建立醫(yī)保違規(guī)處理制度范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性

醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個(gè)全球性問(wèn)題，在我國(guó)伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)所有人無(wú)縫隙覆蓋，越來(lái)越多的人享受到醫(yī)療保障的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開(kāi)更多的藥品及動(dòng)用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對(duì)高價(jià)檢查及高價(jià)藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎(jiǎng)金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營(yíng)銷(xiāo)中回扣提成的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢(shì)在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實(shí)施

通過(guò)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，實(shí)行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實(shí)行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”管理。“一證”即《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國(guó)家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書(shū)》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實(shí)現(xiàn)資源共享。

（2）建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核時(shí)建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時(shí)根據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

（3）借力職改平臺(tái)，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級(jí)崗位分級(jí)聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級(jí)的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。

（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線(xiàn)城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢(xún)，尊重患者對(duì)檢查治療用藥和價(jià)格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金與藥品銷(xiāo)量脫鉤，代之以患者的滿(mǎn)意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺(jué)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)保基金流失。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺(tái)。建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師信息庫(kù)，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時(shí)設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評(píng)定其服務(wù)質(zhì)量，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時(shí)統(tǒng)計(jì)、合計(jì)扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個(gè)體掛鉤，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平

通過(guò)加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會(huì)監(jiān)督，切實(shí)提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。

（1）完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管特別是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中，通過(guò)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對(duì)參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識(shí)，加大對(duì)違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實(shí)加強(qiáng)自身干部隊(duì)伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理。

（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。

篇2

畢黎琦說(shuō)，目前，一些地方的醫(yī)保局或醫(yī)保中心自行指定參保者在某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接控制參保者的就醫(yī)取向，這種各自為政的行政干預(yù)破壞了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，在很大程度上影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的健康發(fā)展。使參保者沒(méi)有選擇權(quán)，參保者也必須服從“行政命令”，否則醫(yī)保局不給報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。這種局面直接的受害者是廣大參保的群眾，同時(shí)還破壞了各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，爭(zhēng)相與相關(guān)醫(yī)保局“搞好關(guān)系”，而提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量則被一些醫(yī)療單位忽視。這種不正之風(fēng)會(huì)直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。

現(xiàn)在，管理規(guī)范、運(yùn)行良好的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療即“新農(nóng)合”。我省于2009年下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)診管理工作的通知》，通知要求“轉(zhuǎn)往縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須堅(jiān)持參合農(nóng)民自愿原則，由參合農(nóng)民患者自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)”，“各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得以任何理由指定或強(qiáng)迫參合農(nóng)民患者轉(zhuǎn)往某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”。但目前省、市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還沒(méi)有出臺(tái)這樣明確的轉(zhuǎn)診規(guī)定，致使個(gè)別醫(yī)保管理部門(mén)違規(guī)操作，而且，在制度層面上缺少有效的監(jiān)督機(jī)制，這種局面亟待扭轉(zhuǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是各級(jí)政府關(guān)注的民生問(wèn)題，其成效主要看廣大參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是否得到滿(mǎn)足。目前，一方面，省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問(wèn)題，即國(guó)家投入低，個(gè)人繳費(fèi)少，致使社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶(hù)支付能力弱，無(wú)法滿(mǎn)足參保者的基本醫(yī)療需求。另一方面，在有的定點(diǎn)藥店用醫(yī)保卡支付可以購(gòu)買(mǎi)保健品，甚至化妝品等生活消費(fèi)品。因此，需要加強(qiáng)監(jiān)督和管理，以保證有限的醫(yī)保資金的合理使用。

畢黎琦建議，完善制度，加強(qiáng)監(jiān)督，保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展。要建立有效的監(jiān)督和檢查機(jī)制。本著對(duì)參保群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)接受社會(huì)監(jiān)督。省、市醫(yī)保上級(jí)主管部門(mén)應(yīng)借鑒新農(nóng)合的管理經(jīng)驗(yàn)，制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診規(guī)定，杜絕各地醫(yī)保管理部門(mén)為拉關(guān)系、走后門(mén)而自行設(shè)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)操作。要建立有效的監(jiān)督舉報(bào)制度及監(jiān)督舉報(bào)途徑，向社會(huì)公開(kāi)。參保者、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保局上級(jí)主管部門(mén)是這項(xiàng)工作的主要參與方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)有處罰規(guī)定。目前，我省制定的《吉林省省直醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》中只有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者的處罰細(xì)則，沒(méi)有對(duì)各地醫(yī)保管理部門(mén)和藥店違規(guī)的處罰措施，而醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和各地醫(yī)保管理部門(mén)，這四者任何一方的違規(guī)行為都會(huì)直接影響醫(yī)保工作的健康運(yùn)行，因此任何一方的違規(guī)行為均應(yīng)平等地受到處罰。盡快完善和補(bǔ)充對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)違規(guī)的處罰規(guī)定，以保證醫(yī)保制度在全省各地的有效貫徹執(zhí)行，保證廣大參保者的利益。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度 弊端 改革思路

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家通過(guò)立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)的原則籌集醫(yī)療資金，保證人民享有醫(yī)療服務(wù)的一種制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)利國(guó)利民的制度，到2010年，天津參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到956萬(wàn)，城鎮(zhèn)職工的報(bào)銷(xiāo)率達(dá)到80％，城鄉(xiāng)居民也達(dá)到了60％，但醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中難以避免的會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題。

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端

1.1公民缺乏社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)

由于公民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不甚了解，常常把醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公費(fèi)勞保醫(yī)療制度混為一談，實(shí)際上兩者有本質(zhì)的區(qū)別，也有一些公民把醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)成了社會(huì)福利，希望政府把養(yǎng)生保健項(xiàng)目、公共衛(wèi)生項(xiàng)目、疫苗接種項(xiàng)目等納入醫(yī)保的范圍，并要求醫(yī)院取消醫(yī)保門(mén)檻費(fèi)、封頂線(xiàn)等，這雖然體現(xiàn)了公民對(duì)更高待遇的追求，但也反映出公民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不夠，有泛福利化傾向，如果政府滿(mǎn)足人們的利益和要求，那醫(yī)療保險(xiǎn)制度就會(huì)脫離國(guó)情，醫(yī)療事務(wù)也不符合醫(yī)療保險(xiǎn)的基本辦事規(guī)律，進(jìn)而會(huì)影響基金安全，如果政府嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)展工作，那么人們長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)保權(quán)益就會(huì)受到威脅，這給醫(yī)保工作帶來(lái)了困難，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要進(jìn)行改革。

1.2不良就醫(yī)導(dǎo)致藥品浪費(fèi)

