯得非常必要。清點資產需要保證賬實相符，侯常敏特別指出，賬實相符的“實”，不僅是數量上的“實”，還是質量上的“實”。質量上的“實”包括資產的成新率和資產的使用狀況，即要說明在用或者不在用。除資產外，新制度對于基金科目的調整較多，各基金內涵也不同于以前。因此在新的科目使用之前，醫院財務人員需逐項核對基金，找到被取消的基金取消之后相對應的科目，從而對凈資產進行進一步清理。
（二）改進信息化軟件 從業務處理上，單是對固定資產計提折舊的問題，信息化軟件就需進行不少的重新設置。以區分固定資產計提折舊時出現的不同情況，比如醫院的圖書不計提折舊等，保證其計提折舊的準確性。此外，財政補助資金中的基本支出需要在年末進行收支結轉，其余額不得參與結余分配。由于在年度運營中無論是使用財政補助資金基本支出經費還是醫院自有資金，支出發生時都通過“醫療業務成本”、“管理費用”等科目核算，這就需要在日常會計核算時建立電子備查簿。與此相對應，信息系統中也需要設立相應模塊。
（三）會計改革對“人”提出挑戰 新制度有很多創新，同時也是執行中的難點。如在尊重資金來源多樣性的同時又保證資產管理的一致性，新制度采用“待沖基金”來解決這個問題。諸如此類的會計處理還有很多。國家中醫藥管理局規劃財務司副處長王振宇說，“這就需要醫院會計人員不僅認真領會制度精髓，掌握新舊制度的差異、做好新舊醫院會計科目銜接、調整，還要適應新制度及隨之而來的后續管理理念、體系、方式、方法等各種變化。”為實現這個目標，培訓和學習可能是必經之路，尤其是醫院的會計骨干要整合資源、帶好團隊，帶動新制度的有效實施。
三、醫院會計制度完善的建議
（一）適用范圍方面 財政部把適用于醫療機構的會計制度分為兩類，一類是醫院會計制度，一類是基本醫療機構會計制度。但根據醫學對醫務部門的劃分來看，此范圍沒有包括公共衛生機構在內，因此建議可分為公立醫院、公共衛生機構、基層醫療三類制度，或者在醫院會計制度中增加一個特殊科目，把此類機構加進來，統一核算。
（二）會計政策的規定方面 醫院作為一個公益性機構，從未來的發展方向分析，筆者認為醫院可以投資成立與自身業務緊密聯系的公司，但應禁止投資辦理其他業務，如許多醫院存在投資辦理后勤服務公司、衛生服務部等，對該服務類公司從管理的角度，采用權益法核算更加合理，采用成本法核算可能導致發生投資損失而不知道的情況。
（三）會計科目的設置方面 新醫改明確提出的關于“堅持公共醫療衛生的公益性質”，公立醫院在公共事故搶救、自然災害搶救、突發公共衛生事件及其他免費救治（如問題奶粉、非典救治）等社會公益性救助中發揮的作用將越來越大，為此所發生的費用將是醫院日常醫療服務過程中一項常規性、重要性的支出項目。建議以此為切入點，增設“公益性支出”科目，用于核算醫院從事社會公益性救助業務所發生的支出，提供醫院公益性質的會計信息。
（四）資產的后續計量方面 資產在其使用過程中，可能會因為市場變化等因素造成自身價值急劇降低。因此建議以會計要素為主線，明確各項經濟業務的確認、計量和報告政策，遵循謹慎性原則，引入《企業會計準則第8號――資產減值》準則，提高醫院的資產質量。
（五）成本報表內容方面 成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，核算工作的深度和層次直接影響醫院成本管理的成效。當前，許多醫院實行了以科室為單位的核算方式，因而成本報表上也以科室為單位進行成本的歸集分析，但卻存在以下種種弊端：由于受科室本身業務性質的影響，科室之間人均收支節余相差懸殊，如果各科室提獎比例相同，將注定某些科室獎金高，某些科室獎金低。如果采用各科室不同的提獎比例來解決科室之間的收入水平差異問題，由于不同的提獎比例只能主觀確定，必然使方法失去其客觀公正性和科學性。對各科室的成本約束并不嚴格，收入高的科室即使在支出方面存在著較大的浪費，也很容易拿到相當高的獎金，而收入低的小科室即使在支出上相當節約，對提高科室獎金也意義不大。由于醫院的定位是”公益性”，因而也不可能取消獲利少的科室，因此建議實行定額管理制度，增加一個成本差異分析項目，以反映各個科室的努力程度，以此為基礎設置資金制度。
