電子病歷范文10篇

【摘要】目的本文將定期的IT界和醫(yī)療界的研究和應(yīng)用，并完成醫(yī)療衛(wèi)生部門的規(guī)劃80％的醫(yī)院實現(xiàn)信息管理eyemark，真正實現(xiàn)醫(yī)院與病人為中心的綜合信息管理“數(shù)字化醫(yī)院”通過基于計算機的病人記錄（心肺復(fù)蘇術(shù)）一般卡系統(tǒng)research.Methods我們利用信息存儲技術(shù)，電子網(wǎng)絡(luò)，智能卡techique病人付諸實踐發(fā)達(dá)的計算機網(wǎng)絡(luò)管理，以實現(xiàn)復(fù)蘇和一般信用卡系統(tǒng)combination.Results心肺復(fù)蘇術(shù)一般卡系統(tǒng)實現(xiàn)加快醫(yī)療決策的功率效率和醫(yī)院管理水平的提高和醫(yī)療費用每天degradution.it率將加速臨床科研進(jìn)一步penetrate.Conclusion這項工作的研究不僅具有很強的實際意義，而且也體現(xiàn)發(fā)達(dá)，可預(yù)見性，可操作性和潛在的社會經(jīng)濟(jì)價值。

【關(guān)鍵詞】基于計算機的病人記錄;一般卡;信息管理

AbstractObjectiveThispaperwillregularITprofessionandmedicaltreatmentprofessionresearchandapplication,andcompletemedicaltreatmenthealthsectorplanning80%hospitalrealizationinformationmanageeyemark,trulyrealizationhospitalwithpatientascentralcomprehensiveinformationmanagement“digitizinghospital”passComputer-basedPatientRecord(CPR)theGeneralCardsystemresearch.MethodsWeutilizeinformationmemorytechnique、electricnetwork、smartcardtechiqueforpatientputintopracticewell-developedcomputernetworkmanagetorealizationCPRandtheGeneralCardsystemcombination.ResultsCPRtheGeneralCardsystemrealizationacceleratemedicaltreatmentdecisionmakingpowerefficiencyandhospitallevelofmanagementraiseandmedicaltreatmentdayratecostdegradution.itwillaccelerateclinicalscientificresearchfurtherpenetrate.ConclusionThistaskresearchnotonlyhavestrongactualsense,butalsoembodimentwell-developed,foreseeability,operabilityandlatentsocioeconomicworth.

KeywordComputer-basedpatientrecord;thegeneralcard;informationmanage

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前正處于由傳統(tǒng)的面向醫(yī)院事務(wù)管理轉(zhuǎn)入到與臨床醫(yī)療信息相結(jié)合的第三階段。由于電子病歷(CPR)是臨床醫(yī)療信息的出發(fā)點和醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，因此，電子病歷系統(tǒng)的研究是醫(yī)院信息系統(tǒng)研究和建立數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵課題。而將一卡通融入到電子病歷系統(tǒng)中,則是創(chuàng)新性的技術(shù)。目前國內(nèi)開發(fā)很少，處于國內(nèi)先進(jìn)水平。它將指導(dǎo)IT行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)的研發(fā)與應(yīng)用，真正實現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的全面信息管理的“數(shù)字化醫(yī)院”。

1電子病歷一卡通系統(tǒng)的介紹

摘要：盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)（HIS），隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設(shè)的加快與日臻完善，醫(yī)院開發(fā)了電子病歷，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。醫(yī)保系統(tǒng)升級后讓管理者及應(yīng)用者均受益。

關(guān)鍵詞：HIS，電子病歷，盛京醫(yī)院，醫(yī)保系統(tǒng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療

Summary:HaveheldthehospitalofBeijingandalreadyrealizedthemedicalconstructionofinformationsystembasically(HIS),AsquickeningofhospitalHIS,RISandPACSengineeringconstructionbeingandbecomingbetterandapproachingperfectiondaybyday,butthesystemhasrealizedextremelyrichandcharacteristicPACSprocedurefortheimagedepartmentofthehospitalinanall-roundway,haveimprovedthedoctor''''sworkingefficiencygreatly,obtainedandreportedtimeaftershorteningapatient,haveimprovedthepatient''''ssatisfaction,etcbiggestly.

