建立醫保違規處理制度范文

導語：如何才能寫好一篇建立醫保違規處理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】管理制度 醫保醫師 醫療保險 定點醫療機構 管理工作 醫療服務行為 必要性

醫療費用高漲已經成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫療保障的同時，醫療保險制度的平穩運行也受到了高額醫藥費用的沖擊。當前，醫療機構及醫務人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設備變得十分普遍，在醫患關系中，占主導地位的醫務人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫務人員單方決定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫務人員工資獎金與業務收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現實環境，醫務人員難以因病施治，醫保醫師制度勢在必行。

一、建立醫保醫師管理制度

在醫療保險基金統籌范圍內全面建立統一的醫保醫師管理制度。明確各統籌地區醫療保險經辦機構對定點醫療機構從事醫療保險服務醫師的管理，制定各統籌地區統一醫療保險服務醫師違規行為判定標準和處理方法，解決各統籌地區在醫療服務管理體系建設中，在管理水平、管理方法、管理標準、違規行為判定標準和處理方法等方面存在的差異，規范定點醫療機構醫保醫師的醫療行為，控制醫療費用不合理支出，直接保護參保人員的醫療保險權益，確保醫療保險基金管理制度安全、健康的平穩運行。

二、規范管理，促進醫保醫師管理制度實施

通過建立動態管理機制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統籌地區醫療保險服務醫師信息庫，實現醫保醫師的規范管理。

（1）實行“一人一證一碼”管理。醫保醫師實行“一人一證一碼”管理。“一證”即《醫療保險服務醫師證書》，具有《執業醫師》（由國家衛生廳頒發）資格的從業人員，由其所屬定點醫療機構推薦，醫保經辦機構頒發《服務醫師證書》。 “一碼”即醫保醫師服務編碼，按照國家統計局的行政區劃代碼配置以流水碼編制，各統籌地區可根據需要配發副碼。醫保醫師持“一證”上崗服務，憑“一碼”跟蹤管理，且市區與所屬縣域一致管理，實現資源共享。

（2）建立動態管理機制。醫療保險經辦機構在對醫保醫師考核時建立動態管理機制，對醫保醫師考核實行積分制。醫保醫師每年度初始積分為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形的嚴重程度扣除相應分值，并根據扣分情況，暫停或取消醫保醫師資格，定點機構被取消醫保醫師資格人數達到該醫療機構（科室）醫師總數的30%的（醫療機構或科室在5人以下的，比例為50%），醫療保險經辦機構可以暫停該科室醫療保險服務資格，或暫停該定點醫療機構服務協議。

（3）借力職改平臺，將醫保醫師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業技術職務評聘工作中，醫保醫師考核分數作為其能否晉升高一級專業技術職務的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫保醫師考核分數做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫保醫師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權益。

（4）改變醫務人員收入分配方式，促進醫保醫師自律。大力推行就醫基本藥物制度，切斷醫務人員和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。如北京、上海等一線城市的大中型醫院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權。醫務人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫保醫師自覺提升醫療服務質量，從源頭上減少醫保基金流失。

（5）搭建醫保醫師管理信息平臺。建立醫療保險服務醫師信息庫，不僅設置醫保醫師的自然情況和編碼，同時設置醫保醫師信譽檔案，對醫保醫師醫療服務行為進行跟蹤管理，由醫、保、患三方評定其服務質量，對多點執業的醫保醫師異地違規情況做到及時統計、合計扣分，各統籌地區間可以信息共享，共同管理醫保醫師醫療服務行為。各級醫保經辦機構可將醫療保險服務費用撥付與醫保醫師服務個體掛鉤，切實加大對醫保醫師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫保醫師服務水平

通過加強和完善醫療監管，提高定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束能力，接受社會監督，切實提高醫保醫師的服務水平。

（1）完善醫療保險監督管理。醫療保險監管特別是對定點醫療機構的監管是當前制度運行的薄弱環節，醫保經辦機構在實際工作中，通過細化定點醫療機構定點資格，完善服務協議管理，加強對醫保醫師日常管理和監督考核，對參保人員加強醫保政策宣傳及醫藥費結算預警，強化參保人員費用意識，加大對違規診療和就醫行為的查處力度，以及切實加強自身干部隊伍建設，不斷加強和完善醫療保險的監督管理。

（2）加強定點醫療機構自我管理。各定點醫療機構依據醫保醫師貫徹執行醫保政策情況、履行醫保服務協議情況、醫保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定內部配套管理制度和醫保醫師獎懲措施，形成定點醫療機構自我管理和醫保醫師自我約束的良性機制。

篇2

畢黎琦說，目前，一些地方的醫保局或醫保中心自行指定參保者在某一定點醫療機構就醫，直接控制參保者的就醫取向，這種各自為政的行政干預破壞了醫療機構提供服務的公平競爭環境，在很大程度上影響了基本醫療保險工作的健康發展。使參保者沒有選擇權，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫保局不給報銷醫療費用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時還破壞了各醫保定點醫院的公平競爭環境，爭相與相關醫保局“搞好關系”，而提高醫療服務水平和質量則被一些醫療單位忽視。這種不正之風會直接影響醫療保險事業的健康發展。

