護理風險管理能力概念的構建

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加強護理風險管理，可提高護理人員對風險的識別與應對能力，避免和降低護理風險，確保安全［1］。目前，關于提高護理風險管理能力的研究已經廣泛分布于意外事件的預防［2－4］、患者安全［5－7］等領域。但是，并沒有學者明確護理風險管理能力的具體含義，也沒有相應的評價工具。明確護理風險管理能力的含義，是促進有效培訓護理人員護理風險管理能力的關鍵途徑。為明確護理風險管理能力的含義和構成因素，2013年12月至2014年6月，筆者采用Delphi法構建護理風險管理能力的概念框架，旨在為相關領域的評價或培訓提供依據。

1對象與方法

1．1對象

1．1．1研究小組和預咨詢專家

研究小組包括1名護理博士生導師，1名博士研究生和4名碩士研究生，負責本研究概念框架的制定，函詢問卷的設計和函詢結果的處理分析。預咨詢專家包括5名具有5年以上護士長工作經驗的護理管理專家，負責正式函詢前，問卷內容的修訂。

1．1．2函詢專家

從全國17所三甲醫院選取護理管理專家43人，從2所醫學院校選擇護理教育專家7人，共50人。專家的入選標準：①護理管理專家具有10年以上臨床護理工作年限，以及5年以上護理管理經驗；護理教育專家具有10年以上護理教育經驗。②中級及以上職稱。兩輪函詢后，有44名專家完成本研究，均為女性，年齡34～60（46．02±5．99）歲；護理工作年限14～40年，護理管理工作年限6～32年，護理教育工作年限14～34年；職務：護士長18人，科護士長6人，護理部副主任3人，護理部主任10人，教師4人，副院長2人，院長1人；職稱：中級3人，副高級22人，高級19人；學歷：大專1人，本科12人，碩士27人，博士4人。

1．2方法

1．2．1護理風險管理能力的操作性定義和概念框架的擬定

根據文獻查閱法、小組討論法和預咨詢法擬定護理風險管理能力概念框架，列舉護理風險管理能力的構成因素。本研究參考相關文獻，將“管理能力”的含義［8－10］，即知識、技能和態度引入護理風險管理中，并將護理風險管理能力定義為護理人員（包括護生、護士和護理管理者）為控制護理風險發生的概率和減少護理風險發生時的損失，運用一系列知識、技能和態度，對現有和潛在的護理風險進行識別、評估、處理和評價的能力。根據小組討論和專家預咨詢的結果，護理風險管理知識主要包括護理風險基礎知識和護理風險相關知識兩部分。護理風險管理技能根據護理風險管理程序［11－13］劃分為護理風險識別技能、護理風險評估技能、護理風險處理（預防和處置）技能和護理風險管理效果評價技能。根據態度含義［14］，護理風險管理態度劃分為護理風險管理的心理認知、護理風險管理的情感傾向和護理風險管理的意向行為。

1．2．2問卷函詢

函詢問卷主要包括三部分。第一部分向專家解釋說明本研究的目的和意義，以及形成概念框架的依據。第二部分列舉概念框架的構成，包括3項一級因素和10項二級因素。專家運用Likert5等級評分法選擇“很不重要”、“不重要”、“一般”、“重要”、“很重要”5個等級對以上各級內容進行打分，并在相應位置填寫修改意見。第三部分為專家基本情況調查表、判斷依據評分表和熟悉程度評分表。問卷發放采用親自發放、電子郵件和郵寄的形式進行。2013年12月至2014年3月進行第1輪函詢，問卷回收后，研究小組討論專家函詢結果，形成第2輪函詢問卷，于2014年4～6月進行第2輪函詢。

1．2．3因素的篩選

各級因素的篩選標準為：重要性均數＞3．50，滿分比＞0．20，變異系數＜0．25，參考護理專家的函詢意見，最終由研究小組討論后進行篩選。

1．2．4統計學方法

運用SPSS19．0、Excel2013軟件統計分析函詢結果的各項內容，包括各級構成因素的重要性均數、標準差、變異系數、滿分比、權重、專家函詢的權威系數（Cr）和協調系數（W）。一級因素的權重值由優序圖法測得，二級因素的權重值由重要性均值法得出。

2結果

2．1專家參與情況

2．1．1專家積極性第1輪發放問卷50份，有效回收47份，有效回收率為94．00％；第2輪發放問卷47份，有效回收44份，有效回收率為93．62％。2．1．2專家權威程度專家的權威系數（Cr）由專家的判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算術均數計算得出，大于0．7代表專家權威程度較高。本次專家Ca＝0．860，Cs＝0．796，Cr＝0．828。2．1．3專家意見協調程度協調系數（W）是指函詢專家對各級因素的評判意見的協調程度，范圍為0～1，數值越大表示專家對概念框架的認同程度越高，結果越可靠。兩輪函詢專家意見協調系數及其顯著性檢驗結果，見表1。