Keyword:HIS,electroniccasehistory,holdsthehospitalofBeijing,medicalinsurancesystem,tele-medicine

中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院的信息化建設(shè)始于1998年，雖然盛京醫(yī)院的信息化建設(shè)在省內(nèi)不是最早的，但是他們所取得的信息化成果卻是優(yōu)勢明顯。現(xiàn)在盛京醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)了醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)（HIS），并且完成了圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（PACS）和檢驗信息系統(tǒng)（LIS）的系統(tǒng)整合，這在全國3甲級醫(yī)院也是處于領(lǐng)先地位的。

隨著醫(yī)院HIS、RIS及PACS工程建設(shè)的加快與日臻完善，系統(tǒng)而全面地為醫(yī)院影像科實現(xiàn)了極富特色的PACS流程，大大提高了醫(yī)生的工作效率，縮短了患者獲取報告時間，最大地提高了患者的滿意度等。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入發(fā)展,醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應(yīng)用,尤其是電子病歷的應(yīng)用,各類原始統(tǒng)計數(shù)據(jù)(包括門診數(shù)據(jù)、病案首頁信息等)越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復(fù)勞動,達(dá)到資源共享,我們設(shè)置了病案統(tǒng)計系統(tǒng)的后臺數(shù)據(jù)庫與HIS的銜接,通過接口接收門診工作量數(shù)據(jù)、病案首頁基本信息等原始資料,進(jìn)行編輯、補充和完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫。電子病歷接口平臺的應(yīng)用,賦予了醫(yī)院統(tǒng)計工作全新的內(nèi)涵,也給統(tǒng)計工作人員提出了新的挑戰(zhàn)。本文就基于新平臺接口模式下,如何開展和挖掘統(tǒng)計工作展開闡述。

1醫(yī)院統(tǒng)計工作模式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計工作模式大都以手工統(tǒng)計為主,包括手工收集原始數(shù)據(jù),以及后續(xù)的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計報表均需手工操作,在工作內(nèi)容上也僅僅局限于對醫(yī)院最基本的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計匯總,缺乏多元化、綜合化的分析及預(yù)測性分析。傳統(tǒng)模式下,工作量大,效率低下,且準(zhǔn)確性不高。隨著計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展,HIS的廣泛應(yīng)用,極大地優(yōu)化了醫(yī)院統(tǒng)計的工作流程和模式。電子病歷接口平臺下,形成于各個工作站的病案首頁數(shù)據(jù)信息,自動由接口采集,并傳輸至病案數(shù)據(jù)庫的臨時庫中,統(tǒng)計人員可以隨時調(diào)出數(shù)據(jù)進(jìn)行編輯、補充、編碼等操作,完善后存入病案統(tǒng)計系統(tǒng)的正式數(shù)據(jù)庫,并由計算機自動匯總完成日常統(tǒng)計報表。這樣,數(shù)據(jù)的采集、傳輸、整理、加工和分析的效率大大提高,數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性也因為中間環(huán)節(jié)的自動核查而得到保證,使用計算機進(jìn)行統(tǒng)計匯總,計算精度大為提高,打破了傳統(tǒng)的工作模式,信息資源得到高度共享,統(tǒng)計工作重點也由為主管部門服務(wù)轉(zhuǎn)為為決策管理層以及臨床科室管理服務(wù),對全院科室實行指標(biāo)量化管理提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[1]。

2新模式下醫(yī)院統(tǒng)計工作

2.1采集原始數(shù)據(jù)

電子病歷接口平臺下,由接口向醫(yī)生、醫(yī)技、護(hù)士等工作站自動采集數(shù)據(jù),由于操作人員及操作環(huán)節(jié)繁多,工作稍有疏忽或沒有按系統(tǒng)要求進(jìn)行操作,均有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,從而影響了統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性、客觀性,所以必須加強數(shù)據(jù)核查工作以提高準(zhǔn)確性。由于醫(yī)院大部分的醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)都來源于病案首頁,因此,病案首頁的質(zhì)量控制是數(shù)據(jù)核查的重點,包括病人基本信息部分的核查、疾病診斷部分的核查、手術(shù)信息的核查、費用、輸血、護(hù)理等其他信息部分的核查。醫(yī)院需專門成立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控組織,組織成員按照分工履行數(shù)據(jù)監(jiān)控職責(zé),做好原始數(shù)據(jù)的核查工作。此外,統(tǒng)計人員還應(yīng)在病案統(tǒng)計系統(tǒng)中設(shè)置數(shù)據(jù)核查條件,由系統(tǒng)自動按要求核查原始數(shù)據(jù),以排除一些合理性、邏輯性的錯誤。

