加強基層醫療保險基金監管思考

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醫保基金是百姓的治病錢和救命錢，對醫保基金的監管力度直接關系到廣大參保人員的切身利益。近年來，隨著全民醫保的快速推進，報銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問題逐步緩解，但另一方面，醫保基金正面臨越來越大的支付壓力。目前，醫保基金的主要支出是定點醫療機構的門診、住院及門診慢性病費用的結算，要占到基金支出的85%，因此，對定點醫療機構醫保基金的使用監管是關系到整個醫保基金安全運行的關鍵。目前，定點醫療機構套取、騙取醫保基金的情況時有發生，如何加強定點醫療機構醫保基金的使用監管成為一項重要課題。2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目推出重磅調查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽市個別醫保定點醫院套取、騙取醫保基金的違法行為，引起了社會強烈反響及持續關注。眾所周知，醫療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持。回顧往年，城鄉居民財政補貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達到每人每年550元，居民個人繳納250元，共計800元中財政補貼就占到了69%，而且隨著我國醫療保險制度不斷完善，參保人數不斷增加，基本實現了應保盡保、應收盡收，國家對于建檔立卡貧困人口、特困供養人員、殘疾人、計生特困家庭、低保對象、在鄉重點優撫對象，這些特殊人群的個人繳費也予以補助，無論財政補貼，還是特殊人群的繳費補助，財政的投入力度大，財政壓力也很大。國家花這么大的財力、物力實現全民醫保，就是鼓勵醫院回歸公益屬性，由醫院向患者提供醫療服務，國家給予相應的補貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執行中走調變味，個別不法醫療機構伺機鉆營，動起了套取醫保資金的歪腦筋。早在2014年，我國就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時至今日騙取醫保案件依舊“多發頻發”，使得醫保部門必須躬身自省，審視醫保基金監管工作的制度短板以及執行力度。

一、基金監管整體規劃

當前整治醫院騙取醫保問題多以個案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長效有力的監督監管機制。重拳出擊、嚴厲打擊的“一次式”小勝治標不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項工作真正落到實處，筆者認為應該從以下幾方面著手：（一）加強基金預算管理、信息數據統計管理，提高基金風險防控能力。按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金收支預算、決算，執行過程接受全面監督，繼續實施績效評價工作，加強基金中長期精算，確保收支平衡。運用信息系統大數據進行基金運行分析，將基金運行風險預警常態化、制度化，為相關政策的出臺調整提供及時有效的數據支撐。（二）完善醫保協議管理，進一步改進醫保支付方式。我們現在和以前去醫院看病，采用的都是按項目付費，比如血常規檢查一項多少錢、拍個CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項項收費。出院再按照相應報銷標準進行費用結算，付費方式單一。而現在要推進完善疾病診斷相關分組的醫保支付方式、以總控額度為主，按項目、病種、床日等多元復合式付費方式為輔的醫保支付方式，通過支付方式的規范化、多樣化，達到對定點醫療機構的精細化管理，實現醫療費用和醫療質量雙控制，在核定總控額度時，應客觀、合理。根據以收定支、收支平衡的原則，根據基金收支預算、歷年基金支出數據，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經辦機構與醫療機構協商談判機制、風險共擔機制和激勵約束機制，將績效考核貫穿于全過程，要與醫院醫療質量、協議履行相掛鉤，將績效考核結果作為醫保基金支付重要依據。引導醫療機構規范醫療服務行為、控制醫療費用的不合理增長。（三）建立多元化的醫保審核系統。由于監管人員有限，我們現在費用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時、耗力。通常只能關注費用金額較高、用量多的案例，無法對所有案例進行檢測，存在欺詐、濫用、浪費的風險。典型的事后監督可以將用藥規則、醫學目錄、醫保政策等相關內容擴充到醫保審核系統來，通過大數據分析提升審核的科學化、規范化、全面化，使病人病情是否與真實病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問題，從源頭得到改善，變被動為主動。（四）建立智能監控系統。建立醫保中心與各定點醫藥機構之間的智能監控系統，通過視頻監控、人臉識別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個過程實時監控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費用結算異常大幅增加等情況，并利用大數據分析總結違法違規行為的規律和特點，縮小范圍，重點鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規行為，實現精準打擊，提升智能監管水平。（五）進一步加大監督執法力度。1.加大執法人員數量。目前基層執法數量與服務人數不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現狀。只有3人的執法力量要服務全縣28萬人醫保監察，還有外傷調查等其他工作，面臨很大的工作挑戰。2.擴充執法專業人員。目前基層專業人才嚴重缺乏。醫學是專業性極強的科學，我們要檢查問題，就要比其他人更加專業才行，可現實是醫療機構為不符合社保規定的參保人員編造就醫資料的都是一些具有較高專業素質的人員，其編造的就醫資料與其他患者的就醫真實的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強，給我們調查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫學專業，其余都是半路出家，邊學邊干，使我們無形之中處于劣勢，給工作帶來難度。3.壯大執法隊伍，保障醫保監察力度隨著國家一系列便民措施的出臺，定點醫療機構審批門檻不斷降低，使新增定點醫療機構呈不斷上升趨勢，醫保基金安全隱患隨之加大。而醫保經辦機構還是這3人從事監管工作，監管工作量巨大。這些都需要我們壯大執法隊伍，以網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合執法、飛行檢查等形式，全面加強醫保監督檢查的力度、頻次，實現監督檢查全覆蓋。對各種違法違規行為，發現一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續打擊欺詐騙保的高壓態勢。（六）完善分級診療，提高基層醫療水平。通過價格杠桿，合理引導，確保分級診療落地實施。利用基層醫療機構費用低、花費少的政策優勢，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。大醫院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫學水平的進步。基層醫療機構可獲得大量常見病、多發病人，大量的病例也有利于基層醫療機構水平的提高，從而更好地為人們的健康服務，步入良性循環。（七）進一步加大期詐騙保處罰力度。對欺詐騙保的定點機療機構及個人，進一步強化責任追究。嚴格按照法律法規的規定，嚴肅追究其相應責任，騙取的醫保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對案件查處和執行情況要及時通報醫療機構，嚴格按照協議有關規定處理。對相應直接責任人有執業資格的，要嚴格落實醫保醫師積分管理制度，并及時通報有關部門依法吊銷執業資格，并依規依紀追究其黨紀政紀責任。對涉嫌構成犯罪的，要及時移送公關機關立案偵查，嚴肅追究其刑事責任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫院和參保人員的醫保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫院、各定點藥房、各社區特別是老年人聚集場所通過發放宣傳資料、講解醫保相關政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫保知識、醫保法律，使人民群眾認識到過度醫療的危害，糾正把醫保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔刑事責任的，進而引導患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫保部門需加大對違規違法行為的公示曝光力度，對查處的違規案件第一時間通過網站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統黑名單，單位吊銷營業執照、個人吊銷行醫資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫保基金的安全高效使用。

三、結語

自從央視報道以來，國家醫保局出臺了一系列政策：聯合國家衛健委、公安部、藥監局四部委在全國范圍開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處醫療機構套取醫保基金等行為，并將此項活動常態化，并且首次設立國家級舉報電話等等一系列舉措，這就意味著，我們整個醫保系統將迎來最大規模的整頓。而隨著《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》的出臺，我們的醫保基金監管制度體系和執法體系會不斷完善，逐漸形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管的新格局。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見[J].中國醫療保險,2020(10):25.

[2]李小偉,顓慧玲.山西省城鄉醫療保障制度統籌銜接機制探析[J].經濟師,2014(10):80-82.

作者:劉亞琴 單位:翼城縣醫療保險管理服務中心