現在，管理規范、運行良好的是新型農村合作醫療即“新農合”。我省于2009年下發了《關于加強參合農民患者轉診管理工作的通知》，通知要求“轉往縣級以上定點醫療機構就診必須堅持參合農民自愿原則，由參合農民患者自由選擇定點醫院就醫”，“各級新農合管理經辦機構和定點醫療機構，不得以任何理由指定或強迫參合農民患者轉往某一定點醫療機構就醫”。但目前省、市、城鎮居民醫保還沒有出臺這樣明確的轉診規定，致使個別醫保管理部門違規操作，而且，在制度層面上缺少有效的監督機制，這種局面亟待扭轉。

基本醫療保險工作是各級政府關注的民生問題，其成效主要看廣大參保者對醫療服務的需求是否得到滿足。目前，一方面，省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即國家投入低，個人繳費少，致使社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保者的基本醫療需求。另一方面，在有的定點藥店用醫保卡支付可以購買保健品，甚至化妝品等生活消費品。因此，需要加強監督和管理，以保證有限的醫保資金的合理使用。

畢黎琦建議，完善制度，加強監督，保證醫保工作的健康發展。要建立有效的監督和檢查機制。本著對參保群眾高度負責的態度，醫保工作應接受社會監督。省、市醫保上級主管部門應借鑒新農合的管理經驗，制定明確的管理規定，特別是轉診規定，杜絕各地醫保管理部門為拉關系、走后門而自行設定醫保定點醫院的違規操作。要建立有效的監督舉報制度及監督舉報途徑，向社會公開。參保者、醫保定點醫療機構和醫保局上級主管部門是這項工作的主要參與方，一經發現違規行為應有處罰規定。目前，我省制定的《吉林省省直醫療保險違規行為處理暫行辦法》中只有對醫療機構和參保者的處罰細則，沒有對各地醫保管理部門和藥店違規的處罰措施，而醫療保險工作涉及參保者、醫療機構、藥店和各地醫保管理部門，這四者任何一方的違規行為都會直接影響醫保工作的健康運行，因此任何一方的違規行為均應平等地受到處罰。盡快完善和補充對醫保管理部門違規的處罰規定，以保證醫保制度在全省各地的有效貫徹執行，保證廣大參保者的利益。

篇3

關鍵詞：醫療保險制度 弊端 改革思路

醫療保險制度是國家通過立法，按照強制性社會保險的原則籌集醫療資金，保證人民享有醫療服務的一種制度，醫療保險制度是一項利國利民的制度，到2010年，天津參與醫療保險制度的人數已經達到956萬，城鎮職工的報銷率達到80％，城鄉居民也達到了60％，但醫療保險制度在實施過程中難以避免的會出現一些問題。

1.我國醫療保險制度存在的弊端

1.1公民缺乏社會保險意識

由于公民對醫療保險制度不甚了解，常常把醫療保險制度和公費勞保醫療制度混為一談，實際上兩者有本質的區別，也有一些公民把醫療保險制度當成了社會福利，希望政府把養生保健項目、公共衛生項目、疫苗接種項目等納入醫保的范圍，并要求醫院取消醫保門檻費、封頂線等，這雖然體現了公民對更高待遇的追求，但也反映出公民對醫療保險的認識不夠，有泛福利化傾向，如果政府滿足人們的利益和要求，那醫療保險制度就會脫離國情，醫療事務也不符合醫療保險的基本辦事規律，進而會影響基金安全，如果政府嚴格按照醫療保險制度開展工作，那么人們長期穩定的醫保權益就會受到威脅，這給醫保工作帶來了困難，說明醫療保險制度需要進行改革。

1.2不良就醫導致藥品浪費

由于人們對醫保制度的了解不全面，或者把醫保制度當成了社會福利，因此導致了不良就醫的現象嚴重，參保人員無論病情大小都奔往醫院，使用高價藥品，做昂貴檢查，經調查，2009年國民共輸液104億瓶，平均每人輸液8瓶，而國際上的平均水平只有2.5瓶。天津城鎮的居民在2010年次均發生住院費用12800元，城鄉居民6913元，保障水平較高的參保人員產生的費用接近14000元，過度的浪費造成了醫療負擔，加重了基金支付壓力，也增加了群眾的負擔，不利于居民的身體健康，傳統的治療觀念是盡量不打針、不輸液，現代的風氣是不打針不輸液就吃虧了，這樣風氣影響了人們的身體素質，亟需改善。

1.3對醫保制度的監管不嚴

由于缺乏完善的監管制度，對醫保制度的監管不嚴，使得違規騙保的現象時有發生，給監管工作也帶來了難度。公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開藥、服務質量差，利用醫療費用支付方便、沒有相應的制約政策等漏洞，亂開醫療費用，甚至用醫療保險的費用購買生活用品，使得醫療保險浪費嚴重，基金也大大減少。從天津醫療保險的服務和管理來看，還存在著很多不和諧的現象發生，主要表現為騙保現象。一些參保人員利用社保卡和醫保優惠的便利，頻繁刷卡、倒要套現，使醫療管理混亂，如果不及時治理這種行為，還會威脅到醫療保險制度的正常運行和長遠發展。