摘要：電子病歷信息安全平臺設(shè)計是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中的重要組成部分，電子病歷可以實現(xiàn)用戶就診全流程信息記錄的電子化和智能化管理，提高病歷管理的安全性，因此電子病歷信息安全平臺的設(shè)計在醫(yī)院信息化建設(shè)中非常重要。對電子病歷信息安全平臺的設(shè)計需求進(jìn)行了分析，結(jié)合醫(yī)院電子病歷應(yīng)用和管理的實際情況，對電子病歷信息安全平臺的總體架構(gòu)以及各部分功能實現(xiàn)進(jìn)行了設(shè)計，提高了醫(yī)院對電子病歷數(shù)據(jù)管理的安全性。

關(guān)鍵詞：電子病歷；信息安全；平臺設(shè)計；B/S模式

醫(yī)院信息化建設(shè)中，電子病歷信息安全平臺的設(shè)計是重要的設(shè)計內(nèi)容，平臺設(shè)計以用戶為中心，實現(xiàn)用戶電子病歷處理的信息化，提高了醫(yī)院就診服務(wù)的信息化程度，系統(tǒng)設(shè)計可以實現(xiàn)對海量電子病歷數(shù)據(jù)的存儲和管理，并且可以保證電子病歷數(shù)據(jù)的安全性。

1需求分析

電子病歷信息安全系統(tǒng)的設(shè)計，滿足用戶對病歷數(shù)據(jù)查詢需要的同時，為用戶病歷信息的安全性提供保障。醫(yī)院用戶病歷數(shù)據(jù)呈海量增長，電子病歷信息安全系統(tǒng)的設(shè)計，滿足了醫(yī)院對病歷信息的數(shù)字化和智能化管理，為醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的安全、準(zhǔn)確提供基本的技術(shù)支撐。系統(tǒng)設(shè)計滿足醫(yī)生對病人就診信息的錄入需要，為系統(tǒng)管理員提供系統(tǒng)維護(hù)和管理的權(quán)限，滿足就診患者對個人病歷檢索的需要，為用戶提供電子病歷信息查詢的基本服務(wù)。系統(tǒng)可以提供電子病歷數(shù)據(jù)存儲功能，以及對數(shù)據(jù)的管理和維護(hù)功能。系統(tǒng)實現(xiàn)病程管理功能的基本需要，患者在就診、住院、治療等一系列過程的數(shù)據(jù)都形成統(tǒng)一的連續(xù)性記錄，建立以病人為中心的治療信息的統(tǒng)一管理。系統(tǒng)還可以提供重要醫(yī)囑和醫(yī)囑質(zhì)控管理等方面的功能需要，實現(xiàn)患者電子病歷的質(zhì)量化管理。系統(tǒng)還可以為患者提供輔助檢查的基本需要，為用戶醫(yī)學(xué)影響檢查和實驗室檢查提供基本的功能需要，并且可以把患者的輔診數(shù)據(jù)存儲并統(tǒng)一管理[1]。

2系統(tǒng)設(shè)計

摘要：文章詳細(xì)分析了HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用價值，并結(jié)合HIS系統(tǒng)中的檔案功能設(shè)置，提出了HIS在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用對策，切實提升醫(yī)院電子病歷檔案現(xiàn)代化水平。

關(guān)鍵詞：HIS；電子病歷；檔案管理

HIS（HospitalInformationSystem，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)），是指借助計算機信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對醫(yī)院行政管理、診療業(yè)務(wù)開展過程中產(chǎn)生的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲、編輯、查詢和修改。將HIS應(yīng)用于醫(yī)院電子病歷檔案管理，對電子病歷檔案中的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行提取、分析、加工和補充，可以為臨床診療提供患者精準(zhǔn)的既往診療信息，從而為診療活動提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