由于人們對(duì)醫(yī)保制度的了解不全面，或者把醫(yī)保制度當(dāng)成了社會(huì)福利，因此導(dǎo)致了不良就醫(yī)的現(xiàn)象嚴(yán)重，參保人員無(wú)論病情大小都奔往醫(yī)院，使用高價(jià)藥品，做昂貴檢查，經(jīng)調(diào)查，2009年國(guó)民共輸液104億瓶，平均每人輸液8瓶，而國(guó)際上的平均水平只有2.5瓶。天津城鎮(zhèn)的居民在2010年次均發(fā)生住院費(fèi)用12800元，城鄉(xiāng)居民6913元，保障水平較高的參保人員產(chǎn)生的費(fèi)用接近14000元，過(guò)度的浪費(fèi)造成了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加重了基金支付壓力，也增加了群眾的負(fù)擔(dān)，不利于居民的身體健康，傳統(tǒng)的治療觀念是盡量不打針、不輸液，現(xiàn)代的風(fēng)氣是不打針不輸液就吃虧了，這樣風(fēng)氣影響了人們的身體素質(zhì)，亟需改善。

1.3對(duì)醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴(yán)

由于缺乏完善的監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴(yán)，使得違規(guī)騙保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，給監(jiān)管工作也帶來(lái)了難度。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開(kāi)藥、服務(wù)質(zhì)量差，利用醫(yī)療費(fèi)用支付方便、沒(méi)有相應(yīng)的制約政策等漏洞，亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用，甚至用醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用購(gòu)買(mǎi)生活用品，使得醫(yī)療保險(xiǎn)浪費(fèi)嚴(yán)重，基金也大大減少。從天津醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)和管理來(lái)看，還存在著很多不和諧的現(xiàn)象發(fā)生，主要表現(xiàn)為騙保現(xiàn)象。一些參保人員利用社保卡和醫(yī)保優(yōu)惠的便利，頻繁刷卡、倒要套現(xiàn)，使醫(yī)療管理混亂，如果不及時(shí)治理這種行為，還會(huì)威脅到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革思路

2.1提高公民的醫(yī)保意識(shí)

政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，讓廣大市民了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容和作用，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的過(guò)程中醫(yī)院、參保人員和政府享有同等的話(huà)語(yǔ)權(quán)，不但我國(guó)公民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解甚少，甚至連很多醫(yī)院和參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解也很少，因此，醫(yī)保單位應(yīng)該和政府機(jī)構(gòu)配合，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳。醫(yī)院可以利用患者在醫(yī)院就醫(yī)的過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳，讓患者明確醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容、要求以及相關(guān)的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，這樣有利于促進(jìn)公民主動(dòng)參保，不但有利于公民的身體健康，也有利于解決醫(yī)患矛盾。采取措施提高人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信譽(yù)程度，建立醫(yī)療供方的聲譽(yù)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，鼓勵(lì)人們參保。

2.2提高醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理水平

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)已經(jīng)深入到各行各業(yè)，為企業(yè)和事業(yè)單位的管理工作做出了重大貢獻(xiàn)，隨著醫(yī)院管理的信息化，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理也應(yīng)該適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，提高信息化水平。目前天津大多數(shù)醫(yī)院都采用計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)來(lái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，這在全國(guó)都是做的比較好的，但是由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的限制，有時(shí)會(huì)因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)不暢造成死機(jī)現(xiàn)象，使參保人員不能及時(shí)取藥，給人們帶來(lái)很大的不便，甚至?xí)斐舍t(yī)患糾紛，因此，應(yīng)該加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理的信息化進(jìn)程，提高工作人員的信息素質(zhì)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常進(jìn)行。提高醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化水平還能夠有效對(duì)騙保行為進(jìn)行監(jiān)督，可以在天津市內(nèi)實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控，政府能夠清晰的查看到市民的參保就診信息和基礎(chǔ)的使用情況，信息化還能夠?qū)鸬氖褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出現(xiàn)異常情況能夠自動(dòng)提示。

2.3加強(qiáng)完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)家應(yīng)該重點(diǎn)完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照醫(yī)院的類(lèi)型提高住院報(bào)銷(xiāo)比例，一級(jí)醫(yī)院的住院報(bào)銷(xiāo)比例增加到65％、70％、75％，二級(jí)醫(yī)院的住院報(bào)銷(xiāo)比例增加到55％、60％、65％，降低城鄉(xiāng)居民的門(mén)診起付費(fèi)，由以前的八百元降低到六百元，對(duì)參保的居民進(jìn)行補(bǔ)助，每人每年在原有的基礎(chǔ)上增加了二十元。同時(shí)，還應(yīng)該根據(jù)參保人員的參保原因制定相應(yīng)的意外傷害保險(xiǎn)，對(duì)由于意外突發(fā)事故導(dǎo)致參保人員受傷的情況，應(yīng)該納入意外傷害保險(xiǎn)之中。完善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)的一體化發(fā)展。

2.4建立門(mén)診統(tǒng)籌制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)惠民政策，門(mén)診統(tǒng)籌重點(diǎn)保護(hù)了重病大病、老弱病殘等弱勢(shì)群體的利益，能夠提高待遇，減輕人們的負(fù)擔(dān)。門(mén)診統(tǒng)籌制度使參保人員享有門(mén)診保障的待遇，取消一些門(mén)診和住院的門(mén)檻費(fèi)，天津把報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻從3000元降到1700元，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比率從55％上升到了75％，藥品的報(bào)銷(xiāo)也在原來(lái)的基礎(chǔ)上提高了7％，取消了常見(jiàn)病和慢性病的醫(yī)保患者使用的藥材的藥品個(gè)人增付費(fèi)，城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)籌基金從4.4萬(wàn)上升到了15萬(wàn)。

2.5加強(qiáng)醫(yī)保基金安全監(jiān)管

首先，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保基金的預(yù)算管理，在研究醫(yī)保基金支出時(shí)間和支出方向的基礎(chǔ)上總結(jié)規(guī)律，實(shí)行基金收支的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，促進(jìn)基金使用率的提高；其次，應(yīng)該建立醫(yī)保診療監(jiān)管制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理工作，使參保人員享有對(duì)資金使用的知情權(quán)，由參保人員組成監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督；第三，定期進(jìn)行違規(guī)活動(dòng)的專(zhuān)項(xiàng)治理，通過(guò)行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等手段，進(jìn)行全面的檢查，天津在2010年檢查了醫(yī)療機(jī)構(gòu)820家，其中處理了154家，對(duì)172家進(jìn)行限期整改，檢查藥店76家，處理了24家，查處違規(guī)參保的患者約700人；第四，各個(gè)有關(guān)部門(mén)之間加強(qiáng)聯(lián)系，形成醫(yī)療監(jiān)管的合力，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以和藥品監(jiān)督部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、物價(jià)局等密切聯(lián)系，堅(jiān)決打擊欺詐行為；第五，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體或者個(gè)人對(duì)欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)有效信息的舉報(bào)者給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，促使社會(huì)監(jiān)督發(fā)揮作用。