2.我國醫療保險制度的改革思路

2.1提高公民的醫保意識

政府應該加強對醫療保險制度的宣傳，讓廣大市民了解醫療保險制度的內容和作用，在醫療保險制度實施的過程中醫院、參保人員和政府享有同等的話語權，不但我國公民對醫療保險制度的了解甚少，甚至連很多醫院和參保人員對醫療保險制度的了解也很少，因此，醫保單位應該和政府機構配合，加強對醫療保險政策的宣傳。醫院可以利用患者在醫院就醫的過程中，加強對醫療保險制度的宣傳，讓患者明確醫療保險制度的內容、要求以及相關的報銷手續，這樣有利于促進公民主動參保，不但有利于公民的身體健康，也有利于解決醫患矛盾。采取措施提高人們對醫療保險制度的信譽程度，建立醫療供方的聲譽機制，促進醫療保險制度的改革，鼓勵人們參保。

2.2提高醫療保險的信息化管理水平

隨著科學技術的發展，信息技術已經深入到各行各業，為企業和事業單位的管理工作做出了重大貢獻，隨著醫院管理的信息化，醫療保險的管理也應該適應社會的發展，提高信息化水平。目前天津大多數醫院都采用計算機聯網來結算醫療費，這在全國都是做的比較好的，但是由于網絡技術的限制，有時會因為網絡不暢造成死機現象，使參保人員不能及時取藥，給人們帶來很大的不便，甚至會造成醫患糾紛，因此，應該加快醫療保險管理的信息化進程，提高工作人員的信息素質，保證醫療保險工作的正常進行。提高醫療保險的信息化水平還能夠有效對騙保行為進行監督，可以在天津市內實現定點醫院的聯網，對定點醫院實施遠程監控，政府能夠清晰的查看到市民的參保就診信息和基礎的使用情況，信息化還能夠對基金的使用情況進行統計分析，出現異常情況能夠自動提示。

2.3加強完善城鄉居民的醫療保險制度

國家應該重點完善城鄉居民的醫療保險制度，按照醫院的類型提高住院報銷比例，一級醫院的住院報銷比例增加到65％、70％、75％，二級醫院的住院報銷比例增加到55％、60％、65％，降低城鄉居民的門診起付費，由以前的八百元降低到六百元，對參保的居民進行補助，每人每年在原有的基礎上增加了二十元。同時，還應該根據參保人員的參保原因制定相應的意外傷害保險，對由于意外突發事故導致參保人員受傷的情況，應該納入意外傷害保險之中。完善城鄉居民的醫療保險制度有利于實現城鄉的一體化發展。

2.4建立門診統籌制度

醫療保險制度是一項惠民政策，門診統籌重點保護了重病大病、老弱病殘等弱勢群體的利益，能夠提高待遇，減輕人們的負擔。門診統籌制度使參保人員享有門診保障的待遇，取消一些門診和住院的門檻費，天津把報銷門檻從3000元降到1700元，社區醫療機構的門診報銷比率從55％上升到了75％，藥品的報銷也在原來的基礎上提高了7％，取消了常見病和慢性病的醫保患者使用的藥材的藥品個人增付費，城鎮居民的統籌基金從4.4萬上升到了15萬。

2.5加強醫保基金安全監管

首先，應該加強醫保基金的預算管理，在研究醫保基金支出時間和支出方向的基礎上總結規律，實行基金收支的動態監管，促進基金使用率的提高；其次，應該建立醫保診療監管制度，加強醫療保險的監督管理工作，使參保人員享有對資金使用的知情權，由參保人員組成監督委員會，對醫保工作進行監督；第三，定期進行違規活動的專項治理，通過行政監督、社會監督等手段，進行全面的檢查，天津在2010年檢查了醫療機構820家，其中處理了154家，對172家進行限期整改，檢查藥店76家，處理了24家，查處違規參保的患者約700人；第四，各個有關部門之間加強聯系，形成醫療監管的合力，醫療保險機構可以和藥品監督部門、衛生部門、物價局等密切聯系，堅決打擊欺詐行為；第五，鼓勵社會團體或者個人對欺詐行為進行監督，建立舉報獎勵制度，對有效信息的舉報者給予一定的物質獎勵，促使社會監督發揮作用。

3.總結

目前，我國的醫療保險制度在實施過程中還存在著公民缺乏社會保險意識、不良就醫導致藥品浪費、對醫保制度的監管不嚴等問題，需要國家對醫療保險制度進行一些改革和創新，加強對醫療保險制度的管理和落實，這樣才能發揮醫療保險的作用，促進醫療保險制度的不斷完善和發展。