一、HIS檔案功能設(shè)置

在整個醫(yī)院病歷檔案信息系統(tǒng)中，HIS包括病歷檔案掃描、整理編目、檢索查詢、安全保密和病歷檔案打印輸出等功能（見下圖）。該信息系統(tǒng)中所設(shè)置的檔案管理功能，是將醫(yī)院臨床各業(yè)務(wù)科室及行政管理部門所生成的診療信息進(jìn)行自動錄入和存儲，包括患者接受診療過程中產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用。HIS與信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)相結(jié)合，可準(zhǔn)確追蹤病案確切位置，簡化病案工作量，并能使醫(yī)院電子病歷檔案信息在醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)科室之間實現(xiàn)信息資源共享，便于醫(yī)護(hù)人員及時掌握患者信息，提供精準(zhǔn)診療服務(wù)。

二、HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用價值

摘要:目的探討電子病歷質(zhì)量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應(yīng)用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發(fā)生率和護(hù)理缺陷發(fā)生率，并比較電子病歷質(zhì)量控制實施前后環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分情況。結(jié)果電子病歷質(zhì)控實施前后分別發(fā)生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質(zhì)控實施后護(hù)理缺陷記錄發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhì)控實施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質(zhì)量評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結(jié)論對血管外科實施電子病歷質(zhì)量控制有助于減少不良事件，減少護(hù)理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優(yōu)點，提高了護(hù)理電子病歷質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞:電子病歷；質(zhì)量控制；血管外科；護(hù)理工作；應(yīng)用價值

1隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐

漸取代了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，護(hù)理電子病歷可減輕護(hù)士工作強度，規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理文書書寫水平[1-2]。護(hù)理電子病歷是患者入院后護(hù)士護(hù)理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護(hù)理電子病歷的使用減少了護(hù)理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現(xiàn)象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現(xiàn)象，但在運行后發(fā)現(xiàn)護(hù)理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制是提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，同時也是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎(chǔ)性疾病較多，且術(shù)后對患者創(chuàng)傷較大，增加了護(hù)理工作的難度，也對護(hù)理電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質(zhì)量控制在血管外科護(hù)理工作中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間(2018年3月1日)為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護(hù)士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護(hù)師3例，護(hù)師6例，護(hù)士21例；學(xué)歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年齡、性別、病情手術(shù)方法、等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規(guī)流程書寫、核對電子病歷，每月由護(hù)理部進(jìn)行運行病歷抽查，病案室進(jìn)行終末病案抽查，對電子病歷出現(xiàn)錯誤及時進(jìn)行糾正。實施后組建立個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發(fā)生，在將電子病歷歸檔時，應(yīng)再次核對后進(jìn)行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內(nèi)部控制。成立血管外科質(zhì)控小組，由護(hù)士長和經(jīng)驗豐富的3名主管護(hù)師組成，每周應(yīng)至少檢查兩次，對醫(yī)囑處理記錄、病歷書寫情況進(jìn)行詳細(xì)檢查監(jiān)督，應(yīng)密切關(guān)注血管外科患者病情，并根據(jù)相應(yīng)動脈血管和靜脈血管疾病進(jìn)行核查，密切關(guān)注患者臨床指標(biāo)，科室內(nèi)部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質(zhì)控小組應(yīng)重點對病重、病危、病情復(fù)雜大手術(shù)患者病案進(jìn)行特殊監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)控組控制。由醫(yī)院成立專門質(zhì)控小組，通過信息管理系統(tǒng)對病案進(jìn)行實施監(jiān)督并抽查，由于血管外科性質(zhì)特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數(shù)在五份以上，其中應(yīng)至少包含兩份危重病例，并對檢查結(jié)果進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時對科室進(jìn)行反饋，并定期開展護(hù)理電子病歷講評制度，對優(yōu)秀和缺陷病案進(jìn)行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。(1)護(hù)理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復(fù)制粘貼。(2)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。使用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護(hù)理缺陷發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統(tǒng)計學(xué)差異。

病案作為醫(yī)務(wù)人員客觀檢查病人的結(jié)果，從中能體現(xiàn)出病人的病情，掌握病人的診療過程，從而更好地利用其為病人提供針對性的服務(wù)。但是近年來，由于病人數(shù)量的增加和新醫(yī)改工作的順利實施，醫(yī)院病員的數(shù)量每年都在不斷地增加，病案數(shù)量也在迅猛增長，目前的病案庫房難以滿足不斷增長的病案存儲和管理的需要。在當(dāng)前的信息化時代下，越來越多的醫(yī)院開始注重信息化建設(shè)，病案管理已成為信息化建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。采用基于HIS的病案管理系統(tǒng)，具有諸多的優(yōu)勢，需要我們切實加強對其的應(yīng)用，才能更好地滿足實際發(fā)展的需要。以下筆者結(jié)合自身的淺見展開如下分析。尤其是加強HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用，能有效的滿足醫(yī)院信息化建設(shè)和病案管理的需要。