3.總結(jié)

目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中還存在著公民缺乏社會(huì)保險(xiǎn)意識(shí)、不良就醫(yī)導(dǎo)致藥品浪費(fèi)、對(duì)醫(yī)保制度的監(jiān)管不嚴(yán)等問(wèn)題，需要國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行一些改革和創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理和落實(shí)，這樣才能發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和發(fā)展。

篇4

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制多樣化

醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集是多方面的，因此財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制管理也會(huì)面臨多樣化的問(wèn)題，對(duì)管理帶來(lái)一定的難度。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實(shí)施過(guò)程中涉及到多個(gè)部門(mén)，比如涉及財(cái)政、金融、勞動(dòng)保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門(mén)，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行會(huì)計(jì)管理和控制，因此內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財(cái)務(wù)控制管理水平。各個(gè)部門(mén)之間財(cái)務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)管理會(huì)產(chǎn)生重要的影響，因此在實(shí)施過(guò)程中存在財(cái)務(wù)管理難度大的客觀問(wèn)題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要形成一套通用性強(qiáng)、適應(yīng)性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會(huì)計(jì)控制的整體效率，同時(shí)對(duì)信息監(jiān)督也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)監(jiān)督效率低下，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理也產(chǎn)生了一定的影響。會(huì)計(jì)控制采取信息化方式，可以促使財(cái)政、勞動(dòng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門(mén)之間信息溝通更加順暢。通過(guò)信息庫(kù)管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會(huì)計(jì)處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運(yùn)行。

（三）醫(yī)保基金增值效益低，收支無(wú)法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險(xiǎn)需要實(shí)施全面內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)保基金能夠更好的發(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)保基金的增值能力有限，基本只是購(gòu)買(mǎi)國(guó)債和存款，對(duì)其增值效應(yīng)影響不大③。基金管理可以更好的促使個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金收支部門(mén)能夠獨(dú)立運(yùn)行，確保基金能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實(shí)現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，提升會(huì)計(jì)管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟(jì)效益意識(shí)差，很難保證醫(yī)保基金的增值和保值，當(dāng)前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。

（四）醫(yī)保基金籌資成本高，違規(guī)行為嚴(yán)重

醫(yī)保基金籌資過(guò)程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，降低醫(yī)保基金的籌資成本。具體實(shí)施過(guò)程中還需要各級(jí)人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過(guò)程中需要提供重要的人力、物力、財(cái)力支持，從多方面角度降低醫(yī)保基金籌資成本。個(gè)別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對(duì)此行為需要嚴(yán)懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會(huì)計(jì)控制策略。

二、加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策

（一）加強(qiáng)基金籌集和監(jiān)管力度，確保基金能夠安全有效運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中，主要是對(duì)基金進(jìn)行運(yùn)行管理，從會(huì)計(jì)角度出發(fā)加強(qiáng)基金的監(jiān)管，確保基金能夠得到安全合理的運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康高效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過(guò)程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)會(huì)計(jì)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)。還能對(duì)病人的權(quán)利進(jìn)行保護(hù)，對(duì)病人的用藥、就醫(yī)、收費(fèi)等情況進(jìn)行全面評(píng)估。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)發(fā)現(xiàn)基金進(jìn)行截留，對(duì)挪用行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理更加科學(xué)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部基金分配和使用，實(shí)現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系實(shí)施過(guò)程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會(huì)計(jì)控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動(dòng)基金管理收支平衡工作順利開(kāi)展。醫(yī)保基金通過(guò)合理的會(huì)計(jì)手段，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)值投資，保證其增值。醫(yī)療保險(xiǎn)需要通過(guò)會(huì)計(jì)手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會(huì)計(jì)控制水平。

（三）提高會(huì)計(jì)職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要強(qiáng)化監(jiān)督作用，積極實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財(cái)務(wù)控制管理風(fēng)險(xiǎn)，提升內(nèi)部會(huì)計(jì)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)建立完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度，可以保證基金能夠真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的運(yùn)行。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制過(guò)程中需要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)，努力提高會(huì)計(jì)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會(huì)計(jì)控制水平，為實(shí)現(xiàn)基金的有效管理營(yíng)造良好的氛圍。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過(guò)程中需要健全預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)控制制度，全面提升會(huì)計(jì)人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財(cái)政投入，形成安全的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制基金運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)保基金在運(yùn)行過(guò)程中需要通過(guò)會(huì)計(jì)手段進(jìn)行各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)防控，確保基金能夠在安全的環(huán)境下合理運(yùn)行。從基金來(lái)源角度看，需要建立完善的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，確保基金能夠得到科學(xué)合理的補(bǔ)充，不斷加大對(duì)醫(yī)保的財(cái)政投入，逐步提高財(cái)政支出比重，提升醫(yī)保運(yùn)行效率。通過(guò)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，可以保證基金的安全運(yùn)行。醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系需要從多個(gè)指標(biāo)出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實(shí)現(xiàn)基金的有效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系與完善的財(cái)務(wù)管理是分不開(kāi)的，因此需要從會(huì)計(jì)、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方面建立一體化管理模式，推動(dòng)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)保基金能夠?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運(yùn)行。

三、總結(jié)

篇5

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；內(nèi)控機(jī)制；人員素質(zhì)；財(cái)務(wù)控制

[中圖分類(lèi)號(hào)]R-0；F234.4　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1672-2728(2010)11-0039-02

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要原則是保障基本醫(yī)療、鼓勵(lì)節(jié)約、減少浪費(fèi)，這就要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院必須按照因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)等基本要求進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，只有這樣才能跟上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，適應(yīng)新醫(yī)療體制的改革，滿(mǎn)足社會(huì)和人民健康的需要。筆者以在泉州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題加以剖析，并提出改革的相關(guān)措施和建議，以期能對(duì)促進(jìn)醫(yī)保工作和諧、穩(wěn)步的健康發(fā)展，構(gòu)建和諧的醫(yī)保關(guān)系有所裨益。

一、存在問(wèn)題

1.醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管不嚴(yán)。監(jiān)管機(jī)制有待提高。醫(yī)保基金的支付大部分是通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院支付，因此，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)管尤為重要。醫(yī)療科負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)管，由于參保人數(shù)不斷增加，險(xiǎn)種不斷擴(kuò)大，基金結(jié)算日益加大，大部分醫(yī)療人員只是忙于日常的零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)支工作，很少有時(shí)問(wèn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行日常監(jiān)控，以致出現(xiàn)有的定點(diǎn)單位冒名住院、掛空床，非醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目套取醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，醫(yī)療分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，從而造成了大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。