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關鍵詞：財務會計制度 醫院經濟管理 探索
新《醫院財務制度》和《醫院財務制度》已于2012年1月1日起在全國范圍內施行，對醫院收支管理及成本計算進行了一系列創新，給醫院經濟管理工作帶來了深遠的影響。玉溪市人民醫院本著敢于探索、勤于實踐的思想，在解決會計實務工作中復雜、疑難問題的過程中，我們對醫院資源合理配置、經濟管理、投資決策等重要經濟活動進行了有益的探索。
1.探索公立醫院分配機制改革，引導資源合理配置
1.1探索內部經濟分配改革，調動職工積極性
建立干部與職工之間、院內各系統之間合理的獎金分配關系等建議，起草《內部經濟分配改革方案》及相應的實施辦法，并建立“特殊人才培養獎勵金制度”，極大地調動了醫護人員積極性，有效促進了醫院兩個效益提升。內部分配關系逐步得到理順，這項敏感性極強、利益關系復雜的工作逐步走向規范化、制度化，并為人才引進培養提供了資金保證。
1.2推行預算管理，引導資金合理配置
制定了《財務預算管理辦法》，合理劃分各職能部門的預算管理任務，推行預算管理，變過去的被動應付、盲目管理為主動的、有計劃、有秩序的科學管理，通過資源合理配置，促進醫院戰略目標順利實現。制定并實施了《預算管理考核辦法》，有效提高預算管理水平，增強預算的剛性約束力。醫院預算編織的準確率和預算執行率逐年增高，近三年預算編制準確率達98%以上，執行率在98.5%至102%之間。
1.3建立質量效益型醫院分配模式，引導資源合理配置
一改以往“收減支乘提比”的績效考核模式，在全國較早引入DRGs（疾病分組），探索基于醫療產品產出的績效考核模式，制定《玉溪市人民醫院以產品產出和崗位評價為導向的績效管理框架方案》及其相應的實施方案，經職代會討論通過后試行。醫務人員的獎勵性績效工資與其產品產出的業績（CMI、總權重值等）直接掛鉤，不與業務收入掛鉤，努力扭轉公立醫院追求數量增長的發展模式，促進醫院處理好數量、質量、安全、效益、效率的多重關系，主動細化服務、制定良好的治療規范和診療流程，獲得最好的診療結果。
經過三年的運行，建立了有效的分配體制和合理的資源配置體系，醫院各項指標升降有序，呈現良性循環。2012年，病床周轉加快，平均住院日比上年縮短1.19天，多收治住院患者2000多人次，患者費用消耗指數降低0.08，時間消耗指數降低0.1，醫院服務能力、技術水平均得到提升，實現醫院、患者、政府、社會的多贏;2013年，云南省衛生廳對全省十一家三級醫院的評審中，我院DRGs相關六項核心指標綜合排名位列第一。
2.探索公立醫院經濟管理機制，維護公益性
2.1開展全成本核算工作
開展科室全成本核算，實施成本管理。先后制訂《玉溪市人民醫院成本核算工作制度》、《成本定額管理制度》等。把全院一本大賬深化、細化核算到全院140多個核算單元，把收支盈虧數據細化到每個核算點，使醫院成本不再是一筆“糊涂賬”。干部職工成本意識增強，為控制醫療費用奠定了制度基礎。
2.2藥品“數量金額管理”