一、目前醫(yī)院在病案管理方面的現(xiàn)狀與不足分析

（一）病案存儲空間不足。近年來，醫(yī)院每年的紙質(zhì)病歷檔案的數(shù)量快速劇增，使得醫(yī)院的病案存儲壓力日益加大。在這樣的形勢下，越來越多的醫(yī)院開始利用信息化管理手段輔助檔案管理的需要，但是在信息化建設(shè)方面嚴(yán)重滯后，在技術(shù)和資源以及人才方面較為缺乏，導(dǎo)致很多病案的信息化轉(zhuǎn)換和建設(shè)的難度較大。（二）原始病案存在安全隱患。病案作為十分珍貴的原始材料，必須要得到妥善保管，才能將其應(yīng)有的價值和作用發(fā)揮出來。但是就當(dāng)前來看，由于病案數(shù)量巨大，信息化建設(shè)又處于初級階段，經(jīng)常出現(xiàn)由于保管不當(dāng)和不到位，導(dǎo)致其得不到妥善的保管而出現(xiàn)這樣或那樣的問題，比如導(dǎo)致病案丟失、損壞、盜竊和篡改等，而這就會導(dǎo)致很多病案資料應(yīng)有的作用和價值難以有效的發(fā)揮出來，同時還有巨大的醫(yī)療糾紛。（三）傳統(tǒng)的管理模式難以適應(yīng)時展的需要。目前，大部分病案管理仍采用傳統(tǒng)的管理模式，工作內(nèi)容主要是在以下幾個方面：一是回收；二是整理；三是裝訂；四是分類；五是上架保存；六是借閱。而這些工作不僅技術(shù)含量低，而且勞動量較大。同時還要占用大量的人力資源。（四）病案資源利用率低。病案庫中的病案是寶貴的信息資源，由于采用的紙質(zhì)病案不僅占據(jù)的空間較大，而且浪費的人力資源較大，檢索和查詢的難度較大，使得病案信息資源的提取和利用難度較大。很多時候只能按照傳統(tǒng)的方式來處理，極大的影響了資料的利用，從而影響病人的治療，對病人的信息也難以全面的掌握[1]。

二、病案管理中電子病歷檔案的作用

（一）診療信息標(biāo)準(zhǔn)化。通過加強電子病歷模板的建設(shè)不僅能有效規(guī)范文字書寫和完善診療信息，而且還能有效的引導(dǎo)醫(yī)師和護(hù)士與其他操作人員能及時地錄入病案信息，從而有效的減少病案管理的隨意性，這樣既能確保臨床診斷更加正確，同時也能給診斷與處理提供有效的保證，預(yù)防差錯與醫(yī)療事故的出現(xiàn)。（二）病案資料完整。電子病歷檔案不僅具備傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的作用，而且還有聲像和圖文等方面的信息。對于各種醫(yī)療檢查而言，不管是根據(jù)時間順序得到的相關(guān)信息資料，還是靜止、動態(tài)圖像均能利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行實時在線處理和傳輸數(shù)據(jù)，進(jìn)而有效的發(fā)揮出病案利用價值。比如在診療時過程中，利用其能提供三維影像，從而將醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行真實的再現(xiàn)。此外，在疑難病例的會診和重大疾病的治療，提供有力的保證。（三）便于查詢和檢索。借助信息數(shù)據(jù)庫平臺，比如HIS系統(tǒng)，不僅能快速、靈活地查詢有關(guān)病案資料，而且還能將醫(yī)療信息進(jìn)行及時地進(jìn)行調(diào)用。在系統(tǒng)中，能對疾病、手術(shù)、病人進(jìn)行有效的分類，而且還能通過輸入關(guān)鍵詞來檢索，同時還能對病案的去向、狀態(tài)進(jìn)行追蹤，有助于對病案信息的檢索和查詢，實現(xiàn)信息資料的共享。（四）實現(xiàn)信息共享。電子病歷檔案由于便于檢索和查詢，所以能有效的實現(xiàn)信息共享，因此在諸多的醫(yī)院醫(yī)療活動中發(fā)揮了十分重要的作用，尤其是為實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療奠定了堅實的基礎(chǔ)，從而以互聯(lián)網(wǎng)為載體實現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會診。（五）信息存儲及處理能力強大。電子病歷檔案因為在儲存方式和空間上更加科學(xué)，布局更加節(jié)約空間，并且其安全性也得到了有效的提升。加上電子病歷檔案能有效的減少庫房的使用面積，而且不能減少對紙質(zhì)檔案的消耗和保管，對于促進(jìn)病案管理水平的提升有著不可或缺的作用。（六）便于質(zhì)量控制。HIS是利用網(wǎng)絡(luò)與軟件的支持下，能有效的實現(xiàn)對醫(yī)療全過程實施立體化的監(jiān)控，又能對每個醫(yī)療環(huán)節(jié)實現(xiàn)在線監(jiān)控，使得病案質(zhì)量得以有效的提升。電子病歷檔案利用現(xiàn)代化手段對病歷進(jìn)行數(shù)字化加工，從而有效的提高病案信息的可利用程度，來實現(xiàn)以“病人為中心”全方位信息化管理服務(wù)理念，是實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要舉措[2]。

