呼吸系統疾病鑒別診斷要點范文

導語：如何才能寫好一篇呼吸系統疾病鑒別診斷要點，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（注：此病理分析大多不完整，只有診斷名稱，請大家翻閱相關內容。感謝提供資料以及參與總結的人員！）

08級影像預防

上消化道出血

肝炎啊神馬的

1、診斷及鑒別診斷

2、診斷依據

3、進一步檢查

4、治療原則

2008級臨床臨床、法醫、婦幼統一考試

兩個呼吸系統的（囊狀支氣管擴張）和消化系統的（急性胰腺炎）

09級專升本（本大題共2小題,

共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36歲，司機。反復發作上腹疼痛三年，黑便一天入院。患者3年前起每于秋冬季節反復發作上腹隱痛不適，多于餐后2~3h或后半夜發生，進食后有所減輕，時有反酸、噯氣。一天前又發劍突下腹痛，隨后解稀糊狀柏油樣黑便。1天來共排柏油樣黑便4次，共約1000ml，便后感頭昏，心悸。查體：血壓80/50

mmHg,HR120次/分，面色蒼白,四肢厥冷,脈搏細數,神志恍惚。無肝掌、蜘蛛痣。腹

平軟,

劍突下有深壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。腸鳴音8次/分鐘。化驗糞隱血(++++)

1）請你提出對該病人目前病情的初步診斷？根據病情提出主要診斷？（5分）

2）如何觀察判斷病人出血停止或繼續？（5分）

2、一老年患者，大量輸液過程中突然出現嚴重氣急，極度煩躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮膚濕冷，伴咳

嗽，咳出大量粉紅色泡沫樣痰液，查體：心率126次/分，律齊，呼吸28次/分，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。

問題：請你對該患者目前病情變化做出初步診斷并提出緊急處理要點？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

2007級臨床、法醫、婦幼（一系、二系聯考）

1.支氣管哮喘急性發作；氣胸題目在那書上的254頁，答案在586頁，第7題

(1)最可能的診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

2.酒精性脂肪肝

題目在那書上的388頁，答案在636頁，第13題

(1)診斷和鑒別診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

題目基本上來源于人民衛生出版社的那本輔導書。06級的題目都是從華科那本輔導書上來的。至于08級和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以說該怎么復習了：王道是平時積累，基礎真的很重要，看看那幾個簡答。然后那考研那個總結確實不錯，但是不適合我們，不推薦看。多做題吧，出題的都好懶，直接從他們的題庫里抽。而那幾本輔導書就是題庫造出來的。

四、病例題

2*10

06級臨床、法醫、婦幼（重考）

1、男性，25歲，兩天前發熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發癥

3、治療原則

05臨床

婦幼內科病例分析

兩個呼吸系統的（囊狀支氣管擴張）和消化系統的（急性胰腺炎）

017內科試題

病例分析（15分）

診斷及診斷依據

鑒別診斷

需要檢查的項目

治療原則

預防醫學10級內科病理分析

女性，65歲，反復咳嗽、咳痰、喘息20余年、活動氣促5年，雙下肢浮腫一年，加重并意識模糊3天。體查：口唇發紺、球結膜水腫、頸靜脈充盈、桶狀胸、叩診過清音、雙肺聞及濕羅音，心率100次/分、率齊、雙下肢凹陷性水腫，胸片示膈肌低平、雙肺紋理增粗紊亂、肺動脈段明顯突出，ECG示電軸右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血氣PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

問題：1.診斷及依據

2.需要做哪些進一步檢查

3.治療方案.

不知道哪個專業：

支氣管擴張

1、男性，25歲，兩天前發熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發癥

3、治療原則

病例分析20分

肝硬化食管胃底靜脈屈張破裂出血

合并胃潰瘍？

診斷？鑒別診斷？診斷依據？進一步檢查？治療原則？

病例分析

題干很長，聽說是小書上的

是慢性支氣管炎

腎衰竭??慢阻肺??肺心病的呼吸衰竭??什么的

比較混亂

問題有四個

1.診斷

2.并發癥

3.還要做什么檢查

4.治療原則

據說后面三個問題都以呼吸衰竭來答

內科學（每年死傷慘重之地，老月為你挑燈牽馬）PS：03級預防大牛嘔血之作

（一）診斷學（首先你畢業了沒？會問病史了吧？只要能會應用于臨床病歷既活用，用該方法就好通過）

1常見癥狀學：包括發熱、水腫、呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是結合內科臨床具體題目，但你必須清楚黑便和洛血是消化系統的問題吧）

2體格檢查：包括一般檢查、頭頸部的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢脊柱檢查、常用神經系統檢查。（OK，這個要說下，診斷中內科最重要的就是體格檢查，尤其是胸腹的病態情況，頭頸只需要記特殊血管征，老月在這里強烈建議把重點放在心音聽診上，因為種種原因