制定《玉溪市人民醫院關于進一步規范藥品賬實管理的實施意見》，邁出藥品實庫存管理第一步，實現從“金額管理”到“數量金額管理”的突破。藥品盤點盈虧比例從原來的1%降為0.02%，基本達到了“賬實相符”的目標和要求。
2.3開展價格誠信醫院建設，維護公益性
建設價格誠信醫院，建立健全“三級審核制度”、“價格管理量化考評評比方案”，簽訂院科兩級規范收費責任書，以一系列措施規范行為，降低醫療成本，減輕患者負擔。在危重病人大幅度增加的情況下，與省內同級醫院比較，醫院的醫療費用一直處在三甲醫院最低水平，2007年及2009年，連續被云南省物價局評為兩屆“價格誠信單位”。
3.探索公立醫院內部控制機制，優化醫院內部治理
3.1加強制度建設，推動醫院規范運營
按照法律法規要求，建立健全財務開支審批制度、重大經濟事項集體決策制度等53項財務會計內部控制制度;設立了預算會計等20多個會計崗位并制定了相應的崗位職責;制定《會計人員崗位輪換管理辦法》，有計劃地對會計人員崗位進行輪換，培養會計人才、規避風險;并將相關財務規章制度匯編成冊，加強執行力。
3.2加強內部審計，保障醫院健康發展
在不斷加強內審工作的同時，堅持聘請中介機構進行財務收支審計和經濟責任審計以及內控制度的實施評價，被國家審計署評為“全國內審工作先進集體”。進一步規范采購管理流程，組織制定了《貨物、工程、服務類項目采購管理辦法》，并設計了并設計了工作流程圖，明確職責，規范管理;制定了《經濟合同審計規定》、《基本建設工程項目全過程跟蹤審計辦法》等規章，切實加強對藥品、醫療設備、衛生耗材、工程建設項目、外包服務等招標采購的監管工作。
3.3實行財務統管，維護醫院整理利益
根據“統一領導、集中管理”的要求，提出實行“財務統管”的思路，制定實施計劃和《玉溪市人民醫院派出會計人員管理辦法》。經過五年的精心組織及艱苦努力，把基建會計、藥品會計、獎金分配核算等六個會計崗位納入財務科統一管理，徹底理順醫院財務管理體制，從根本上加強了內部控制和管理，維護了醫院整體利益。
3.4規范分配管理，杜絕“小金庫”、“賬外賬”
規范職工收入管理，并制定《玉溪市人民醫院科主任基金和科室活動經費使用管理辦法》，設立專戶、安排專人管理，徹底鏟除滋生“小金庫”、“賬外賬”的土壤。
3.5規范經濟合同管理，推進科學民主決策
制定《玉溪市人民醫院對外簽訂經濟合同管理規定》，實行合同會簽管理制度;2005年，建立財務開支會審制度;建立重大經濟業務事項集體決策制度，實行重大經濟事項決策責任追究制，切實維護醫院經濟利益。為每年約5億元的采購合同管理提供了制度保證。
4.探索公立醫院經濟應用機制，促進醫院經濟健康協調可持續發展
4.1開展財務分析制度
堅持開展財務分析活動，全面深入的向醫院全體黨政領導班子及工會領導以及醫療專家代表、上級主管部門領導等分析匯報醫院經濟經營情況;修訂了《醫院財務分析制度》，帶領財務人員摸清“家底”，揭示存在問題，提出合理建議，研究解決辦法和改進措施，提供決策依據。先后提出關于“縮短平均住院日提高醫療資源利用效益”，“控制藥占比、優化收入結構”等針對性、可行性較強的合理化建議數十條，形成了“共同理財當家、共謀醫院發展”的共識;每月向全院中層干部通報財務指標完成情況，鼓勵干部職工努力完成預算任務，收到良好的效果。開展財務分析活動，使財務人員有機會走上講臺，既宣傳了財經方針政策，又培養鍛煉了總結分析能力和語言表達能力，提升了財務人員的管理地位。
4.2建設醫院理財文化
一是把“醫院是我家，讓我們共同理財當家”作為引導職工關心醫院發展、參與醫院管理的理念;把“熟悉法規、遵守制度，嚴謹求實、謙和待人”作為會計人員的服務理念，努力營造和諧大家庭的氛圍，鼓勵會計人員鉆研專業法律法規，多渠道學習和研究會計、醫療相關法律法規和國際慣例，認真貫徹執行國家法律法規及財經紀律，始終堅持職業操守，保持良好的職業道德。