三、HIS在醫(yī)院電子病歷檔案管理中的應(yīng)用

摘要：隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord）質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，而畢業(yè)實習(xí)過程中的學(xué)生對電子病歷書寫提出了新的挑戰(zhàn)，如何進(jìn)行教學(xué)、質(zhì)量控制，需要帶教醫(yī)生給予更多的科學(xué)指導(dǎo)。電子病歷既方便了患者就醫(yī)，又減輕了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)荷。醫(yī)院和學(xué)校加強對實習(xí)醫(yī)生EMR書寫的監(jiān)督和檢查，注重對實習(xí)醫(yī)生電子病歷書寫的考核等相應(yīng)措施，這是全面提高醫(yī)院畢業(yè)實習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：電子病歷；畢業(yè)實習(xí)；病歷書寫；帶教

隨著數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)，電子病歷（EMR，ElectronicMedicaRecord）的運用極大地方便了臨床醫(yī)療及科研工作，同時使實習(xí)生使用電子病歷書寫提供了方便。EMR以其安全可靠、時效性強、存儲查閱方便等優(yōu)點，被醫(yī)務(wù)人員和患者所接受，我院自2005年引入和啟動了EMR項目，上線運行良好。病歷書寫是醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間必須實施的一項基礎(chǔ)性訓(xùn)練任務(wù)。只有通過病歷書寫訓(xùn)練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問病查體與記錄的規(guī)范程序，也只有依據(jù)真實規(guī)范的病歷才能對疾病作出正確的診斷和治療[1]。病歷由紙質(zhì)手寫轉(zhuǎn)為電子書寫，電子病歷成為醫(yī)院數(shù)字化之本[2]，給實習(xí)醫(yī)生的病歷書寫的帶教和管理提出了新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。現(xiàn)就針對EMR運行過程中實習(xí)生住院病歷書寫跟進(jìn)問題進(jìn)行探討。

1病歷書寫在畢業(yè)實習(xí)中的地位和作用

1.1病歷書寫在畢業(yè)實習(xí)中的地位。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段，畢業(yè)實習(xí)生的質(zhì)量及實施過程將關(guān)系和影響到醫(yī)學(xué)學(xué)生的全面素質(zhì)的育成，以及臨床綜合能力的培養(yǎng)，對實習(xí)醫(yī)師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[3]。如何提高實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量，這在醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床教育培養(yǎng)中占居了十分重要的地位。因為病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總結(jié)，包括門（急）診病歷和住院病歷，從而形成的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文件和寶貴的醫(yī)療資料，在一定程度上可以確切反映實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量和帶教老師的臨床教學(xué)水平，也可體現(xiàn)書寫病歷者的醫(yī)學(xué)水平、邏輯思維和判斷能力的高低[4]。以上可見病歷書寫的重要性，必須認(rèn)真對待，實習(xí)生的病歷書寫不可馬虎從事，同時在實習(xí)生鑒定時，病歷書寫會列入成績考核。1.2規(guī)范書寫病歷的作用。病歷的書寫是臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)學(xué)生成長為醫(yī)師的過渡階段，抓好實習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量是全面提高醫(yī)院實習(xí)質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。病歷書寫水平反映醫(yī)學(xué)學(xué)生對病歷書寫質(zhì)量的重視程度，也是教學(xué)、科研工作的寶貴素材。病歷作為對醫(yī)療活動的記錄，其對醫(yī)患雙方來講，無疑是極為重要的證據(jù)材料。近年來，醫(yī)療糾紛的增多和處理難度的加大，醫(yī)療文書也牽連其中。由于實習(xí)病歷在法律意義無法律效力，導(dǎo)致實習(xí)生對病歷書寫重視不夠，書寫質(zhì)量普遍不高。病歷是臨床和實踐相結(jié)合的書面記錄，其功能與作用就是對疾病整個過程的發(fā)生、發(fā)展、變化及其外在表象、治療效果、各項理化檢查、各級醫(yī)生分析討論意見、建議等的全過程作出客觀、全面、系統(tǒng)的記錄。因此EMR是醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健中不可或缺的珍貴資料，是業(yè)務(wù)考核和鑒定醫(yī)療事件的參考材料。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療爭議的時候，常常是判定責(zé)任的重要參考證據(jù)，有重要的舉證作用。