篇4

（一）醫療保險內部會計控制多樣化

醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。

（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。

（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態

醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重

醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。

二、加強醫保內部會計控制的對策

（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行

醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。

（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡

醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。

（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度

醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。

（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制

醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。

三、總結

篇5

[關鍵詞]醫保定點醫院；財務管理；內控機制；人員素質；財務控制

[中圖分類號]R-0；F234.4　[文獻標識碼]A　[文章編號]1672-2728(2010)11-0039-02

醫保定點醫院財務管理的主要原則是保障基本醫療、鼓勵節約、減少浪費，這就要求醫保定點醫院必須按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費等基本要求進行醫療活動，只有這樣才能跟上市場經濟發展的步伐，適應新醫療體制的改革，滿足社會和人民健康的需要。筆者以在泉州市醫保定點醫院財務管理工作中的實踐經驗，對醫保定點醫院財務管理中存在的問題加以剖析，并提出改革的相關措施和建議，以期能對促進醫保工作和諧、穩步的健康發展，構建和諧的醫保關系有所裨益。

一、存在問題

1.醫保基金運行監管不嚴。監管機制有待提高。醫保基金的支付大部分是通過定點醫院支付，因此，對定點醫院的醫保財務監管尤為重要。醫療科負責定點醫院醫保運行監管，由于參保人數不斷增加，險種不斷擴大，基金結算日益加大，大部分醫療人員只是忙于日常的零星醫療費用報支工作，很少有時問對定點醫院的醫療費用進行日常監控，以致出現有的定點單位冒名住院、掛空床，非醫保醫療項目套取醫保醫療項目，醫保醫療項目數據庫對應不準確，醫療分解收費、重復收費，從而造成了大量醫療保險基金損失。

2.醫保次均測算方法不科學、數據不準確。雖然醫保中心每年都與定點醫院簽訂服務合同，規定次均住院日、次均住院費用、次均門診費用等考核指標，但在測定預算過程中，對醫保次均預算管理的重要性重視程度不夠，對次均預算只是停留在3年的平均數上，忽視重大因素如擴大醫保醫療項目數據庫、各定點醫院的業務專科情況、醫院的等級情況等，導致編制出來的預算往往缺乏科學性、可操作性；同時也缺乏有效的監管，造成次均測算嚴重偏離事實的后果，導致對定點醫院的考核形同虛設，影響醫療保險管理的順利進行。

3.醫療保險政策宣傳不夠。醫保定點醫療單位的醫保政策宣傳不但要靠醫院的領導、醫院的醫保科，同時也需要全體醫保中心人員的齊心協力。由于對醫療保險政策宣傳不夠，部分醫生開處方時，開大方，開大量非醫保項目，開醫藥代表的促銷藥品，獲取私利，有部分醫院的藥品銷售收入占業務收入的比例大于50％，形成以藥養醫，影響廣大參保人員的利益。有的定點醫院甚至違反醫保政策，編造假住院以騙取醫保基金；有的衛生院則是管理混亂，非醫保藥品項目可以換取醫保藥品，重復收費，分解收費，巧立名目獲取醫保基金。

4.財務控制和分析體系薄弱。多數醫保中心的財務人員習慣于把大量的工作用于記賬、報賬，很少對醫保的收支活動情況進行深入、細致、可行性的分析，對定點醫院的醫療活動不知如何監控管理。醫保財務人員缺乏管理性思考，對醫保的財務處理僅僅反映在醫療費用的收支結果，而不能反映定點醫院經營活動的具體細節，缺少對基金財務收支情況的深入剖析，使管理不能科學有效地進行。如果醫保財務控制不能在醫保財務管理中發揮保障基金醫療、鼓勵節約、減少浪費的作用，就會嚴重阻礙醫保中心管理者決策的科學性和及時陛，造成決策的失誤，影響醫療保險制度整體的良性發展。

二、管理對策

1.建立高效的財務內控機制。高效的財務監督管理組織機構是確保財務內控機制順利實現的前提。醫療科負責參保人員和各定點醫療機構醫療費用的結報和審核；財務科負責醫療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付，防止某一部門權力過于集中，達到了內部牽制的目的。此外，應設立財務稽核審計科，專門負責對各項基金的業務運行、財務結算進行監督管理，定期不定期地組織對征收核定、業務經辦、財務撥付等程序的審查，包括對參保人員繳費基數的審核、對醫療費用零星報銷支付的審核、對定點醫療機構有無騙保和套保行為的審核、對基金支付是否符合程序和制度的審核以及對醫保定點醫院采取日常審查、抽查與實地檢查相結合的方式，保證醫保基金的安全完整。

2.建立有效的財務數據分析機制，逐步實行按單病種支付。隨著醫療保險制度的深入實施，應注意基礎數據的收集與整理，建立財務數據的定期分析、報告機制，定期全方位、多角度地分析基金運行情況。新的醫療保險制度提倡的是基本醫療和基本用藥，針對個別確實需要花更多的錢才能醫治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等。而即使就是針對特病和單病種管理也存在不同病人區別對待的原則，如定額核定給付原則，針對各種病人患病的程度給付不同的定額。醫保中心在核定不同患者需要救治的情況時，應作大量細致的調查工作，比如癌癥病人、手術病人，應逐步實行單病種支付，對于節約的全額獎勵給定點醫院，超出定額的定點醫院負擔70％，醫保中心負擔30％，這樣能夠鼓勵醫院合理用藥、合理醫治，減少開大方、開人情方、拿藥品回扣等不良現象的發生。

