電子病歷與畢業實習生病案書寫探討

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摘要：隨著醫院信息系統的應用，電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord）質量管理成為醫院管理的重要內容，而畢業實習過程中的學生對電子病歷書寫提出了新的挑戰，如何進行教學、質量控制，需要帶教醫生給予更多的科學指導。電子病歷既方便了患者就醫，又減輕了醫務工作者的工作負荷。醫院和學校加強對實習醫生EMR書寫的監督和檢查，注重對實習醫生電子病歷書寫的考核等相應措施，這是全面提高醫院畢業實習醫師病歷書寫質量的一個重要環節。

關鍵詞：電子病歷；畢業實習；病歷書寫；帶教

隨著數字化醫院的建設，電子病歷（EMR，ElectronicMedicaRecord）的運用極大地方便了臨床醫療及科研工作，同時使實習生使用電子病歷書寫提供了方便。EMR以其安全可靠、時效性強、存儲查閱方便等優點，被醫務人員和患者所接受，我院自2005年引入和啟動了EMR項目，上線運行良好。病歷書寫是醫學生實習期間必須實施的一項基礎性訓練任務。只有通過病歷書寫訓練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問病查體與記錄的規范程序，也只有依據真實規范的病歷才能對疾病作出正確的診斷和治療[1]。病歷由紙質手寫轉為電子書寫，電子病歷成為醫院數字化之本[2]，給實習醫生的病歷書寫的帶教和管理提出了新的嚴峻挑戰。現就針對EMR運行過程中實習生住院病歷書寫跟進問題進行探討。

1病歷書寫在畢業實習中的地位和作用

1.1病歷書寫在畢業實習中的地位。臨床實習是醫學生向“準醫生”轉變的重要階段，畢業實習生的質量及實施過程將關系和影響到醫學學生的全面素質的育成，以及臨床綜合能力的培養，對實習醫師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養歷來是醫學教育的重中之重[3]。如何提高實習生病歷書寫質量，這在醫學學生的臨床教育培養中占居了十分重要的地位。因為病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總結，包括門（急）診病歷和住院病歷，從而形成的具有法律效應的醫療文件和寶貴的醫療資料，在一定程度上可以確切反映實習生的實習質量和帶教老師的臨床教學水平，也可體現書寫病歷者的醫學水平、邏輯思維和判斷能力的高低[4]。以上可見病歷書寫的重要性，必須認真對待，實習生的病歷書寫不可馬虎從事，同時在實習生鑒定時，病歷書寫會列入成績考核。1.2規范書寫病歷的作用。病歷的書寫是臨床實習醫學學生成長為醫師的過渡階段，抓好實習醫師病歷書寫質量是全面提高醫院實習質量的一個重要環節。病歷書寫水平反映醫學學生對病歷書寫質量的重視程度，也是教學、科研工作的寶貴素材。病歷作為對醫療活動的記錄，其對醫患雙方來講，無疑是極為重要的證據材料。近年來，醫療糾紛的增多和處理難度的加大，醫療文書也牽連其中。由于實習病歷在法律意義無法律效力，導致實習生對病歷書寫重視不夠，書寫質量普遍不高。病歷是臨床和實踐相結合的書面記錄，其功能與作用就是對疾病整個過程的發生、發展、變化及其外在表象、治療效果、各項理化檢查、各級醫生分析討論意見、建議等的全過程作出客觀、全面、系統的記錄。因此EMR是醫療、教學、科研、保健中不可或缺的珍貴資料，是業務考核和鑒定醫療事件的參考材料。在發生醫療糾紛、醫療爭議的時候，常常是判定責任的重要參考證據，有重要的舉證作用。