二是以實踐創新帶動科研創新。成立成本核算與成本控制管理課題組，開展《醫院成本核算與成本控制機制建設》研究;成立改進預算管理工作課題組，對醫院全面預算管理信息系統的應用進行研究;成立《HIS系統支持下醫保年終結算優化方案研究》課題組，著力研究、探索解決醫保年終結算的困難及給患者帶來的不便。通過科研活動，引領會計人員廣泛深入學習專業理論知識及先進的管理經驗，結合醫院實際，不斷總結提高專業技術水平和科研能力。
三是以實踐經驗帶動會計學科人才建設。制定《關于提高會計隊伍素質的實施意見》，實行會計人員“凡進必考”、“崗位輪換”以及“職稱和學歷雙提高”、“內強外引”等措施提高隊伍素質，堅持進修提高。通過培訓班、集體講課（案例分析）、匯報演講、業務考核等，提高財會人員的表達能力、業務水平和技能。修訂《會計人員繼續教育制度》、起草《會計人才培養五年規劃》等，引導會計人才成長，適應醫院經濟快速發展的需要;醫院現有高級會計師4人，會計師7人，其中碩士3人;3名取得云南省高級會計管理人才證書，8名先后獲省、市先進會計工作者稱號，有力地促進了衛生會計學科的人才建設與學科體系化建設。
四是以教學相長帶動衛生會計人才培養。秉持著教學相長、學以致用的理念，通過財務管理專業課的講授、工作經驗體會的交流匯報，培訓指導財務人員學習，多角度提升會計人員的專業水平和管理能力。鼓勵會計人員系統地掌握經濟、財務會計理論和相關專業知識，向同行匯報，講解醫院財務管理、成本核算、預算管理的經驗，在幫助指導同行學習的同時，醫院會計人員在專業理論水平、實踐經驗、分析能力和判斷能力等方面均得到了較好鍛煉。
參考文獻：
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篇10
“實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度”，這是2009年新醫改方案所提出的績效工資改革方案，成為指導眾多公立醫院推行激勵分配機制的指揮棒。
與之相比，山東省千佛山醫院（下稱“千佛山醫院”）卻早于此三四年就已推行了這種新型的績效分配制度。
在借鑒臺灣地區和美國同行業先進管理經驗的基礎上，千佛山醫院管理者們結合自身的情況進行了二次創新，形成了一種以工作量為基礎的綜合目標績效管理體系。
概而言之，這套績效管理體系以醫院發展目標為導向，以醫院不同職系部門的工作量為核算基礎，以質量為控制重點，以綜合評價為手段，既能激勵醫務人員的積極性，又能充分考慮公立醫院公益性這一立院之本，力求經濟效益和社會效益的完美平衡。
在歷經多年的調試過后，這套二次創新的績效管理體系不僅在千佛山醫院日臻成熟，還不斷開枝散葉，受到國內20多家醫療機構的青睞。拿來主義
在千佛山醫院，這套新型績效管理體系的推行源于外科護士長的提議。
2006年以前，千佛山醫院與國內眾多醫院一樣，采取的均是（收入支出）×a%的全成本核算分配方式，節余以科室為單位，醫護不分家。
雖然內外科的工作性質存在差別，但是兩者的分配系數和提成比例卻保持一致，時間一長，矛盾也就日益凸顯。一些外科護士長對此提出意見：外科不但工作量大，工作強度高，風險系數也很高，提成比例應該高于內科才比較合理。
醫院管理層很快接受了這個合理建議，然而，事情并未就此結束，反而掀起了一系列的連鎖反應。
因為不僅內外科之間存在差別，外科與外科之間、內科與內科之間也千差萬別。例如，無論勞動強度、風險系數，神經外科和心外科都要明顯強過其他外科，而從事介入手術的心內科也明顯強過其他內科。