3.運用計算機系統進行財務指標分析。根據醫療保險統計和日常管理的實際需要，利用計算機系統對定點醫院進行費用分析，將醫療保險的待遇進行對比分析，參保人員的報銷比例過高或過低，系統都會自動篩選出來，財務人員再根據篩選結果進行分析論證，實現對定點醫院的違規行為在第一時間發現，違規行為在第一時間告知，違規費用在第一時間扣除，為醫療費用稽核指明方向，使費用稽核更加有的放矢。如利用計算機對藥品的銷售情況進行排名，并對藥品銷售排列前10名進行審核論證，對屬于廠家促銷又治療效果不明顯的藥品，將其剔除出醫保藥品目錄；對重復收取醫療費用或分解收費的，計算機自動查出，拒絕支付醫保基金。

4.加強財務人員業務培訓。參與決策管理。要加強醫保財務管理隊伍的建設，必須配備相應的會計專業技術人員，不斷提高財務管理人員的思想政治素質、綜合業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起誠實守信、遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制違法、違規和違紀行為。通過相應的技能培訓提高醫保理論水平和財務專業知識，發揮對財務信息和管理信息熟悉的優勢，對相關決策進行分析研究，提出可行性報告，為醫保的運行決策服務。

5.加強稽查管理。降低醫療費用。對定點醫院的財務應加強稽查管理，財務人員應全面參與費用的稽核與控制，充分發揮自身的財務專長，通過指標監控和分析，對出現的不正常的苗頭及時進行稽查，使費用控制關口前移，扭轉以往財務監督均為事后監督的弊端，改為事前預警和事中控制，并將稽查分為重點指標稽查、重點人群稽查、重點醫療機構稽查、重點病種稽查4類。對發現異常的單位進行重點稽查，在實施稽查中，重點對上年度考核得分較低以及醫院日常管理比較混亂的定點醫院進行檢查，并對各項費用指標進行實時監控，對非醫保支付范圍對象的重點稽查，如工傷、交通事故、打架、斗毆、酗酒、女職工生育等發生的費用進行稽查。

6.加大處罰力度，保證基本醫療管理的健康發展。通過日常檢查和重點稽查，查處一些違規行為，對查出的問題及時與醫院醫保科溝通，如果是醫生或醫院管理引起的，一經查實，實行以一罰十的處罰措施。泉州市2009年稽核剔除不合理醫療費用206.59萬元，與2008年的157.74萬元相比較，增加了48.85萬元，增長率為30.97％。這一系列的舉措促使醫生及醫院嚴格按照基本醫療規程辦事，保證了基本醫療管理的健康發展。

總而言之，醫保定點醫院的財務管理是一項復雜而又艱巨的工程，醫保中心的工作人員必須加強對醫保定點醫院財務管理的日常檢查，建立高效的財務內控機制，使醫保定點醫院的財務管理走上合理化、規范化的道路，促進醫院的健康發展。

[參考文獻]

篇6

【關鍵詞】國有企業；醫療保險基金；財務管理

我國的醫療保障制度確立多年，也經歷發展期和探索期，目前以“統帳結合”為基礎的新型城鎮職工基本醫療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經辦機構、醫療服務機構、參保職工納入同一個系統中去，使得各方形成相互監督、相互制約的管理和服務的關系。

一、國有企業醫保保險基金財務管理所存在問題和難點

（1）部分國有企業籌集醫保基金的方式較多元化，難于管理，企業財務管理人員未能發揮基金管理作用。由于目前醫療保險種類繁多，企業征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫保基金的收、支、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現出延遲性；又由于醫保基金數目龐大，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫療保險上級部門對下級業務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫保基金管理人員不能充分發揮其管理作用，長期以往，還會影響醫保制度的健康發展。（2）管理醫保基金的方式落后，監管效率低。現階段，采用會計電算化的辦法管理醫保基金的方式明顯不足，由于沒有利用電算化技術建立統一的醫保基金監管信息庫，可能會造成監管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫保基金的安全運行與有效使用。（3）醫保基金的增值率低，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小。基金的籌資形式是現收現付，管理形式是“統帳結合”，但因為醫保機構是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業效益與其繳費意識的影響，許多企業的醫保基金并不能按時到賬，這直接影響了醫保基金收支失衡，不利于醫保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規行為。我國現階段呈現醫保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫保剛剛開始改革不久，各方面的專業人才都需要花費成本去培養，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區和機構，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業職工對現行醫改認識不足。部分國有企業的職工對現行醫改認識不足，誤以為現在上醫院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫保報銷延遲了，又極端地認為醫療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業落實醫保政策的效率。（6）與定點醫院和零售藥店的矛盾突出。企業在參保后，都會與定點醫院進行合作，其中大部分的醫院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫院，而且只顧自身利益，部分醫生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經濟負擔。而零售藥店更多也是為了經濟利益，讓職工多消費醫療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關的商品，白浪費了醫療費用，使醫療費資金流失，讓醫療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續多，過程長。許多企業職工在參加大額醫保后，有重大疾病都需要經過單位及醫保機構層層審批，超過企業負擔范圍比例后有商業保險公司報銷，商業保險公司把大額醫療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現“一卡通”，職工去外地好的醫療機構看病，申請報銷手續繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現醫療保險的人性化。