2EMR面臨的挑戰

2.1EMR的廣泛應用的必要性。2009年衛生部和國家中醫藥管理局的《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》明確：“EMR是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。EMR的核心是‘以患者為主線’的信息資源整合，絕不僅限于錄入方式、存儲方式、查詢方式的轉變[5]”。EMR形成了新的、科學的管理模式，形成了全新的醫療辦公系統（臨床信息管理）。電子病歷具有科學性、準確性、快捷性，方便了患者就醫，又減輕了醫務工作者包括實習生的工作負荷。實現病歷電子化（EMR），以便醫務工作者有更多的時間與精力投入專研醫學技術，更好的掌握醫療信息，提高醫療質量[6]。2.2EMR在畢業實習過程中的使用。實習醫生在實習期間需要完成各個科室病歷的練習和書寫，也正是在書寫病歷中完成相對比較簡單的觀察、診斷和辨證思維、處理過程。必須通過揣摩來學習臨床帶教老師的經驗與方法，不斷訓練、感悟，逐漸培養實習生書寫病歷能夠進入一個新的高度和境界。與EMR比，紙質病歷不僅很容易被篡改，而且安全性不高。EMR的及時性和有效性，提高了效果和效率，避免因病歷引起不必要的糾紛。當今學校的學生多數有良好的計算機使用基礎和條件，接受能力強，他們擔心使用EMR會泄露隱私而形成安全性的問題，有可能侵害患者的隱私權。2.3畢業實習生EMR的書寫現狀。病歷書寫是學生實習期間必須實施的一項基礎性訓練，在EMR書寫中，實習生是處于一個流水帳過程中，往往對病歷書寫意義認識不足，臨床資料采集不系統、不全面、不真實，內容不完整，重點不突出等。這些問題要求帶教老師既要讓實習醫生有機會獨立完成EMR，還要自己仔細校對，提出問題，這樣才能確保EMR的準確性，切實有效地提高實習生書寫病歷的基本功。主治醫師首次查房分析、主任查房對病情的分析及診療意見等這些在EMR中常可以做到按部就班和電子警示，確保質量。EMR則可以采用身份認證、權限設定、信息安全等多種技術手段，來提高EMR的真實性、安全性和隱私性。電子病歷有規范的結構，不容易產生疏漏，因為各種醫療文件有時間記載，甚至是自動記錄，材料一旦提交，便成為不可改寫的文件。如遇改寫還可跟蹤和追朔，有據可查。EMR時確保患者隱私獲得保護非常重要。但是實習生往往了解或部分扮演老師的身份和角色，這在運作中要倍加注意。2.4畢業實習生中EMR書寫的問題與對策。2.4.1規范畢業生病歷書寫格式和要求EMR書寫適應能力培養過度會依賴電腦，常會導致實習生用腦惰性。病歷體現醫學資料的完整、規范和法律依據的誠信及嚴肅。所以，進一步規范病歷書寫格式和要求，強調三級醫師負責制，補充和完善知情同意的相關內容，規定計算機打印病歷書寫格式及要求，增加EMR書寫質量評價標準，符合EMR書寫者和質量監控醫師的工作程序，具有可操作性。這些都是缺一不可的。而今的病程記錄常會有相應固定的模式，常會參照模板進行復制、粘貼，導致男女性別顛倒，主述和現病史時間不一致，男患者有月經史，還有病歷錯項、缺項情況，時效性得不到保障，這應當引起重視。2.4.2EMR書寫訓練的主動性不足，臨床上，實習生洞察能力的培養，主要來源于實踐和帶教加上學生的智慧領悟。在EMR記載時，要啟動大腦進行思考，如對患者病情的細致觀察、鑒別診斷、對疾病發展的評估、疑難問題的考慮及處理方法，以及每一個患者的臨床治療效果和變化及時正確記錄。學生能學到老師觀察患者的具體細節，診療的經驗，與患者溝通的方式和家屬交流中的技巧。寫好電子病歷，首先要掌握病歷書寫的基礎理論及要求，運用科學的觀點，對收集的有關疾病信息進行分析、整理、歸納、綜合等。這不僅要求學生掌握有關的基礎理論，加強技能訓練，同時也需要學生積極主動，結合實踐，反復訓練，多問、多寫、多觀摩質量較高的病歷，提高電子病歷書寫水平。2.4.3增強實習生主觀能動性EMR將減輕醫務人員和實習學生的負擔，因為壓力減少，學生不會花很多心思去思考，同時老師也會淡化病歷書寫帶教上存在的問題，部分實習生以幫助老師盡快完成日常工作為首要任務，其不知在貌似能較熟練完成工作的表象下隱藏著諸多問題和隱患。如培養獨立性，全面考慮記錄的正確性、科學性；查房時不知觀察什么；怎樣發現和處理問題；記錄病程時也不明白從哪兒下筆；只會簡單復制老師的模板。加強病歷書寫修養，建立良好的病歷書寫習慣。對帶教老師而言，要嚴格認真，對學生細節的糾正的確很花費時間。

3小結

電子病歷文書是患者診療過程和健康狀況的全部記錄和總結，是醫師正確診斷，選擇診療方案的科學依據，是醫療、教學、科研、醫院管理、保險、政治工作的重要資料。完整的病歷還可體現出醫療質量和學術水平的高低[7]。EMR是醫院現代化的必然，在這個EMR過程中，學生在實習中，要端正學習態度，仔細學習，在運用EMR過程中尋找和發現問題，再帶著問題去實踐、思考、求教。綜上所述，EMR是數字化醫院下的必然產物[8]，無論是綜合醫院還是專科醫院，無論是臨床醫生還是實習醫生，不要漠視其無可估量的意義和價值。

參考文獻

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[2]范啟勇,王杰宇,烏驚雷.數字化醫院的內涵特征和基本框架[J].中華醫院管理雜志,2006,22(1):57—58.

[3]高海,張新勇.臨床路徑教學法在心血管介人醫師培訓中的應用[J]．中國臨床醫生志，2016，44(10):19-21．

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[8]許鳳娟,張建中,孫強.淺談電子病案的前景與未來[J].中國病案,2006,7(4):34-35,12.

作者:王新 周倫琴 單位:重慶醫科大學附屬永川醫院