如何賦予不同工作性質、勞動強度、風險程度的科室以不同的提成比例？參照標準是什么？一系列新問題頓時擺在了千佛山醫院管理者案前。
事實上，在不同科室提取不同提成比例的背后，折射出的乃是（收入支出）×a%的全成本核算分配方式的困境。
除了無法體現不同醫療服務項目技術和風險上的差異之外（因為所有的醫療項目都提取固定的比例a%），這種全成本核算的分配方式還存在三大缺陷：難以反映實際的工作量和工作質量；難以控制成本；片面強調總收入容易導致醫療費用高企。
“由于以科室為單位，以收入為主導，醫護合并在一個科室內，采用相同的公式核算績效，醫生、護士的工作成果全都反映在科室的總收入上。但是，醫護工作性質不同，簡單地以收入為核算指標并不能反映醫護各自的工作量水平和服務質量的變化。”作為千佛山醫院新式績效管理體系的重要設計者之一，張永征總會計師對于傳統的全成本核算績效分配模式的弊端洞若觀火。
“在全成本核算下，成本分為固定成本和變動成本，其中，變動成本隨著工作量的變化而變化，但像設備折舊、房屋折舊、人力工資這些固定成本，科室無法控制，將這些不可控的成本作為績效分配因素，不僅意義不大，還會激起科室反感。”張永征進一步補充。
在明晰了全成本核算分配模式的種種痼疾后，千佛山醫院開始尋求解決之道。2006年，醫院決定開始引入一家來自臺灣地區的醫院管理咨詢機構作為改革外腦，充分發揮拿來主義的精神，醞釀新的績效管理變革。
改變原來以收入為主導的醫護合并核算為醫護分別核算，以各自工作量為核算基礎，引入醫師績效費率和護理時數到量化考核中，這是外腦給予千佛山醫院最大的啟發。以此為基礎，結合醫院開發的綜合目標管理模式，千佛山醫院闖出了一條二次創新的新路子。
對于外腦所提出的“按工作量為核算基礎”，在召開績效管理變革討論會時，很多科主任都提出各自的擔心，這些擔心集中到了三點：科主任的權力弱化；成本控制不力；誘導醫生多開檢查、多做化驗，從而加重患者負擔。
“上述三大問題確實是新式績效分配模式所需要解決的核心問題，事實上，經過合理的制度設計，三大問題均可迎刃而解。”作為千佛山醫院新式績效管理體系的重要設計者之一，張永征對此胸有成竹。
新式績效管理制度的核心設計點就在于，將工作量和綜合目標管理方案綁定。
為了解除科主任的后顧之憂，綜合目標管理方案明確規定，科主任是科室發展的第一責任人，科室的發展不只依靠工作量，還要兼顧眾多的質量指標、效率效益指標、科室管理指標和科研教學指標等。這些指標將于科主任的獎懲密切掛鉤，管理優秀的科主任將可獲得科室管理獎金，其獎金金額為科室醫護平均獎的40%；而一旦科主任的綜合目標管理得分連續兩年低于700分，將引咎辭職。
在控制成本問題上，新式的績效管理和績效分配方式主要考核變動成本的控制，并沒有將科室的不可控成本作為績效考核的范疇，這樣的設計無疑更為合理。
比如病房成本控制，其可變成本的主要對象是材料費用，這些材料一部分是可收費材料，一部分是不可收費材料。對于前者可采取二級庫的管理辦法，實耗實銷；對于后者則采取了定額成本的管理辦法。
控制可變成本的管理效果可稱得上立竿見影，從口罩、帽子這些不計費材料中就可以管窺一斑：以前，這些材料是管理盲區，現如今，醫生要想從護理部門拿到定額之外的口罩和帽子，難度明顯超過以前。
針對按工作量為核算基礎會刺激醫生加大不合理的工作量這一隱憂，綜合目標管理就設置了眾多的約束性指標，譬如人均費用控制、藥占比、抗生素使用情況等等。這些約束性指標每個科室的內容均不盡相同，每年的情況也會有所調整。
值得說明的是，為了避免一些高年資醫生熱衷于加大工作量而忽視對年輕醫生的指導，新式的績效管理和績效分配會激勵高年資醫生的帶教熱情，比如高年資醫生指導年輕醫生上手術，其帶教績效不低于年輕主刀醫生的績效。保證導向