二、強化國有企業醫療保險基金管理的對策

（1）國有企業內部建立一個完善的醫保部門。通常國有企業的規模大，職工人數較多，如果沒有設置一個專門的部門來管理醫保基金事務，那么該企業的醫保行為必然效率低下，醫保基金也不能妥善安排。所以國有企業內部建立一個完善的醫保部門，聘用專業的財務管理人員等。目前大部分的國有企業都已初步建立本企業內的聯網管理系統，通過這個管理系統，能夠隨時隨地監控和抽檢職工的就醫動態。例如，河南煤業化工集團醫療保險已經自辦多年，積累豐富經驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統籌地區，參照省直醫療保險制度獨立管理本企業的醫保基金，并成立了專門的醫療保險統籌工作領導小組，制定相關的成員責任準則，同時將具體醫保基金管理目標、步驟以及相關要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領導也組織有關人員深入各成員企業對醫療保險工作運行情況進行反復、細致的調研和開座談會討論，并參照省直醫保政策聽取各方意見不斷的進行改革創新制定好的醫保政策和方案；另外集團內部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業醫保基金管理人員的管理意識和管理技術。要切實落實企業醫療保險統籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎，需要可靠、可行的管理技術作為支撐，因此，上級醫療體系要關注下級企業財務管理人員管理觀念的培養和指導，提高管理人員的道德素質，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業基金管理人員進行業務培訓，使其對現行醫保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產出結合起來對醫保基金做出準確的預算和核算，也能及時發現存在問題并糾正，這樣醫保改革的新觀念、新精神才能得到體現。（3）推進電算化進程，加快網絡信息化建設步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術才能實現高效管理的要求。前面談到，現階段相當一部分的醫保部門還是使用傳統的財務管理辦法進行基金管理，這已經不能符合當前高效經濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數據，規范填制表格、憑證，實現“日清日結”，防止出現重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業、各單位應該大力推進網絡信息化建設的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網絡信息化建設步伐。（4）規范基金的分配與使用，確保基金的收支平衡和安全性。企業根據實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫保基金的行為，一旦發現違規行為處理起來就有據可依。與此同時，上級醫保機構要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫保、醫療機構，發現問題及時處理；體系內加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規模超支和結余過多的可能性，使基金實現收支平衡。（5）將財政納入醫保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統中去，所以不斷加大醫保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業等納入醫療保險覆蓋網、在基本的醫療保險落實后，要盡快落實大額醫療補貼，以增強醫保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發揮醫保的功用。

參 考 文 獻

[1]尹維紅．論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經濟．2010（7）

[3]薄云霓．醫療保險基金管理相關問題的探討[J]．現代商業．2010（18）

篇7

關鍵詞:職工 醫療保險基金 財務管理 現狀 策略

一、我國職工醫療保險基金財務管理的現狀

(一)基金管理程序過于復雜

當前基金的收繳方式多種多樣，醫療保險基金在征繳、管理和發放的環節需要經過勞動保障部門、財政部門、金融機構以及醫療機構等多個部門[1]，基金管理程序中環節過多，各部門之間信息未充分共享，導致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫療保險基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會的發展，各項事業都開始引進先進的信息化手來管理工作，我國的社會保障部門還未形成一個適應性好、通用性強的社會保障網絡系統，導致醫療保險基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時的傳遞數據信息，難以實現有效的對賬制度，使財務部門的會計核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學的醫保基金監管信息系統，如果再不加強信息化和電算化的建設，一定會制約醫保基金正常的財務管理。

(三)基金收支難以保持平衡

當前，醫保基金的收支都是由醫保機構獨立操作的，地方財政沒有列入補助范圍，而醫保基金無非通過購買國債或者存入銀行來實現增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經濟效益較差或者缺乏及時上繳保險費的意識，更加使基金收繳額不足，影響了保險基金以收定支、收支平衡目標的實現。

(四)基金使用存在安全威脅

在開始基金籌資工作之前，需要對各級工作人員展開組織培訓和教育指導，這一系列培訓工作需要投入較多的人力、財力以及物力，無形中已經增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規行為還時不時的出現，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫療保險基金有效的財務管理策略

(一)加強基金的程序管理和基金支出的監管

對于申保單位，醫保機構應加強征繳基數的稽核力度，派專人到實地考察，根據申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對工資基數，打擊那些少報、瞞報基數的行為，實現基金上繳的有效管理。醫保機構應該及時建立全面、系統的監督體系，為醫保基金正常、有序的運行提供基本的保證。積極引進先進的信息技術，形成完善的網絡平臺，網絡平臺上要設置每位患者的醫療費用、藥物費用以及各項服務費用，醫保機構可通過該平臺監測醫保基金的動態情況，同時可確保患者享有正常的醫保服務。通過嚴密監測基金的動態變化，可以明確基金的籌集、儲存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發現挪占、截留等違規行為，要徹底查找原因，并給與責任人嚴格的懲罰。