2.醫(yī)保次均測(cè)算方法不科學(xué)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。雖然醫(yī)保中心每年都與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)合同，規(guī)定次均住院日、次均住院費(fèi)用、次均門(mén)診費(fèi)用等考核指標(biāo)，但在測(cè)定預(yù)算過(guò)程中，對(duì)醫(yī)保次均預(yù)算管理的重要性重視程度不夠，對(duì)次均預(yù)算只是停留在3年的平均數(shù)上，忽視重大因素如擴(kuò)大醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)、各定點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)專(zhuān)科情況、醫(yī)院的等級(jí)情況等，導(dǎo)致編制出來(lái)的預(yù)算往往缺乏科學(xué)性、可操作性；同時(shí)也缺乏有效的監(jiān)管，造成次均測(cè)算嚴(yán)重偏離事實(shí)的后果，導(dǎo)致對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的考核形同虛設(shè)，影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理的順利進(jìn)行。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不夠。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療單位的醫(yī)保政策宣傳不但要靠醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院的醫(yī)保科，同時(shí)也需要全體醫(yī)保中心人員的齊心協(xié)力。由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不夠，部分醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)，開(kāi)大方，開(kāi)大量非醫(yī)保項(xiàng)目，開(kāi)醫(yī)藥代表的促銷(xiāo)藥品，獲取私利，有部分醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售收入占業(yè)務(wù)收入的比例大于50％，形成以藥養(yǎng)醫(yī)，影響廣大參保人員的利益。有的定點(diǎn)醫(yī)院甚至違反醫(yī)保政策，編造假住院以騙取醫(yī)保基金；有的衛(wèi)生院則是管理混亂，非醫(yī)保藥品項(xiàng)目可以換取醫(yī)保藥品，重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，巧立名目獲取醫(yī)保基金。

4.財(cái)務(wù)控制和分析體系薄弱。多數(shù)醫(yī)保中心的財(cái)務(wù)人員習(xí)慣于把大量的工作用于記賬、報(bào)賬，很少對(duì)醫(yī)保的收支活動(dòng)情況進(jìn)行深入、細(xì)致、可行性的分析，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)不知如何監(jiān)控管理。醫(yī)保財(cái)務(wù)人員缺乏管理性思考，對(duì)醫(yī)保的財(cái)務(wù)處理僅僅反映在醫(yī)療費(fèi)用的收支結(jié)果，而不能反映定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的具體細(xì)節(jié)，缺少對(duì)基金財(cái)務(wù)收支情況的深入剖析，使管理不能科學(xué)有效地進(jìn)行。如果醫(yī)保財(cái)務(wù)控制不能在醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中發(fā)揮保障基金醫(yī)療、鼓勵(lì)節(jié)約、減少浪費(fèi)的作用，就會(huì)嚴(yán)重阻礙醫(yī)保中心管理者決策的科學(xué)性和及時(shí)陛，造成決策的失誤，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體的良性發(fā)展。

二、管理對(duì)策

1.建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制。高效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)是確保財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制順利實(shí)現(xiàn)的前提。醫(yī)療科負(fù)責(zé)參保人員和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)和審核；財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的二次審核和撥付，防止某一部門(mén)權(quán)力過(guò)于集中，達(dá)到了內(nèi)部牽制的目的。此外，應(yīng)設(shè)立財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)基金的業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理，定期不定期地組織對(duì)征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)撥付等程序的審查，包括對(duì)參保人員繳費(fèi)基數(shù)的審核、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)支付的審核、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)騙保和套保行為的審核、對(duì)基金支付是否符合程序和制度的審核以及對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院采取日常審查、抽查與實(shí)地檢查相結(jié)合的方式，保證醫(yī)保基金的安全完整。

2.建立有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制，逐步實(shí)行按單病種支付。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入實(shí)施，應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理，建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報(bào)告機(jī)制，定期全方位、多角度地分析基金運(yùn)行情況。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提倡的是基本醫(yī)療和基本用藥，針對(duì)個(gè)別確實(shí)需要花更多的錢(qián)才能醫(yī)治的患者給予更多的幫助，比如特病管理和單病種管理等等。而即使就是針對(duì)特病和單病種管理也存在不同病人區(qū)別對(duì)待的原則，如定額核定給付原則，針對(duì)各種病人患病的程度給付不同的定額。醫(yī)保中心在核定不同患者需要救治的情況時(shí)，應(yīng)作大量細(xì)致的調(diào)查工作，比如癌癥病人、手術(shù)病人，應(yīng)逐步實(shí)行單病種支付，對(duì)于節(jié)約的全額獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院，超出定額的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)70％，醫(yī)保中心負(fù)擔(dān)30％，這樣能夠鼓勵(lì)醫(yī)院合理用藥、合理醫(yī)治，減少開(kāi)大方、開(kāi)人情方、拿藥品回扣等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行財(cái)務(wù)指標(biāo)分析。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用分析，將醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇進(jìn)行對(duì)比分析，參保人員的報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)高或過(guò)低，系統(tǒng)都會(huì)自動(dòng)篩選出來(lái)，財(cái)務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)行分析論證，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)行為在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為在第一時(shí)間告知，違規(guī)費(fèi)用在第一時(shí)間扣除，為醫(yī)療費(fèi)用稽核指明方向，使費(fèi)用稽核更加有的放矢。如利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥品的銷(xiāo)售情況進(jìn)行排名，并對(duì)藥品銷(xiāo)售排列前10名進(jìn)行審核論證，對(duì)屬于廠家促銷(xiāo)又治療效果不明顯的藥品，將其剔除出醫(yī)保藥品目錄；對(duì)重復(fù)收取醫(yī)療費(fèi)用或分解收費(fèi)的，計(jì)算機(jī)自動(dòng)查出，拒絕支付醫(yī)保基金。

4.加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。參與決策管理。要加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍的建設(shè)，必須配備相應(yīng)的會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，不斷提高財(cái)務(wù)管理人員的思想政治素質(zhì)、綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹(shù)立起誠(chéng)實(shí)守信、遵紀(jì)守法、廉潔奉公的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。通過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，發(fā)揮對(duì)財(cái)務(wù)信息和管理信息熟悉的優(yōu)勢(shì)，對(duì)相關(guān)決策進(jìn)行分析研究，提出可行性報(bào)告，為醫(yī)保的運(yùn)行決策服務(wù)。

