風險管理在醫療安全不良事件的應用

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【摘要】目的:探討醫療風險管理在醫院醫療安全不良事件管理中的應用實踐，評價其管理效果。方法:醫院建立風險管理專項組，對醫療安全不良事件上報進行早期風險識別，啟動醫療、管理、法律干預，實施風險處置措施，開展風險再評價，實現風險管理動態循環。結果:開展醫療風險管理后，對患者造成損害的醫療安全不良事件發生率從年每百床位2.14例下降至每百床位1.8例，醫療安全不良事件的投訴率和糾紛率分別下降了64.28%和35.31%。結論:對醫療安全不良事件開展醫療風險管理，可有效防范醫療風險，提高醫療安全質量。

【關鍵詞】醫療風險；風險管理；醫療不良事件；風險干預

醫療安全不良事件指在臨床診療以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件[1]。醫療安全不良事件是醫院提高自我糾錯能、持續改進醫院醫療質量管理的重要途徑，同時也是醫院風險管理中重要的風險監測數據和預警指標，是糾紛隱患提前介入干預的關鍵環節[2]。以往醫療安全不良事件研究側重報告制度的建設，對提高上報率和運用管理工具持續改進醫療質量等已有較多的實踐探索[3]，而對醫療安全不良事件的醫療風險管理卻鮮有提及。本研究以樣本醫院為例，將風險管理融合醫療安全不良事件中，探討通過醫療風險防范持續改進醫療安全質量管理。

1管理方法

醫療安全不良事件醫療風險管理，是通過對醫療安全不良事件上報進行早期醫療風險識別，快速啟動風險分析，通過評估后開展法律干預、醫療干預和管理干預等醫療風險干預，針對后續情況進行風險處置，建立一個事前、事中、事后不斷改進閉環風險管理循環，從而降低醫院運行中出現的醫療風險。

1.1醫療安全不良事件風險管理組織架構

醫院成立由醫務處、護理部、門診部、其他管理部門及各臨床科室等組成的醫療不良事件專項工作小組，負責全院醫療不良件風險管理工作。專項工作小組通過建立日常工作群、專項工作組的模式定期開展醫療風險溝通和協調。醫務處是醫療安全不良事件管理的牽頭部門，派專人負責全院醫療安全不良事件的接收，評估、分發、評價、督查及培訓等工作。協調護理部、門診部、其他管理部門負責開展其職能范圍內的醫療不良事件的風險預防、評估、分析、調查、干預、處置和持續改進工作。臨床科室主任是科室風險管理的第一責任人，負責對涉及本科室的醫療安全風險事件進行上報，針對醫療安全不良事件進行風險分析、調查、干預、處置和持續改進，定期對本科室醫療安全不良事件進行總結，開展培訓。

1.2醫療風險早期識別

醫院收集國家法律政策文件、相關部門各類警示通報信息，調取歷年糾紛訴訟案件和醫療不良事件數據庫數據作為基礎。根據醫療風險發生來源、發生環節、后果和頻次，將常見的醫療風險分為醫患溝通風險、診療風險、個人社會風險、技術風險、藥品及器械風險、文書風險、制度風險、流程風險、應急風險、倫理及社會風險、護理風險、院感風險等類別。通過對基礎數據的回溯分析，明確各類風險的早期特征及高危因素。醫院建立醫療安全不良事件信息上報平臺，根據風險因素設置風險列表及關鍵點。上報人通過不良事件上報平臺上報事件后，經系統提示，醫務處進行初步風險識別，判斷事件的類別和可能后果，轉專科或相應管理部門進行分析。

1.3醫療風險評估

按照發生頻次及危害后果的大小將風險分為高風險、中風險、低風險。對于初步判定為中風險以上的上報，醫務處轉法律顧問進行法律風險評估，根據類別轉各專科或管理部門評估處理的優先級和方式。

1.4醫療風險干預及處置

醫院建立以法律干預、醫療干預和管理干預互相融合的風險干預措施。醫療干預是醫療風險干預的直接手段，通過專業組查房、多科會診、外院會診、院內MDT等方式，調動各級專業全面的診療支持，減少患者的風險，降低損害后果。法律干預為醫療風險管理全流程提供法律保障，醫院自2019年初引入法律專業團隊開展醫療風險法律干預。如事件尚在風險早期，經評估屬于高風險病例，由科室申請或醫務處提出,律師提供法律見證或法律查房；對干預后仍存在風險的事件，律師審核病歷或相關法律文書；若已經產生損害后果，請律師提前介入醫患談話，審核病歷書寫，安撫并引導患方走第三方程序，減少不良影響。如已轉換為糾紛，律師提前干預，協助完善答辯意見及相關法律文書，實現調解和訴訟階段無縫跟進。管理干預是風險防范措施重要的手段，根據醫療風險類別，管理部門制定不同干預方案及應急預案，包括中止行為、消除損害、改進流程、轉移風險、補救缺陷等。針對診療相關風險，醫務處開展專項質控檢查，督促核心制度落實。針對社會風險，醫務處開展行政查房，協調保衛處、宣傳部門，做好政策解讀及必要時開展部門聯動解決。針對突發事件，醫務處提供及時的應急事件指導，幫助臨床或處室正確處置與應對緊急情況。

