公立醫院經濟合同風險控制分析

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摘要：為了強化公立醫院經濟運行意識，提高風險防范能力，本文探討建立經濟合同管理的機制和流程，從經濟合同簽訂前的需求論證到合同簽訂執行，至合同執行后評價的全過程閉環管理各環節，提出了提升公立醫院的風險防范意識，維護公立醫院經濟利益具體措施。具體措施的實施將為公立醫院的經濟運行和效率效益提升奠定扎實基礎。

關鍵詞：公立醫院;經濟合同;風險控制

根據美國COSO委員會文件指引，我國財政部首先于2008年建立起了一套適用于我國企業的內部控制，并緊接著于2012年頒布了《行政事業單位內部控制規范（試行）》的通知（財會〔2012〕21號），要求各行政事業單位自2014年起執行內部控制規范要求。合同控制作為一項重要的內部控制活動，規范做了明確要求。在2015年，財政部又頒布了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號），并自此每年都開展行政事業單位內部控制報告制度。上海市于2013年印發《關于本市貫徹執行行政事業單位內部控制規范的實施意見》的通知（滬財會〔2013〕52號），落實財政部有關內部控制規范執行工作。上海申康醫院發展中心作為上海市公立醫院的辦醫主體，于2015年制定了《上海市市級醫院內部控制操作指南（試行）》。并對各項具體內部控制業務陸續制定具體操作規范。2017年度制定了合同管理、采購管理、捐贈管理、科研業務管理的內部控制具體規范，指導上海市公立醫院規范執行。公立醫院運行于市場經濟大環境，醫療收費執行政府定價，而所有支出費用的采購基于市場定價。在當前醫療改革背景下，其中涉及大量復雜經濟往來業務，涉及大量經濟合同的簽訂執行。經濟合同，是指平等民事主體之間，為實現一定的經濟目的，明確相互權利義務關系而訂立的合同。進行有效的經濟合同管理，控制風險、防范經濟損失，成為公立醫院越來越重要的工作。

一、目前存在的問題

從公立醫院經濟業務看，合同種類包括基建、維修、設備購買、信息化系統開發、藥品、耗材、試劑、通用物資、后勤服務、科研項目、捐贈、租賃、對外合作等，種類繁多，金額巨大。公立醫院往往以醫療業務為中心，立足公益性，開展醫教研工作。由于對經濟管理的意識薄弱和經濟理論知識的缺乏，公立醫院在經濟合同管理中，存在一定的不足，主要表現如下。（一）合同簽訂前可行性論證不足。特別是大型設備添置、信息化開發項目，存在主要看醫院財務是否有資金來決定是否需要投入的問題，預算安排比較草率。而不是通過科學決策論證，進行經濟性、技術性分析，確定經濟業務需求的合理性。這樣會導致需求論證不充分，合同簽訂后，執行不下去，或者執行后的績效不佳，導致醫院效益下滑。（二）簽訂審批制度不完善。部分業務沒有經過必要的招投標、合同報批審簽等制度，沒有進行業務歸口，導致合同簽訂和執行的主體不明。有的業務，不管金額大小，全部先進行委外審價，并全部采取招投標方式，程序復雜且效率低下。有的業務依據歷史習慣，僅根據與長期合作的供應商商談價格后即進行送貨結算付款，沒有開展招投標選擇供應商，沒有簽訂購銷合同，風險極大。（三）合同條款不完備、不公允。有的經濟合同的合同主體為分支機構、辦事處，不具體合同民事主體資格。有的合同未約定違約責任，合同要素不完備。有的合同簽訂時間與招投標結果的時間脫節，與合同執行有效期矛盾。許多合同往往采用供應商統一的合同模板，合同的部分條款與本合同的經濟內容無關。有的條款不滿足與公立醫院經濟業務的要求，甚至有些“霸王條款”，不利于保護公立醫院的利益。有的條款在適用稅率計算、管理費率取值、貨物與服務采購合并計算等方面存在錯誤，使得公立醫院經濟受損的條款。（四）經濟合同執行效果跟蹤評價缺失。公立醫院部分經濟合同存在“爛尾”工程，由于前期可行性論證不足，需求設計考慮不周全，對供應商的約束條款欠缺，醫院內部管理責任不明確等各種原因，導致經濟合同執行“擱淺”。前期的項目不能驗收結束，預付的資金無法討回。如果要調整合同或新簽合同，需要重新辦理審批流程，重新支付資金，造成極大經濟損失。如果增加后續跟蹤評價環節，與預算管理考核和項目績效評價掛鉤，明確責任，考核問責，可以預防和減少浪費，并為后續的經濟業務合同管理積累經驗和教訓。