5.加強(qiáng)稽查管理。降低醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)應(yīng)加強(qiáng)稽查管理，財(cái)務(wù)人員應(yīng)全面參與費(fèi)用的稽核與控制，充分發(fā)揮自身的財(cái)務(wù)專(zhuān)長(zhǎng)，通過(guò)指標(biāo)監(jiān)控和分析，對(duì)出現(xiàn)的不正常的苗頭及時(shí)進(jìn)行稽查，使費(fèi)用控制關(guān)口前移，扭轉(zhuǎn)以往財(cái)務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端，改為事前預(yù)警和事中控制，并將稽查分為重點(diǎn)指標(biāo)稽查、重點(diǎn)人群稽查、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查、重點(diǎn)病種稽查4類(lèi)。對(duì)發(fā)現(xiàn)異常的單位進(jìn)行重點(diǎn)稽查，在實(shí)施稽查中，重點(diǎn)對(duì)上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查，并對(duì)各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)非醫(yī)保支付范圍對(duì)象的重點(diǎn)稽查，如工傷、交通事故、打架、斗毆、酗酒、女職工生育等發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行稽查。

6.加大處罰力度，保證基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。通過(guò)日常檢查和重點(diǎn)稽查，查處一些違規(guī)行為，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保科溝通，如果是醫(yī)生或醫(yī)院管理引起的，一經(jīng)查實(shí)，實(shí)行以一罰十的處罰措施。泉州市2009年稽核剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用206.59萬(wàn)元，與2008年的157.74萬(wàn)元相比較，增加了48.85萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為30.97％。這一系列的舉措促使醫(yī)生及醫(yī)院嚴(yán)格按照基本醫(yī)療規(guī)程辦事，保證了基本醫(yī)療管理的健康發(fā)展。

總而言之，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是一項(xiàng)復(fù)雜而又艱巨的工程，醫(yī)保中心的工作人員必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的日常檢查，建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，使醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理走上合理化、規(guī)范化的道路，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

篇6

【關(guān)鍵詞】國(guó)有企業(yè)；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；財(cái)務(wù)管理

我國(guó)的醫(yī)療保障制度確立多年，也經(jīng)歷發(fā)展期和探索期，目前以“統(tǒng)帳結(jié)合”為基礎(chǔ)的新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架基本確立。這個(gè)體系框架主要是將政府部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保職工納入同一個(gè)系統(tǒng)中去，使得各方形成相互監(jiān)督、相互制約的管理和服務(wù)的關(guān)系。

一、國(guó)有企業(yè)醫(yī)保保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理所存在問(wèn)題和難點(diǎn)

（1）部分國(guó)有企業(yè)籌集醫(yī)保基金的方式較多元化，難于管理，企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員未能發(fā)揮基金管理作用。由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)繁多，企業(yè)征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過(guò)程中步驟繁多，涉及多個(gè)部門(mén)，這直接導(dǎo)致醫(yī)保基金的收、支、管過(guò)程冗長(zhǎng)累贅，效率底下，而且呈現(xiàn)出延遲性；又由于醫(yī)保基金數(shù)目龐大，處理程序復(fù)雜，致使管理起來(lái)有一定難度。從另一個(gè)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)上級(jí)部門(mén)對(duì)下級(jí)業(yè)務(wù)員的作用認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為基金管理人員只存在查賬、核帳、結(jié)賬清算等作用，因此忽略管理人員的專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，致使整體上缺乏一套的指導(dǎo)和培訓(xùn)方案，這不但會(huì)影響醫(yī)保基金管理人員不能充分發(fā)揮其管理作用，長(zhǎng)期以往，還會(huì)影響醫(yī)保制度的健康發(fā)展。（2）管理醫(yī)保基金的方式落后，監(jiān)管效率低。現(xiàn)階段，采用會(huì)計(jì)電算化的辦法管理醫(yī)保基金的方式明顯不足，由于沒(méi)有利用電算化技術(shù)建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)管信息庫(kù)，可能會(huì)造成監(jiān)管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行與有效使用。（3）醫(yī)保基金的增值率低，缺乏地方財(cái)政支持，收支無(wú)法保持平衡。目前，醫(yī)保資金僅僅用于存款或者購(gòu)買(mǎi)國(guó)債，其增值空間很小。基金的籌資形式是現(xiàn)收現(xiàn)付，管理形式是“統(tǒng)帳結(jié)合”，但因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)是獨(dú)立運(yùn)作基金的收支，地方財(cái)政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業(yè)效益與其繳費(fèi)意識(shí)的影響，許多企業(yè)的醫(yī)保基金并不能按時(shí)到賬，這直接影響了醫(yī)保基金收支失衡，不利于醫(yī)保政策的落實(shí)。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規(guī)行為。我國(guó)現(xiàn)階段呈現(xiàn)醫(yī)保資金籌集成本偏高的狀況。因?yàn)獒t(yī)保剛剛開(kāi)始改革不久，各方面的專(zhuān)業(yè)人才都需要花費(fèi)成本去培養(yǎng)，為了增強(qiáng)公民的參保意識(shí)，還要進(jìn)行一定的宣傳活動(dòng)，這些培訓(xùn)、宣傳都是需要大量人力、財(cái)力和物力支持的。這樣加起來(lái)，籌資成本必然自然偏高。另外，在個(gè)別地區(qū)和機(jī)構(gòu)，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規(guī)行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業(yè)職工對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改認(rèn)識(shí)不足。部分國(guó)有企業(yè)的職工對(duì)現(xiàn)行醫(yī)改認(rèn)識(shí)不足，誤以為現(xiàn)在上醫(yī)院看病一種可以貪多的福利，個(gè)人不用掏錢(qián)，全部的費(fèi)用都由企業(yè)承擔(dān)，但是當(dāng)了解到個(gè)人也需要承擔(dān)一部分，或者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)延遲了，又極端地認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是不可靠的，因而拒絕繳保費(fèi)或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見(jiàn)，這在一定程度上影響了企業(yè)落實(shí)醫(yī)保政策的效率。（6）與定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店的矛盾突出。企業(yè)在參保后，都會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合作，其中大部分的醫(yī)院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫(yī)院，而且只顧自身利益，部分醫(yī)生在給病人開(kāi)藥或者檢查病因的時(shí)候，故意進(jìn)行誘導(dǎo)需求，不按照醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的目錄開(kāi)處方；或者為了自身利益專(zhuān)揀高價(jià)藥品開(kāi)使職工及職工所在單位造成額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而零售藥店更多也是為了經(jīng)濟(jì)利益，讓職工多消費(fèi)醫(yī)療卡費(fèi)用、多買(mǎi)藥品或者購(gòu)買(mǎi)與藥品無(wú)關(guān)的商品，白浪費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)資金流失，讓醫(yī)療保險(xiǎn)失去了原有價(jià)值和意義。（7）職工重大疾病報(bào)銷(xiāo)審批手續(xù)多，過(guò)程長(zhǎng)。許多企業(yè)職工在參加大額醫(yī)保后，有重大疾病都需要經(jīng)過(guò)單位及醫(yī)保機(jī)構(gòu)層層審批，超過(guò)企業(yè)負(fù)擔(dān)范圍比例后有商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司把大額醫(yī)療投保費(fèi)作其他投資，職工的救命錢(qián)報(bào)銷(xiāo)時(shí)間要等上很長(zhǎng)時(shí)間，這樣繁瑣的報(bào)銷(xiāo)行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國(guó)無(wú)法實(shí)現(xiàn)“一卡通”，職工去外地好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁多，審批比較嚴(yán)格，這嚴(yán)重限制了職工的看病選擇范圍，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人性化。