2EMR面臨的挑戰(zhàn)

《電子簽名法》實施意義

通俗地講，電子簽名就是在使用的電子文件中，能夠識別交易人的身份，保證交易安全，起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術(shù)手段。隨著我國電子商務(wù)的迅速發(fā)展，我國《電子簽名法》的立法重點是：確立電子簽名的法律效力;規(guī)范電子簽名的行為;明確認(rèn)證機構(gòu)的法律地位及認(rèn)證程序;規(guī)定電子簽名的安全保障措施。

該法的頒布實施，不僅能大大促進(jìn)和規(guī)范我國電子商務(wù)的發(fā)展，同時也為醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開展的電子病歷的研究和開發(fā)，創(chuàng)造了有利的法律環(huán)境。

電子病歷研發(fā)現(xiàn)狀

所謂的“電子病歷”，是指醫(yī)療機構(gòu)運用電子計算機和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立起來的病歷，內(nèi)容包括臨床資料、檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像等。

與傳統(tǒng)病歷相比，電子病歷具有如下特點：具備信息共享系統(tǒng)，醫(yī)院的各個部門在任何地方、任何時候都可以調(diào)閱到所在醫(yī)院病人的全部病歷記錄;具備預(yù)警系統(tǒng)，能夠揭示藥物的配伍禁忌，甚至不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施等，是醫(yī)療智能化的具體表現(xiàn);具備醫(yī)療信息資料庫支持功能，內(nèi)有電子圖書、電子雜志以及治療疾病的最新方法。

摘要:探討同病種電子病歷結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在普通外科學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用效果。將見習(xí)學(xué)生分為實驗班和對照班，選取本教研室構(gòu)建的普通外科常見病同種電子病歷庫病歷，采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對實驗班見習(xí)學(xué)生授課，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式為對照班學(xué)生授課。全部見習(xí)課結(jié)束后測試并行問卷調(diào)查。實驗班學(xué)生普通外科學(xué)見習(xí)考核成績優(yōu)于對照班，但無顯著性差異，實驗班學(xué)生的實踐技能考核成績優(yōu)于對照班，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩種教學(xué)模式在提高學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)臨床思維能力、增強臨床操作能力、提升學(xué)習(xí)效率、提升自主學(xué)習(xí)能力、增加師生教學(xué)互動的評價中，實驗班認(rèn)為滿意的人數(shù)多于對照班(P＜0.05);對實驗班50名學(xué)生進(jìn)行同病種電子病歷結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式調(diào)查，41位學(xué)生認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)課堂教學(xué)，37位學(xué)生表示接受該教學(xué)授課方式。實施同病種電子病歷結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式有利于提高普通外科學(xué)見習(xí)效果，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

關(guān)鍵詞:同病種電子病歷;翻轉(zhuǎn)課堂;普通外科學(xué);見習(xí)教學(xué)