二、加強經濟合同管理的措施

（一）強化前經濟業務需求可行性論證。加強經濟業務需求合理性論證，開展技術可行性和經濟可行性分析，能夠實現公立醫院有限的經濟資源得到合理配置，并且能夠在合同簽訂及實施過程中得到有效實施。避免由于需求討論不充分，導致合同無法完全執行，半途而廢的損失。需求論證需要經過需求部門、財務部門、法務部門以及專業職能部門，甚至外聘專家組成評審委員會，進行定性定量評審打分。確定的需求需要經過招投標、尋比價等方式，確定合適供應商。對自主招標、委外招標的金額大小，可按照醫院管理要求進行設定。一般情況下，公立醫院內部制度規定要嚴于國家招標投標法和政府采購法等制度的規定標準。下面以上海市某專科醫院采購業務職責及控制流程為例進行說明（見表1）。（二）加強審批授權制度及流程。制定完善的經濟業務合同管理制度，明確各類經濟業務的歸口管理和適當的授權審批流程。各經濟業務歸口部門配置合同管理員，專門負責合同初審、會簽、報批等工作。各經濟業務歸口管理部門要切合公立醫院全面預算管理要求，明確責任和分工，以利于開展績效評價工作。明確合同歸口管理部門，統一管理合同專用章、協調法務支持、經濟業務培訓和合同檔案管理工作。加強財務部門、審計部門的審批責任，在院長最終審批前，經由總會計師前置審批。下面以上海市某專科醫院采購業務合同審批流程表為例進行說明（見表2）。（三）加強財經知識培訓。對相關職能部門人員開展財經知識培訓，特別是稅法、合同法等知識培訓，掌握稅種、稅率計算，價內稅價外稅約定，掌握經濟合同基本要素，保證合同簽訂的要素完整。針對經常性的業務，推進公立醫院特點的合同簽訂模板，降低合同審核風險。掌握基本信用風險管理知識，對供應商資質審核評審基礎上，基于經濟業務不同，給予不同的資金支付政策，如定金、部分預付款、全額預付款或賒購。必要時通過國家企業信用信息公示系統進行供應商資信查詢驗證。（四）提升信息化管控手段。信息化控制是有效防范風險的重要手段。通過開發完善的HRP信息系統，將各類經濟合同簽訂審批流程，嵌入辦公OA系統，可同時實現系統檔案管理，并大大提升合同簽訂審批效率。通過與預算管理系統進行對接預算控制，實現有預算才能簽訂合同，有預算才能支付款項的在線控制。將經濟合同執行的結果直接自動拋賬至會計核算系統，并且從會計核算系統抓取數據，核銷相應預算數額。實現了會計核算效率提升，預算控制跟蹤準確，合同執行臺賬清晰，并通過BI系統實現數據分析和管理共享，為基建、大修及信息化等項目負責人提供管理支撐。（五）合同執行后評價。經濟合同執行后評價，作為合同管理重要一環，能夠閉環經濟合同的全過程管理，納入預算完成情況考核，規范預算執行的嚴肅性。并作為大型項目管理重要環節，納入項目績效評價。通過對經濟合同預算執行情況，大型項目合同執行效率評價，執行后的經濟效益分析等工作，能夠對今后或類似經濟業務的合同管理各環節（前期可行性論證、合同簽訂條款的合理性、執行過程控制和調整等）提供經驗借鑒。因此也可杜絕部分合同因實施過程中出現問題而被擱置，成為無人管理狀態。如果是全額預付款合同，沒有做好合同跟蹤閉環管理，對公立醫院可能造成糾紛，甚至造成經濟損失。以上各環節的流程優化、效率提升、專業支持、績效評價各環節的管理，都體現了財務部門在公立醫院經濟合同管理的作用至關重要。

三、結語

隨著醫改的深入和公立醫院精細化管理的推進，公立醫院經濟合同管理的多樣性和復雜性日益凸顯。在財政部內控制度指引下，做好公立醫院經濟合同全過程重要環節的制度和流程設計，借助信息化和績效評價手段，必將為公立醫院的經濟運行和效率效益提升奠定扎實基礎。

作者:陳益民 單位:上海申康醫院發展中心