二、強(qiáng)化國(guó)有企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的對(duì)策

（1）國(guó)有企業(yè)內(nèi)部建立一個(gè)完善的醫(yī)保部門(mén)。通常國(guó)有企業(yè)的規(guī)模大，職工人數(shù)較多，如果沒(méi)有設(shè)置一個(gè)專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理醫(yī)保基金事務(wù)，那么該企業(yè)的醫(yī)保行為必然效率低下，醫(yī)保基金也不能妥善安排。所以國(guó)有企業(yè)內(nèi)部建立一個(gè)完善的醫(yī)保部門(mén)，聘用專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)管理人員等。目前大部分的國(guó)有企業(yè)都已初步建立本企業(yè)內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，通過(guò)這個(gè)管理系統(tǒng)，能夠隨時(shí)隨地監(jiān)控和抽檢職工的就醫(yī)動(dòng)態(tài)。例如，河南煤業(yè)化工集團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)自辦多年，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，在基金管理方面就落實(shí)得很到位。其根據(jù)省人民政府的意見(jiàn)要求，將本集團(tuán)公司作為一個(gè)社會(huì)統(tǒng)籌地區(qū)，參照省直醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立管理本企業(yè)的醫(yī)保基金，并成立了專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定相關(guān)的成員責(zé)任準(zhǔn)則，同時(shí)將具體醫(yī)保基金管理目標(biāo)、步驟以及相關(guān)要求印成文件，指導(dǎo)全體職工學(xué)習(xí)文件精神；集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)也組織有關(guān)人員深入各成員企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行反復(fù)、細(xì)致的調(diào)研和開(kāi)座談會(huì)討論，并參照省直醫(yī)保政策聽(tīng)取各方意見(jiàn)不斷的進(jìn)行改革創(chuàng)新制定好的醫(yī)保政策和方案；另外集團(tuán)內(nèi)部2011年底啟用了比較先進(jìn)的會(huì)計(jì)電算化系統(tǒng)，走上了會(huì)計(jì)電算化財(cái)務(wù)管理的道路，確保這項(xiàng)工作能夠順利進(jìn)行。（2）提高企業(yè)醫(yī)保基金管理人員的管理意識(shí)和管理技術(shù)。要切實(shí)落實(shí)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理工作，需要與時(shí)俱進(jìn)的基金管理觀念作為基礎(chǔ)，需要可靠、可行的管理技術(shù)作為支撐，因此，上級(jí)醫(yī)療體系要關(guān)注下級(jí)企業(yè)財(cái)務(wù)管理人員管理觀念的培養(yǎng)和指導(dǎo)，提高管理人員的道德素質(zhì)，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對(duì)專(zhuān)業(yè)基金管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，并認(rèn)真學(xué)習(xí)研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產(chǎn)出結(jié)合起來(lái)對(duì)醫(yī)保基金做出準(zhǔn)確的預(yù)算和核算，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題并糾正，這樣醫(yī)保改革的新觀念、新精神才能得到體現(xiàn)。（3）推進(jìn)電算化進(jìn)程，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。當(dāng)代財(cái)務(wù)活動(dòng)需要憑借電算化技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)高效管理的要求。前面談到，現(xiàn)階段相當(dāng)一部分的醫(yī)保部門(mén)還是使用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理辦法進(jìn)行基金管理，這已經(jīng)不能符合當(dāng)前高效經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的要求，只有借助電算化管理，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地處理財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，規(guī)范填制表格、憑證，實(shí)現(xiàn)“日清日結(jié)”，防止出現(xiàn)重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯(cuò)等問(wèn)題象。因此各企業(yè)、各單位應(yīng)該大力推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)的行動(dòng)，加快電算化財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)管理軟件的培訓(xùn)工作，加快網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)步伐。（4）規(guī)范基金的分配與使用，確保基金的收支平衡和安全性。企業(yè)根據(jù)實(shí)際情況自行制定約束制度，將處罰標(biāo)準(zhǔn)明確清楚，可以有效預(yù)防人員套取醫(yī)保基金的行為，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為處理起來(lái)就有據(jù)可依。與此同時(shí)，上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；體系內(nèi)加強(qiáng)基金的預(yù)算、分配與使用，降低基金大規(guī)模超支和結(jié)余過(guò)多的可能性，使基金實(shí)現(xiàn)收支平衡。（5）將財(cái)政納入醫(yī)保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運(yùn)行機(jī)制。政府努力建立各級(jí)地方財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼制度，而地方政府也要切實(shí)參與到保社會(huì)保障系統(tǒng)中去，所以不斷加大醫(yī)保財(cái)政的投入，逐步提升財(cái)政支出比重、拓寬籌集醫(yī)保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫(yī)保投入總額，擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，幫助把合資、私營(yíng)企業(yè)等納入醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋網(wǎng)、在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)后，要盡快落實(shí)大額醫(yī)療補(bǔ)貼，以增強(qiáng)醫(yī)保的吸引力，提高公民的參保意識(shí)和最大程度發(fā)揮醫(yī)保的功用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]尹維紅．論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J]．中小企業(yè)管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J]．中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)．2010（7）

[3]薄云霓．醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)問(wèn)題的探討[J]．現(xiàn)代商業(yè)．2010（18）