如果缺乏導向，在現有的按項目收費的醫療體系下，單純的以工作量為考核目標，那么這種考核將如一匹脫韁的野馬。在千佛山醫院，為這匹“野馬”套上轡頭的就是一套分值為1000分的綜合目標管理方案。
這套綜合目標管理方案以符合公立醫院改革要求為前提，以消除醫療質量患者安全的隱患為目的，突出科室管理，強化科研教學工作，同時還追求工作效率效益的可持續增長。
該管理方案共設置了四大指標體系，涵蓋了醫療質量、經濟效益效率、科研教學、科室管理4個維度，共計1000分。4個方面的分值每年均有適度的調整，比如2013年醫療質量管理490分，經濟效益效率管理300分，科研教學管理150分，科室管理60分。
“這是一個總方案，4個維度下設的指標是可以動態調整的，每個科室結合自身的情況可以調整4個維度中的二級和三級指標。”張永征進一步解釋說，“每年我們都會調整綜合目標管理方案，作為醫院每年工作的目標和導向。只有在這個前提下，工作量才是越多越好，偏離這個導向，做的多反而會受到懲罰。”
而為了保證這套精細化的綜合目標管理方案能夠落地，醫院首先成立了綜合目標管理委員會，由院長擔任主任，各分管副院長擔任副主任。該委員會的主要功能就是負責其管理和考核兩大任務。
其管理任務由各個分管副主任在其分管領域內日常考核各個對應的科室部門。分管醫療的副院長負責主管醫療質量管理委員會的工作，該委員會下轄醫療質量管理分會、器械質量管理分會、護理管理質量分會、門診質量管理分會、醫保質量管理分會、感染質量管理分會等；分管科研教學的副院長負責主管科研教學管理委員會的工作，該委員會下轄科研教學管理分會，附設在科教處；分管行政后勤的副院長負責主管行政后勤委員會的工作，該委員會下轄行政后勤管理分會，附設在院務部；分管財務的副院長（總會計師）負責主管效率效益管理委員會，該委員會下轄效率效益分會，附設在規劃財務部。該四大委員會主要負責制定各自領域的考核內容、考核標準和賦分方法等。
在考核方面，由醫院院長擔任考核委員會主任，每年年底檢測時隨機組建內科、外科、醫技、行政后勤四大考核組，根據每個考核組的實際情況進一步組建醫療質量專業組、護理質量專業組、醫保公費醫療組、行風建設與滿意度專業組、科室管理專業組、科研教學專業組、感染管理專業組和效率效益指標專業組等分小組。各分小組由分管主任牽頭，人員從各管理分會和全院專家中抽調，負責對各考核組的年終考核，而月度和季度考核則由各管理委員會分會，即各職能處室負責實施。
近年來，質控辦在管理和考核中的作用日益重要，它對全院的質量與安全工作實施全面監管，每月都將科室綜合目標的完成情況進行展評，分析其中存在的問題，幫助相關科室進行改進，從而將管理貫徹到科室的日常工作中去；同時也會定期組織院內外專家對相關負責考核的職能處室的檢查結果進行督導，并匯總各個部門的檢查結果，匯報于績效科，與科室的績效獎金掛鉤。重構績效模式
在千佛山醫院的績效管理和績效分配中，最大的創新莫過于在醫、護、技、行政后勤四大職系分開核算后，引入了績效費率和護理時數這兩個新穎的管理方法。
引入績效費率這一概念，某種程度上是受到美國RBRVS（以資源為基礎的相對價值）付費方法的啟發。這種付費方法設計的原則和特點在于：必須是醫師親自操作的項目，藥品、材料、血液項目不計算為績效；單位工作量耗費人力價值多的項目，績效費率高，醫師只判讀不親自操作的項目，績效費率低；風險性和技術含量高的項目，績效費率高，反之則低。
在傳統的全成本核算績效分配方式下，所有的收費項目幾乎都提取相同的比例a%，而一旦引入RBRVS的設計原則，不但可以統計醫務人員的工作量，醫務人員不同工作項目的技術難度、勞動復雜程度、風險程度也可以加以區分，并可以得到不同績效費率的賦值。