2．2專家意見及修改情況

第1輪函詢中，2名專家表示，護理風險管理知識的劃分較模糊，另有2名專家建議將護理風險管理知識劃分為護理風險知識和護理風險相關理論知識。護理風險知識主要包括直接影響護理風險管理效果的相關知識，如風險概念、風險種類和風險理論。護理風險相關理論知識主要指具有間接影響作用的相關知識，如溝通理論、心理學知識和倫理學知識。研究小組同意采納此建議。有3名專家建議將二級因素的各項護理風險管理“技能”改為“能力”。研究小組討論認為，護理風險管理能力是本研究的主題概念，技能是能力的一部分，若將“技能”改為“能力”，將會存在含義重復，并且與二級因素的“知識”、“態度”不平衡。所以，此建議沒有被采納。有4名專家詢問本研究概念框架的依據，研究小組進一步修改問卷內容，將文獻查閱、小組討論和專家預咨詢的過程進行說明，并列舉管理能力含義、態度含義、風險管理程序和風險知識范疇的來源。經過反饋，第2輪函詢時，專家表示無異議。第2輪函詢結束時，專家意見趨向一致，函詢專家對于護理風險管理能力概念框架的二級劃分結構給予支持，各項因素都達到保留標準。

2．3護理風險管理能力各級因素的函詢結果

各級因素的重要性均值為4．091～4．932，變異系數為0．052～0．157，滿分比為88．7％～100％，說明專家意見較集中。結果見表2。

3討論

3．1研究結果的可靠性

參與本研究的函詢專家來自全國17所三甲醫院及2所醫學院校，管理及教學工作經驗豐富，職稱、學歷都處于較高水平，能夠代表國內護理理念的先進水平。兩輪函詢問卷的回收率分別為94．00％和93．62％，說明函詢專家參與本研究的積極性高。專家權威程度0．828，大于臨界值0．7，說明專家可靠程度較高。專家意見協調系數由第1輪的0．197增加至第2輪的0．320，說明經過兩輪函詢，專家意見逐步趨向一致。本研究結果可靠性較高。

3．2護理風險管理能力各級因素分析

本研究護理風險管理能力概念框架的一級因素包括相應的知識、技能和態度，護理風險管理知識是掌握護理風險管理技能和轉變護理風險管理態度的理論基礎，護理風險管理技能是護理風險管理知識與態度的外在表現，護理風險管理態度是護理人員改進護理風險管理知識和技能的內在動力。函詢結果顯示，護理專家對這一因素的合理性給予肯定。各構成因素的權重由大到小依次是護理風險管理態度（0．410）、護理風險管理技能（0．390）和護理風險管理知識（0．200）。函詢專家的意見表明，護理風險管理態度與技能的重要性大于護理風險管理知識。參考這一結果得出，重視護理風險管理態度的能動作用，在這一作用下，運用護理風險管理知識完善護理風險管理技能，是有效培訓護理風險管理能力的重要途徑。

3．2．1護理風險管理態度

有研究表明，態度能夠反映管理者的信念水平［15］，決定主體是否“應該”處理風險，以及是否“能夠”控制風險［16］，最終影響到護理風險管理決策。另有研究證實：從改變護理人員護理風險管理態度入手，把改變傳統的認知、情感、行為作為培訓的重點，有效減少了護理風險，不良事件上報率降低［17－19］。本研究結果顯示，護理風險管理態度的重要性均值為4．886，滿分比為100％，權重值為0．410，說明其是最重要的一級因素。這可能表示，提高護理風險管理能力的重點在于改變護理風險管理態度，態度是驅使護理人員掌握相應知識和技能的動力。在護理風險管理能力的培訓中，可通過改變護理人員的風險認知，調節護理人員的行為傾向，達到提高風險意識、責任意識的目的。

3．2．2護理風險管理技能

護理風險管理技能的權重為0．390，處于較高水平。護理風險管理技能是能夠顯示工作目標的行為，也是護理風險管理態度和知識的外在體現，能夠直接作用于系統環境，影響護理績效。所以，護理風險管理能力的培養效果最終體現在護理風險管理技能是否提升。此外，在護理風險管理技能中，權重組合最高的是護理風險識別技能和護理風險預防技能，均為0．082。護理風險識別是護理風險管理程序的第一步，識別的風險越多，風險被消除或減輕的比例就越大；風險識別的越早，就越便于早期實施干預方案［20］，從而最大限度地降低護理風險的數量。Vincent［21］提出的風險和安全分析框架指出，護理風險能否發展成為不良事件的關鍵在于護理風險是否被成功預防；完善的護理風險預防技能能夠從制度背景、組織管理、臨床工作環境、團隊、工作人員、任務、以及患者自身7個方面阻止護理風險轉變為不良事件，避免不良事件的發生。

3．2．3護理風險管理知識

護理風險管理知識是提升護理風險管理能力的理論保障，理解護理風險管理知識是護理人員正確管理護理風險的首要步驟［22］。本研究中，護理風險管理知識的權重為0．200，滿分比為100％，護理風險管理知識的權重雖然低于護理風險管理態度和技能，但卻是概念框架中不可缺少的重要構成因素。Simonsen等［23］的研究表明，目前護理人員并沒有充足的護理風險管理知識，以至于護理風險事件時有發生，并闡明了這一知識體系對于有效管理護理風險的重要性。所以，認識到護理風險管理知識的作用，并以護理風險管理知識作為理論基礎，護理人員才能夠正確轉變護理風險管理態度，并掌握相應的護理風險管理技能，合理應對護理風險。

4小結

本研究在前人研究的基礎上初步構建護理風險管理能力的操作性定義和概念框架，明確這一框架中各因素的重要性順序，可以為護理風險管理能力的培訓和評價提供理論依據。但是，對于具體的培訓和評價內容，此框架尚不能提供具體的量化指標，這將會在以后的研究中進一步探討。

作者:吳瓊 李秋潔 韓影 孔繁瑩 范宇瑩 單位:哈爾濱醫科大學護理學院