(二)推進電算化建設實現信息化管理手段

醫療保險基金金額較大，管理過程涉及環節眾多，所以核算工作十分復雜。為了保證基金核算的準確性和高效性，醫保機構應該積極推進會計電算化的進程，使用信息化手段進行基金的核算工作，及時、準確的處理復雜的會計信息，保證會計核算的標準和規范，實現當日結清基金的收支賬目，避免出現金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯誤等現象，不斷提高財務管理的水平。各地在加快電算化管理進程的同時，做好財務管理軟件使用的培訓，為基金實行電算化會計核算提供人力保證。

(三)加強監督手段保證基金收支平衡

醫保機構要制定合理的基金分配和使用制度，確保基金保值、盡力使基金增值，實現收支平衡的基本目標。在基金的收支過程中，要制定嚴格的懲罰條例，一經發現任何違規的套取醫保基金行為，必要嚴懲不貸。同時要加大監督力度，開展定期或不定期的醫療機構實地考察，及時發現問題并采取有效的解決。對于基金的增值目標，醫保機構與地方財政部門可以和銀行之間做好協調溝通，請銀行為醫保基金做理財服務，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

(四)加強財務部門內控制度

醫保機構應加強單位財務部門的內控制度，按照《會計法》制定科學、嚴謹的會計管理制度，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。不斷加強會計人員的綜合素質培養，不僅要加強業務技能的考核，還要重視職業道德的考核。激發會計人員不斷學習、提高自己的意識，促進會計人員不斷充電、不斷提高自身的職業修養以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫保基金安全的內在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監督和社會的監督。醫保機構要加大內控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫療費用報銷要制定合理的復核及簽字確認制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業素養，實現醫保基金的規范化管理。

(五)拓寬醫療保險基金的籌資渠道

可以實行地方財政的補貼政策，各地政府要充分支持醫療保險事業，適當調整社保的財政投入，逐漸提高財政支出的比重，并且輔助醫保機構獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫保的投入金額，最后擴大社會保險的覆蓋范圍。基本醫療保險得以落實后，推出合理的大額醫療補貼制度，提高醫療保險的吸引力，并實現安全的基金運行流程。

三、結束語

醫療機構想要實現醫保基金的收支平衡，就必須正視醫保基金收繳、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，以實現醫保基金安全、有序的運行。

篇8

【關鍵詞】醫保費用；制約機制；醫療保障

實施城鎮職工基本醫療保險制度改革，如何合理地控制醫療費用的過快增長，提高全體參保人員的基本醫療保障水平，一直是困擾當前醫保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認為就應當從機制本身入手，充分運用現有行政的、經濟的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個制約機制。

一、建立健全對醫保定點醫療機構的制約機制

對于醫療費用的過激增長，患者這個消費主體應承擔重要責任。但就另一方面來說，醫療消費屬于一種特殊的消費形式，患者在接受醫療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫療費用的主動權自始至終掌握在醫療機構手中。而且從實行多年的醫療改革實踐來看，情況也正是如此。在當前醫療保險改革已由過去的醫療保險本身制度建設逐步拓展為醫療、衛生體制改革的前提之下，醫療機構能否密切配合醫療體制改革，已成為決定醫療保險最終運行質量的關鍵要素。為此，政府必須對基本醫療核心制度徹底改革，最終為醫療保險改革提供一個規范有序的運行空間。對定點醫療機構的制約機制建設，重點表現在以下幾方面：

1、對醫療機構實行嚴格的定點制度。醫療保險改革經辦機構要派出專門人員，采取定期與不定期相結合的方式，對提供醫療保險服務的醫院和藥店不得讓其進行醫療保險服務業務，對如發生有嚴重違規行為的已經取得資格認定的醫院與藥店，也要堅決取消其定點資格。

2、實行定點醫療機構的服務項目準入制度。醫療保險改革經辦機構要直接控制定點醫療機構的服務范圍與水平，對未列入基本醫療目錄

的服務項目與藥品，醫保基金不予支付。另外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏制醫療服務的過度供給。

3、實行基本醫療服務及藥品的統一定價制度。我們要防止醫療服務的過度市場化，就必須要讓醫療服務價格由政府物價部門統一確定，而不能根據供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫院重檢查、重設備，“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質上是醫療服務機構提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫療價格體系，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的項目價格提高，把大型設備檢查的價值降低。

4、實行住院費用定額結算制度。對大多數普通的住院患者實行費用定額結算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執行時，通常以上年度實際發生的平均住院天數以及日均費用為基數，綜合考慮該地區或單位醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，來確定住院定額標準。并以此作為醫保機構與定點醫院結算住院費用的主要依據。

5、實行對醫療行為的考核評議制度。對定點醫院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫療機構規范醫療行為，提高服務質量的目的。

二、要建立健全對參保對象的制約機制

“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經濟責任的醫療制度，是無法在市場經濟條件下正常運轉下去的。因此，在現行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題來對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統籌基金。而個人制約機制的建立，應當著重通過以下三個方面來完成：

1、建立個人賬戶包干制度。其核心內容為：個人賬戶資金屬個人所有，可以自主使用，節余歸己，超支自付，并實行滾存結轉，可以依法繼承。同時還允許個人賬戶上的上年積累資金可以用來抵消住院治療時個人的自負費用。當個人賬戶實行包干后，不僅可以初步控制門診醫療總費用，而且還有利于從個人角度建立起對規范醫療行為的有效監督機制。