在美國，RBRVS制定過程其實是一個定價過程，而在千佛山醫院，醫院管理者通過借鑒RBRVS的設計思想來進行一系列的績效費率設計工作。其具體的做法是，通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，算出每項診療（收費）服務項目的醫師績效費。
按照這種設計思路，千佛山醫院管理者對6000多項收費項目進行分類與整合，將其劃分為手術、影像、檢驗、化驗等幾種不同類型，每一類都確定一個績效費率，績效費率的取值區間為15%～30%。由于手術千差萬別，類型也比較復雜，因而被進一步劃分為四級手術，每級手術都被賦予了不同的績效費率。其宗旨就在于，客觀反映出不同手術的難度級別。
改革期間，千佛山醫院以2005、2006兩年的數據情況進行了多次模擬，最終形成了獨具千佛山醫院特色的績效費率模式。
導入績效費率后，千佛山醫院的績效獎金分配格局發生了巨大的變化。
在院內一次分配環節，醫院將績效獎金總額控制在業務收入的6%，分別賦予醫師：護理：醫技=1：0.8：0.7的獎金分配權重，同時考慮對一些特殊科室如兒科進行適當傾斜。行政后勤科室的績效獎金則規定為醫、護、技三大職系平均獎金的85%。
具體到醫師的績效獎金，可以通過這樣一組簡單的公式進行表達，醫師績效=（醫師工作量績效費可控成本）×綜合目標管理考核分數，而醫師工作績效費一績效費率×項目收費價格，項目收費價格依據國家和山東省醫療服務項目價格表。
在科室二次分配環節，醫師績效獎金中的門診獎金和手術獎金直接分配到個人，因為兩大獎金所涉及的診療項目大多可在醫療服務項目價格表中找到對應項目，醫生只需匯總各個收費項目績效費率與項目收費價格乘積的結果就可以得出自己應得的數額；至于醫師績效獎金中的病房獎金，由于其診療檢查項目無法再醫療服務項目價格表中找到對應項，因而由科室分配到組，繼續保持傳統的職稱、年資的獎金分配辦法。
在醫師采取績效費率制時，護理部門也開始采取護理時數法，其背后的推動因素來自醫護分開核算。
“以前我們醫護人員處在同一個科室，院科兩級核算，收入減支出提取比例，分到科室后醫生和護士在一起按照職稱進行獎金分配，正高系數1.4，副高1.2，中級1.0，依次往下排。”在千佛山醫院護理部主任曹允芳看來，傳統的科室管理模式沒有考慮到醫護人員各自的工作特點。
“醫護分開核算后，雖然大家都還在一個屋檐下，共同為患者服務，但是畢竟和以前不一樣了。”曹允芳將這種新的格局比喻為“各走各的道”。
所謂的護理時數是指每名患者在24小時內所需的直接護理和間接護理的工時。引入護理時數的主要目的是為了解決不同病區護理工作的可比性問題，以此可作為護理工作量的調整系數，從而體現不同病區護理工作的相對價值。
與醫師績效相似，護理績效也可以用一個公式進行表達，即病房護理績效=實際占床日×護理時數×床日單價+醫療收入×上年度可控成本率當月領用可控成本）×綜合目標管理考核得分。
其中，實際占用床日數與護理時數的乘積可被視為工作量指標；床日單價可根據三年來護理系統的績效獎金發放情況和工作量情況測算得出；“醫療收入×上年度可控成本率當月領用可控成本”這部分用以控制護理病區的耗材支出，上年度可控成本率這一指標是指病區可控成本/同期病區醫療收入，反映的是病區在一段時間內可控成本的平均支出水平。
護理績效這個院內一次分配的模式改變后，相應地護理部門的二次分配也隨之一變。
“針對護理個人，我們主要以職稱、年資、崗位、班次、出勤、護理工作質量、患者滿意度、考核獎懲積分等指標作為每月考核指標，當月兌現獎懲。”關于護理部門的二次分配，曹允芳介紹說。