1.5風險轉移及持續改進

有些風險即使干預了仍不可避免，如技術風險，醫院通過推行醫責險及手術意外險分擔及轉移醫療風險[4]。此外，醫院通過風險評價推動醫療持續改進，借助科學的管理工具及標準化的流程，建立質量持續改進的管理循環。對于涉及科室的事件由科室主管領導負責推進，涉及醫院層面的事件如流程、制度等系統風險，由醫務處協調召開管理小組進行分析。風險管理小組每季度開展專項討論，運用RCA根因分析法對發生事件進行分析，采用QCC、5S等方法持續改進，對醫療風險改進情況進行評價。同時，醫務處每年開展醫療風險培訓課程，強化依法執業，幫助臨床提高技術能力及風險管理能力。

2效果評價

2.1實施前后發生造成損害的醫療不良事件數量對比

開展醫療風險管理后，給患者造成損害的醫療安全不良事件發生率呈現下降趨勢。2019年，醫院每百張床位不良事件年上報例數為56.22例，與2018年基本持平；2019年給患者造成損害的醫療不良事件發生率為每百張床位1.8例，與2018年（2.14例）相比下降了15.89%。

2.2實施前后醫療安全不良事件糾紛情況對比

通過對2018、2019年醫療安全不良事件后續情況統計，2019年醫療安全不良事件投訴發生率及糾紛發生率明顯下降。2019年每百張床位不良事件投訴例數為0.7例，較2018年下降17.64%，每百張床位不良事件糾紛發生例數0.25例，較2018年明顯下降64.28%，投訴案件轉變為糾紛案件的比率從82.35%下降至35.71%，下降56.64%。

2.3實施前后流程優化及文書完善對比

通過醫療風險管理，相關管理部門發現風險漏洞百余項，其中2019年重新梳理流程42項，制定應急預案8項，分別較2018年增加42.85%和100%。與此同時，完善法律文書及規章制度共計64項。

3討論

風險管理是現代化醫院的重要管理理念[5]，醫療安全不良事件是發現醫療差錯、及時發現醫療風險的重要途徑。以往不良事件管理側重于數據上報、問題分析及整改，較少涉及風險評估、干預以及評價[6],這使得醫療安全管理處于被動管理的狀態。本研究結果顯示，當醫院以風險管理為模式，能早期快速識別風險，盡早開展風險干預，能有效減少損害類醫療安全不良事件的發生，促進醫療質量持續改進。醫療安全不良事件的發生，往往伴隨著潛在的醫療糾紛風險[7]。因此醫療安全不良事件的風險防范以法律風險防范為切入點，通過招標聘請法律顧問團隊，為臨床提供醫療風險管理全流程法律服務。律師幫助臨床評估法律風險，協助臨床進行醫患溝通，完善病歷文書及其他法律文書，規范診療流程。2019年醫院有168例醫療安全不良事件申請了律師見證，無1例發生投訴和糾紛，證實了法律干預的有效性。此外，科室及管理部門及時協調，后續做好患者溝通解釋工作，營造法律保障的醫療環境，妥善處置患者需求，做好引導工作，對降低不良事件投訴率和糾紛轉化率也發揮了一定的作用。雖然建立醫療風險管理體系能夠有效控制醫療風險，但醫療風險防范成功與否與風險早期識別緊密相關。而在臨床實際工作中，不良事件上報與臨床的主動性息息相關。雖然醫院建立了非懲罰性鼓勵上報機制和強制上報機制，但是依舊存在遲報的問題。一方面臨床存在著顧慮，認為上報帶來責罰，該報的不報或壓不住才報。另一方面，科室并未充分評估到潛在的醫療風險，缺乏早期風險識別的能力。這需要醫院開展醫療風險防范系統培訓，提高臨床一線及相關管理部門的風險意識，提升科室風險識別能力，做到及時準確上報。同時對于藥物及器械風險等入院前可主動識別的風險應充分借助醫院信息化的手段進行預警，減少對人工上報的依賴，減少人為的漏報率，做到觸發預警后應提早干預，將風險控制在最低水平。

參考文獻

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[2]白瓊,李驥,李宗師,等.美國醫院患者安全監督及管理策略[J].解放軍醫院管理雜志,2020,27(6):598-600.

[3]劉盛東,王漢超,楊捷,等.醫療安全不良事件管理中關鍵問題的分析[J].中國醫院管理,2020,40(7):48:50.

[4]陳政,彭華.律師見證下知情告知對預防醫療糾紛的作用分析[J].中國醫院,2019,23(4):65-66.

[5]彭華,陳政,黃鸝,等.北京協和醫院醫療風險法律防控創新實踐與探索[J].中華醫院管理,2020,36(7):607-609.

[6]蔣婷婷,高新強,趙婧,等.試論醫療不良事件報告制度的完善[J].中國醫院,2018,22(12):7-10.

[7]張妮莉,趙靜.基于2009-2013年相關文獻的醫療糾紛案例統計分析[J].醫學與社會,2014,27(6):55-58.

作者：黃鸝 袁達 彭華