翻轉(zhuǎn)課堂是指將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，重新調(diào)整課堂內(nèi)外時間的一種新型教學(xué)模式，打破了傳統(tǒng)的學(xué)生課上學(xué)習(xí)課下在家完成作業(yè)的模式［1］。本校曾將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于普通外科學(xué)的理論教學(xué)中，并取得了滿意效果［2］。以同病種電子病歷為主要載體，在臨床本科專業(yè)課程普通外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，探究其應(yīng)用效果和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料選取九江學(xué)院2017級臨床本科專業(yè)三年級一個班的50名學(xué)生為實驗班，年齡在20～22歲，男生27人，女生23人。對照班50名學(xué)生，年齡在21～23歲，男生26人，女生24人。兩班學(xué)生在校成績、年齡、性別等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。1.2同病種電子病歷庫的構(gòu)建2017年6月開始構(gòu)建九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室普通外科學(xué)同病種電子病歷庫。所收集病種包括急性化膿性腹膜炎等涵蓋了教學(xué)大綱要求的普通外科常見病、多發(fā)病。每類病種收集的每個病例要求診斷明確，治療效果滿意，并且在發(fā)病或診治過程中具有各自的臨床特點。除電子病歷常規(guī)內(nèi)容外，增加手術(shù)視頻或圖片等內(nèi)容。目前，各類病種收集電子病歷數(shù)均超過30例。1.3教學(xué)方法由相同教師對兩班學(xué)生講授普通外科學(xué)知識，見習(xí)課時數(shù)均為16學(xué)時。1.3.1實驗班實驗班采用翻轉(zhuǎn)課堂授課模式。第一，課前學(xué)習(xí)設(shè)計。A.調(diào)查對照班和實驗班學(xué)生使用手機或計算機的情況，學(xué)習(xí)主動性、網(wǎng)絡(luò)使用和翻轉(zhuǎn)課堂接受度均符合實驗要求。向?qū)W生介紹翻轉(zhuǎn)課堂的基本方法，使實驗班學(xué)生接受翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。B.教師利用自建同病種電子病歷庫，分別選取普通外科學(xué)見習(xí)課程病種病例各5份，上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺。C.教師提前一周布置授課內(nèi)容，要求學(xué)生學(xué)習(xí)課本內(nèi)容和病歷，并利用課外學(xué)習(xí)資源交流討論。第二，課堂學(xué)習(xí)設(shè)計。A.課前教師分配討論的問題和作業(yè)，各小組課下研討，課上以PPT形式進(jìn)行匯報。教師糾正學(xué)生的錯誤，概括總結(jié)并歸納相關(guān)內(nèi)容。B.通過10min小測驗，檢驗學(xué)生的知識掌握情況、知識點未掌握的主要原因，以便找準(zhǔn)課堂教學(xué)活動方向，讓學(xué)生體驗自主學(xué)習(xí)的成效［3］。C.利用手機云課堂APP隨機抽查學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，抽查成績作為學(xué)生最終成績的一部分。第三，課后活動設(shè)計。教師通過手機云課堂APP與學(xué)生相互交流，及時為學(xué)生答疑解惑，并發(fā)布作業(yè)及測試題，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，掌握正確的學(xué)習(xí)方法。1.3.2對照班對照班采用傳統(tǒng)授課方法。學(xué)生課前常規(guī)預(yù)習(xí);教師選取病房現(xiàn)有病例，講授知識并隨機提問;學(xué)生課后完成練習(xí)題。1.4教學(xué)效果評價1.4.1理論知識考核見習(xí)結(jié)束后，對實驗班和對照班學(xué)生進(jìn)行理論知識考核，試卷和考試時間相同。1.4.2實踐技能考核包括病歷書寫、相關(guān)輔助檢查結(jié)果的分析、體格檢查、常用操作技術(shù)。1.4.3兩班學(xué)生對教學(xué)模式滿意度評價見習(xí)結(jié)束后，自行設(shè)計教學(xué)滿意度評價問卷對兩班學(xué)生進(jìn)行調(diào)查［4］，內(nèi)容包括七個問題，每個問題均要求以滿意或不滿意回答。每班各發(fā)放問卷50份，均回收50份，有效回收率為100%。1.4.4實驗班學(xué)生對新型教學(xué)模式的教學(xué)情況調(diào)查見習(xí)結(jié)束后，自行設(shè)計問卷對實驗班50名學(xué)生進(jìn)行同病種電子病歷結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的教學(xué)情況調(diào)查。1.5教學(xué)效果分析應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩班學(xué)生的一般資料和考核成績屬計數(shù)資料，采用x珋±s描述，比較采用t檢驗;兩班學(xué)生對教學(xué)的評價屬計量資料，比較采用χ2檢驗;P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果