篇7

關(guān)鍵詞:職工 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 現(xiàn)狀 策略

一、我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

(一)基金管理程序過(guò)于復(fù)雜

當(dāng)前基金的收繳方式多種多樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在征繳、管理和發(fā)放的環(huán)節(jié)需要經(jīng)過(guò)勞動(dòng)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、金融機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門(mén)[1]，基金管理程序中環(huán)節(jié)過(guò)多，各部門(mén)之間信息未充分共享，導(dǎo)致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會(huì)的發(fā)展，各項(xiàng)事業(yè)都開(kāi)始引進(jìn)先進(jìn)的信息化手來(lái)管理工作，我國(guó)的社會(huì)保障部門(mén)還未形成一個(gè)適應(yīng)性好、通用性強(qiáng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理程序上涉及到的各部門(mén)之間不能及時(shí)的傳遞數(shù)據(jù)信息，難以實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)賬制度，使財(cái)務(wù)部門(mén)的會(huì)計(jì)核算工作難度增加。目前來(lái)看，我國(guó)電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒(méi)有建立科學(xué)的醫(yī)保基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，如果再不加強(qiáng)信息化和電算化的建設(shè)，一定會(huì)制約醫(yī)保基金正常的財(cái)務(wù)管理。

(三)基金收支難以保持平衡

當(dāng)前，醫(yī)保基金的收支都是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立操作的，地方財(cái)政沒(méi)有列入補(bǔ)助范圍，而醫(yī)保基金無(wú)非通過(guò)購(gòu)買(mǎi)國(guó)債或者存入銀行來(lái)實(shí)現(xiàn)增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經(jīng)濟(jì)效益較差或者缺乏及時(shí)上繳保險(xiǎn)費(fèi)的意識(shí)，更加使基金收繳額不足，影響了保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(四)基金使用存在安全威脅

在開(kāi)始基金籌資工作之前，需要對(duì)各級(jí)工作人員展開(kāi)組織培訓(xùn)和教育指導(dǎo)，這一系列培訓(xùn)工作需要投入較多的人力、財(cái)力以及物力，無(wú)形中已經(jīng)增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規(guī)行為還時(shí)不時(shí)的出現(xiàn)，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效的財(cái)務(wù)管理策略

(一)加強(qiáng)基金的程序管理和基金支出的監(jiān)管

對(duì)于申保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)征繳基數(shù)的稽核力度，派專(zhuān)人到實(shí)地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對(duì)工資基數(shù)，打擊那些少報(bào)、瞞報(bào)基數(shù)的行為，實(shí)現(xiàn)基金上繳的有效管理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，為醫(yī)保基金正常、有序的運(yùn)行提供基本的保證。積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上要設(shè)置每位患者的醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用以及各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可通過(guò)該平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金的動(dòng)態(tài)情況，同時(shí)可確保患者享有正常的醫(yī)保服務(wù)。通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)基金的動(dòng)態(tài)變化，可以明確基金的籌集、儲(chǔ)存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發(fā)現(xiàn)挪占、截留等違規(guī)行為，要徹底查找原因，并給與責(zé)任人嚴(yán)格的懲罰。

(二)推進(jìn)電算化建設(shè)實(shí)現(xiàn)信息化管理手段

醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額較大，管理過(guò)程涉及環(huán)節(jié)眾多，所以核算工作十分復(fù)雜。為了保證基金核算的準(zhǔn)確性和高效性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極推進(jìn)會(huì)計(jì)電算化的進(jìn)程，使用信息化手段進(jìn)行基金的核算工作，及時(shí)、準(zhǔn)確的處理復(fù)雜的會(huì)計(jì)信息，保證會(huì)計(jì)核算的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日結(jié)清基金的收支賬目，避免出現(xiàn)金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯(cuò)誤等現(xiàn)象，不斷提高財(cái)務(wù)管理的水平。各地在加快電算化管理進(jìn)程的同時(shí)，做好財(cái)務(wù)管理軟件使用的培訓(xùn)，為基金實(shí)行電算化會(huì)計(jì)核算提供人力保證。

(三)加強(qiáng)監(jiān)督手段保證基金收支平衡

醫(yī)保機(jī)構(gòu)要制定合理的基金分配和使用制度，確保基金保值、盡力使基金增值，實(shí)現(xiàn)收支平衡的基本目標(biāo)。在基金的收支過(guò)程中，要制定嚴(yán)格的懲罰條例，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)的套取醫(yī)保基金行為，必要嚴(yán)懲不貸。同時(shí)要加大監(jiān)督力度，開(kāi)展定期或不定期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的解決。對(duì)于基金的增值目標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與地方財(cái)政部門(mén)可以和銀行之間做好協(xié)調(diào)溝通，請(qǐng)銀行為醫(yī)保基金做理財(cái)服務(wù)，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭(zhēng)做到基金收支保持平衡。

(四)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)控制度

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單位財(cái)務(wù)部門(mén)的內(nèi)控制度，按照《會(huì)計(jì)法》制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅?huì)計(jì)管理制度，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，使領(lǐng)導(dǎo)者能夠全面、客觀的了解基金的運(yùn)行狀況。不斷加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會(huì)計(jì)人員不斷學(xué)習(xí)、提高自己的意識(shí)，促進(jìn)會(huì)計(jì)人員不斷充電、不斷提高自身的職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識(shí)，在面對(duì)各種違法犯罪行為時(shí)，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 財(cái)務(wù)部門(mén)的基金管理工作要堅(jiān)持公開(kāi)、透明的原則，自覺(jué)配合行政的監(jiān)督和社會(huì)的監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對(duì)于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報(bào)和審核制度，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)要制定合理的復(fù)核及簽字確認(rèn)制度。總之，各方面的工作都要求會(huì)計(jì)不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的規(guī)范化管理。

(五)拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道

可以實(shí)行地方財(cái)政的補(bǔ)貼政策，各地政府要充分支持醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，適當(dāng)調(diào)整社保的財(cái)政投入，逐漸提高財(cái)政支出的比重，并且輔助醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫(yī)保的投入金額，最后擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)得以落實(shí)后，推出合理的大額醫(yī)療補(bǔ)貼制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力，并實(shí)現(xiàn)安全的基金運(yùn)行流程。

三、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，就必須正視醫(yī)保基金收繳、管理以及支出過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取各種有效的解決策略，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全、有序的運(yùn)行。

篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保費(fèi)用；制約機(jī)制；醫(yī)療保障

實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如何合理地控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，提高全體參保人員的基本醫(yī)療保障水平，一直是困擾當(dāng)前醫(yī)保改革的一大障礙。要克服這一頑癥，筆者認(rèn)為就應(yīng)當(dāng)從機(jī)制本身入手，充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，加快建立健全以下四個(gè)制約機(jī)制。

一、建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制

對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)激增長(zhǎng)，患者這個(gè)消費(fèi)主體應(yīng)承擔(dān)重要責(zé)任。但就另一方面來(lái)說(shuō)，醫(yī)療消費(fèi)屬于一種特殊的消費(fèi)形式，患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)自始至終掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。而且從實(shí)行多年的醫(yī)療改革實(shí)踐來(lái)看，情況也正是如此。在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革已由過(guò)去的醫(yī)療保險(xiǎn)本身制度建設(shè)逐步拓展為醫(yī)療、衛(wèi)生體制改革的前提之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否密切配合醫(yī)療體制改革，已成為決定醫(yī)療保險(xiǎn)最終運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵要素。為此，政府必須對(duì)基本醫(yī)療核心制度徹底改革，最終為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：