07沒有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，

Austin

Flint”這兩個，及周圍血管征，奇脈交替，水沖，短沖，無脈，必須重點把握）

3實驗室檢查：包括血尿便常規檢查，常規體液檢查，骨髓檢查，常用肝腎功能檢查，血氣分析，肺功能檢查。（這個沒說的，三大常規的正常數據，肝腎功的正常數據

，所有正常的數據，你都要知道，因為在臨床題目問你，不會直接告訴你某某數據高了或者低了，要你自己去分析）

4器械檢查：包括心電圖、超聲波檢查（常用腹部B超及超聲心動圖檢查）、內窺鏡檢查（支氣管鏡及消化內窺鏡檢查）（心電圖是重點，B超和內窺不大可能太多題目，因為各地區醫療水平不太相同，所以必須顧全大局。所以必須把重點放在心電圖上，一定要搞清楚幾個導連在空間三維里面是怎樣的位置，這樣可以隨時推出各導連的答案）

（二）消化系統疾病和中毒（高分易得區，沒有難點，但確是重點）

1.

胃食管反流病的病因、臨床表現、診斷和治療。（注意一過性反流，和失遲緩）

2.

慢性胃炎的分類、病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（兩個胃炎比較一下，關鍵是因子，胃酸，位置的區別）

3.消化性潰瘍的發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、并發癥、治療和并發癥的治療。（肯定出現在臨床應用題里面，必須活用，重點請掌握“特殊類型的消化潰瘍”尤其是“Zollingger-Elisson綜合癥，而哪些是抗酸藥無效哪些是易出血的，要自己總結）

4.腸結核的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。

（近幾年非常喜歡出題“X線發現腸段有跳躍征”）

5.腸易激綜合征的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（關鍵是診斷時間的定義）

6.肝硬化的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、并發癥和治療

（注意并發癥和第一出現的并發癥）

7.原發性肝癌的臨床表現、診斷和鑒別診斷。

（巨，大，小，微的定義）

8.肝性腦病的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診

斷和治療。

（重點內容，出題高發區）

9.結核性腹膜炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（絕對不要去花時間去背幾種產生腹水的疾病的區別點，肯定不會出了，因為至今沒有準確答案，記住結核腹水的特點就很好了~?。?/p>

10.炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、Crohn病)的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療。

（這個和結核必有一題，關鍵要看X線特征）

11.胰腺炎的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（內外科橫跨的重點，酶的激活原理，體怔：Grey

Turner，Cullen征，實驗室檢查的特點，數據，沒說的，一定是外科的東西，因為很少內科治療）

12.急性中毒的搶救原則。

（重點在禁忌）

13.有機磷中毒的發病機制、臨床表現、診斷和治療。（藥物選擇是重點，同樣也要注意禁忌）

（三）循環系統疾病

1.心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、

臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（心衰的分級，尤其是“無癥狀”這些特殊類型的表現，包括以后的無癥狀血尿，無癥狀甲亢，都是易考點~！臨床表現必須記外周血管征（水沖，奇，交替）每年必考一題，利尿劑的選擇上必須搞清楚各屬于哪一類。（尤其是保K型）最后是洋地黃的適應與毒性反應治療）

2.急性左心衰竭的病因、發病機制、臨床表現、診斷及鑒

別診斷、治療。

3.心律失常的分類。期前收縮、陣發性心動過速、撲動、

顫動、房室傳導阻滯及預激綜合征的發病機制、臨床表現、診斷

(包括心電圖診斷)和治療(包括電復律、射頻消及人工起搏器的應用原則)。（診斷學必定會考你心電圖的特點，所以必須搞懂心電圖的原理，可以自行推導，這一章的重點是藥物，電復律，起搏器的適應和禁忌，和心失常的特殊特點（既其獨有的）為考點）

4.心臟驟停和心臟性淬死的病因、病理生理、臨床表現及急救處理。（只要記住冠心病是罪魁禍首就OK）

5.心臟瓣膜病(左房室瓣和主動脈瓣病變)的病因、病理生

理、臨床表現、診斷、并發癥及防治措施。（重點把握各種心音的變化，雜音的位置，和具體形容詞，形容詞是一對一的）

6.心絞痛的分型、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、防治(包括介入性治療及外科治療原則)。（要考你就考心電圖的改變，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、發病機制、病理.

臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥及治療(包括介入性治療原則)。（同樣也是心電圖的特點，ST段）

8.原發性高血壓的基本病因、病理、臨床表現、臨床類型、危險度分層、診斷標準、鑒別診斷及防治措施。（危險組的區分，惡性高壓的特點）

9.原發性心肌病的分類、病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。

（記哪幾個是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。

（關鍵記常見病原體）

11.急性心包炎及縮窄性心包炎的病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（考得少，最多要你比較一下縮窄心包炎和限制心肌?。?/p>

12.感染性心內膜炎的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（重點是Osler結,Roth點，Janeways結,和特殊體癥（尤其是手指））