2、建立費用自負制度。在個人賬戶實行包干以后，個人所要承擔的經濟責任主要就體現在住院醫療費用當中。此時個人責任制約機制便表現為：通過個人負擔一定比例所造成的經濟后果讓醫療消費者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統籌基金。而具體的費用自負主要體現在以下兩個環節上：①在統籌基金起付住院費用之前，個人要完全承擔一定數額的費用（其多少由當地的經濟或單位經濟效益與醫療水平狀況而定，這筆金額俗稱住院門檻）。②在統籌基金支付住院費用時，個人也要承擔一定比例的醫療費用（這個比例數是按住院總費且劃級確定，通常是5%-20%，且總費用愈高，比例愈低）。這種新的費用自負制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養、無病保養”等不正常現象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現醫療保險的統籌互濟作用。

3、健全對違規行為的嚴格處罰制度。雖然規定了門檻費用和個人也要承擔一定比例的住院費用，但總還會有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機方式，把本應在門診治療的疾病轉為住院治療，或把非參保對象的住院費用轉嫁給統籌基金支付。對此，醫療保險行政管理部門應當制定出嚴格的專項處罰制度，并不斷加大稽查力度，對一經查實的違規行為要進行嚴肅處理，最大可能地減少保險基金的額外流失。

三、要建立健全對參保單位的制約機制

醫療保險改革后，雖然參保單位在管理職工醫療保障方面，職能有所弱化，但醫療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態度，支持各項醫療保險改革政策的落實工作。

1、在繳費方面，必須要報全、報實所有本單位職工的繳費基數。繳費基數足與不足，不但關系到醫療保險基金收支平衡大局。且關系到劃入職工個人賬戶資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對于參保單位來說，應按國家規定的職工工資總額統計口徑落實繳費基數，并做到按時足額繳納醫療保險基金。對久拖不繳的單位，醫療保險改革部門應適時采取停止就醫的制約措施，并在其他部門配合之下采取一些相應的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實全體參保對象的年齡結構。由于在醫療保險改革中，職工的年齡結構既是單位繳費的依據，同時也是職工享受醫療保險待遇的依據。因此單位應當實事求是地認真填報。

3、單位應當參與承擔少數參保對象的大額醫療費用。參保單位在對本單位職工進行器官、組織移植等發生大額醫療費用以及享受統籌基金總額超過規定以上的費用必須要與醫保機構共同負擔。

四、要建立健全醫療保險機構的內部制約機制

醫療保險機構的自身制約機制建設，不僅直接關系到醫療保險的各項改革政策能否得到快速、正確的貫徹執行，而且還關系到黨和政府為人民服務的窗口形象。因此，在構建機構人員自身制約機制的過程當中，要將克服機關不良作風、提高工作技能、增強服務大局意識作為突破口。具體要做到“四個堅持”，即：①堅持公平公開、一視同仁；②堅持醫保基金專款專用、力保收支平衡；③堅持以完善內部規章制度為重點，做到按章辦事、違者必究；④堅持高效服務，做到患者利益至上。內部工作人員要以良好的職業道德和自身形象去影響和引導參保對象以及醫療機構自覺執行醫療保險改革規定，切實化解來自供需（醫患）雙方的道德風險，確保參保職工醫療保障。

參考文獻

[1]慕容洋洋，江文杰.落實醫保政策，規范醫保管理，提供優質服務[J].中國社會保險，2008；（3）：91-93

[2]宗秋，茍忠武，榮根滿等.試論醫保基金收繳和管理工作的誤區與對策[J].中國臨床醫藥研究雜志，2003；88（1）：8336-8338

[3]孫靜，李華麗.建立醫療合同制度的必要性和可行性[J].經濟研究導刊，2009；（9）：65-66

[4]龍官保，龍十龍.醫療保險管理的難題與對策[J].江蘇衛生事業管理. 2008；（12）：88-91

[5]茍忠武，宗秋，文成奉，榮根滿等.醫療保險的難題與對策[J].中華臨床醫學雜志，2005；15（84）：1414-1415

[6]劉洋，尚程程.醫療保險制度下醫療服務監督指標體系的建立[J].中國衛生經濟，2006；（9）：31-33

[7]孫希文，宗秋，茍忠武，榮根滿等.參保人員健康狀況與醫療費用控制要點分析研究[J].中國醫院管理，2006；26（8）：38-39

篇9

［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升

在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1異地就醫

1.1異地就醫存在的問題異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。1.2規范省內異地就醫直接結算根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。1.3加強異地就醫人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。1.4提高異地就醫信息化管理水平不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1存在的問題2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1存在的問題隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

［1］陳程.統籌城鄉視閾下重慶基本醫療保險制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學,2016.

［2］仇雨臨,吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

［3］宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析［J］.保險研究,2014(10).

［4］張再生,李亞男.中國醫療保險法律體系的發展與改革［J］.中國衛生政策研究,2015(4).

篇10

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。