1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的定點(diǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要派出專(zhuān)門(mén)人員，采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)院和藥店不得讓其進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，對(duì)如發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為的已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。

2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄

的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)保基金不予支付。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過(guò)“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏制醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給。

3、實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)及藥品的統(tǒng)一定價(jià)制度。我們要防止醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度市場(chǎng)化，就必須要讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一確定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須要高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的項(xiàng)目?jī)r(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)值降低。

4、實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度。對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)或單位醫(yī)保基金的收支平衡與醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，來(lái)確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。

5、實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量的目的。

二、要建立健全對(duì)參保對(duì)象的制約機(jī)制

“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無(wú)法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)下去的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問(wèn)題來(lái)對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象非因病所迫不得已，不輕易地去擠占統(tǒng)籌基金。而個(gè)人制約機(jī)制的建立，應(yīng)當(dāng)著重通過(guò)以下三個(gè)方面來(lái)完成：

1、建立個(gè)人賬戶(hù)包干制度。其核心內(nèi)容為：個(gè)人賬戶(hù)資金屬個(gè)人所有，可以自主使用，節(jié)余歸己，超支自付，并實(shí)行滾存結(jié)轉(zhuǎn)，可以依法繼承。同時(shí)還允許個(gè)人賬戶(hù)上的上年積累資金可以用來(lái)抵消住院治療時(shí)個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用。當(dāng)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行包干后，不僅可以初步控制門(mén)診醫(yī)療總費(fèi)用，而且還有利于從個(gè)人角度建立起對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為的有效監(jiān)督機(jī)制。

2、建立費(fèi)用自負(fù)制度。在個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行包干以后，個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要就體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中。此時(shí)個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制便表現(xiàn)為：通過(guò)個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓醫(yī)療消費(fèi)者“心疼”，并以此做到自我約束、珍惜花在自己身上的統(tǒng)籌基金。而具體的費(fèi)用自負(fù)主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)環(huán)節(jié)上：①在統(tǒng)籌基金起付住院費(fèi)用之前，個(gè)人要完全承擔(dān)一定數(shù)額的費(fèi)用（其多少由當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)或單位經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療水平狀況而定，這筆金額俗稱(chēng)住院門(mén)檻）。②在統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用時(shí)，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用（這個(gè)比例數(shù)是按住院總費(fèi)且劃級(jí)確定，通常是5%-20%，且總費(fèi)用愈高，比例愈低）。這種新的費(fèi)用自負(fù)制度不僅可以最大限度地遏制“小病大養(yǎng)、無(wú)病保養(yǎng)”等不正常現(xiàn)象，而且還可以更大程度地幫助重病患者，真正體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌互濟(jì)作用。

3、健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度。雖然規(guī)定了門(mén)檻費(fèi)用和個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的住院費(fèi)用，但總還會(huì)有人采取冒名住院、掛名住院、二次返院等多路投機(jī)方式，把本應(yīng)在門(mén)診治療的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或把非參保對(duì)象的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給統(tǒng)籌基金支付。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定出嚴(yán)格的專(zhuān)項(xiàng)處罰制度，并不斷加大稽查力度，對(duì)一經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，最大可能地減少保險(xiǎn)基金的額外流失。

三、要建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在管理職工醫(yī)療保障方面，職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)工作。

1、在繳費(fèi)方面，必須要報(bào)全、報(bào)實(shí)所有本單位職工的繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)足與不足，不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局。且關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶(hù)資金的多少，直接影響到職工的切身利益。所以，對(duì)于參保單位來(lái)說(shuō)，應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并做到按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)久拖不繳的單位，醫(yī)療保險(xiǎn)改革部門(mén)應(yīng)適時(shí)采取停止就醫(yī)的制約措施，并在其他部門(mén)配合之下采取一些相應(yīng)的行政手段加以懲處。

2、單位必須要核實(shí)全體參保對(duì)象的年齡結(jié)構(gòu)。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，職工的年齡結(jié)構(gòu)既是單位繳費(fèi)的依據(jù)，同時(shí)也是職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。

3、單位應(yīng)當(dāng)參與承擔(dān)少數(shù)參保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用。參保單位在對(duì)本單位職工進(jìn)行器官、組織移植等發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用以及享受統(tǒng)籌基金總額超過(guò)規(guī)定以上的費(fèi)用必須要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)。

四、要建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部制約機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的自身制約機(jī)制建設(shè)，不僅直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)改革政策能否得到快速、正確的貫徹執(zhí)行，而且還關(guān)系到黨和政府為人民服務(wù)的窗口形象。因此，在構(gòu)建機(jī)構(gòu)人員自身制約機(jī)制的過(guò)程當(dāng)中，要將克服機(jī)關(guān)不良作風(fēng)、提高工作技能、增強(qiáng)服務(wù)大局意識(shí)作為突破口。具體要做到“四個(gè)堅(jiān)持”，即：①堅(jiān)持公平公開(kāi)、一視同仁；②堅(jiān)持醫(yī)保基金專(zhuān)款專(zhuān)用、力保收支平衡；③堅(jiān)持以完善內(nèi)部規(guī)章制度為重點(diǎn)，做到按章辦事、違者必究；④堅(jiān)持高效服務(wù)，做到患者利益至上。內(nèi)部工作人員要以良好的職業(yè)道德和自身形象去影響和引導(dǎo)參保對(duì)象以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，切實(shí)化解來(lái)自供需（醫(yī)患）雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)，確保參保職工醫(yī)療保障。

參考文獻(xiàn)

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篇9

［關(guān)鍵詞］基本醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；提升

在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話(huà)題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。

1異地就醫(yī)

1.1異地就醫(yī)存在的問(wèn)題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)、職工單位等部門(mén)，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門(mén)的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。

2城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

2.1存在的問(wèn)題2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門(mén)診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門(mén)診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門(mén)診慢性病支付方式存在弊端門(mén)診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱(chēng)、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門(mén)診慢性患者購(gòu)買(mǎi)其銷(xiāo)售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣(mài)藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門(mén)診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專(zhuān)業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門(mén)診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門(mén)診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門(mén)診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門(mén)診慢性病不同種類(lèi)疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參保患者的情況說(shuō)明和專(zhuān)家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門(mén)通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。

3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

3.1存在的問(wèn)題隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門(mén)撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。

4結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂(yōu)，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。

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篇10

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。