（四）呼吸系統疾病

1.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的病因、發病機制、病理

生理、臨床表現(包括分型、分期)、并發癥、診斷及鑒別診斷、

治療和預防。（考點是通氣功能評價，每年必考一題）

2.慢性肺源性心臟病的病因、發病機制、臨床表現，診斷及鑒別診斷、防治原則。（重點在實驗室檢查，尤其是X特征，和心電圖）

3.支氣管哮喘的病因、發病機制、臨床類型、臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥及治療。（通氣功能的測定特點，藥物的使用，分類（重點之重），具體作用）

4.支氣管擴張的病因、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（只要記咯血第一癥）

5.呼吸衰竭的發病機制（分型特點）.病理生理(包括酸堿平衡失調及電解質紊亂)、臨床表現、實驗室檢查(包括血氣分析(數據是重點）)及治療（高氧還是低氧，為什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、軍團菌肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎及病毒性肺炎的臨床表現、并發癥、診斷及鑒別診斷、治療。（記關鍵字眼，總結一下）

7.彌漫性間質性肺疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療。（知道病毒為多就OK）

8.肺膿腫的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療。

（哪些菌）

9.肺結核的病因、發病機制、結核菌感染和肪結核的發生與發展(包括臨床類型)、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別

診斷、預防原則和措施、治療。

（不用看化療，沒考的必要，記特殊類型的結核，看一下化療藥物的副作用）

10.胸腔積液的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（不考）

11.氣胸的病因、發病機制、臨床類型、臨床表現、診斷及

鑒別診斷、并發癥、治療。（相對少，考得最多也是張力性氣胸）

（五）泌尿系統疾病

1.泌尿系統疾病總論：包括腎臟的解剖與組織結構，腎臟生理功能，常用腎臟疾病檢查及臨床意義。腎臟疾病的癥狀、檢查、診斷及防治原則。

2.腎小球腎炎和腎病綜合征的病因、發病機制、臨床表現、

分類方法、診斷、鑒別診斷和治療。（所有腎炎的病理分析必須把握，特征性特點“如雙軌怔，釘突樣，還有電子致密物”這些都是易出考題的地方。利尿劑的類別及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的時候已經出現過！）

3.尿路感染的病因，發病機制，臨床表現，診斷，鑒別診斷和治療。（注意無癥狀菌尿）

4.急性和慢性腎功能不全的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。

（腎衰的定義數據記憶，重點在透析的指征，尿毒癥的臨床表現（尤其是腎性骨營養不良））

（六）血液系統疾?。y點，分數不高，同志們能記多少記多少。

關鍵是診斷學中的幾個實驗室項目的具體高低變化：SI，UIBC，TS，TP，SF，TF是升高還是降低）

1.貧血的分類、臨床表現和診斷。

（各貧血的SI，TS，TIBC等數據建議畫圖來記憶）

2.缺鐵性貧血的病因和發病機制、臨床特征和防治方法。

3.再生障礙性貧血的病因、臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療。

4.溶血性貧血的臨床分類發病機制、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

5.骨髓增生異常綜合征的分型、臨床表現、實驗室檢查、診斷和治療。

6.白血病的臨床表現、診斷和治療。

（記憶一個NAP增多或者減少的疾病歸納，常用化療藥物的副作用是?？键c）

7.淋巴瘤的臨床表現、診斷、鑒別診斷，臨床分期和治療。

（考點多在“愈后分析對比”，“B細胞和T細胞非霍的病名對照表”）

8.特發性血小板減少性紫癜的臨床表現、診斷和治療。

（記憶幾個英文概念：BT，CT，PT，還有他們的數據，看一下激素治療）

（七）內分泌系統和代謝疾病

（由于多數是女高發于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.內分泌系統疾病總論：包括內分泌疾病的分類、主要癥狀及體征、主要診斷方法。

2.甲狀腺功能亢進癥(主要是Graves病)的病因、發病機制、

臨床表現(包括特殊臨床表現)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療(包括甲狀腺危象的防治)。

3.糖尿病的臨床表現、（重點是并發癥，還有特殊類型的糖尿病的名稱，特點）、診斷及鑒別診斷、綜合治療(包括口服降糖藥物及胰島素治療)。

4.糖尿病酮癥酸中毒的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷和治療。

5.庫欣綜合征Cushing的發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。（重點是要記特殊英文名，單側瘤多，雙側“Meador“,癥狀為：“Carney“，另外，注意幾個試驗：CRH興奮試驗，小計量地塞米松實驗，大計量地米試驗，美替拉酮實驗，關鍵是對何種疾病有意義）

6.嗜鉻細胞瘤的病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（血壓不穩定是關鍵點）

(八)結締組織病和風濕?。磕曜疃鄡深}）

1.結締組織病和風濕性疾病總論：包括疾病分類、主要癥狀及體征、主要實驗室檢查及診斷思路。

2類風濕關節炎的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治

（關鍵因子，RF出現的主要類型，最好再看一下臨床表現特點）

3.系統性紅斑狼瘡的病因、發病機制、臨床表現、實驗室

檢查、診斷、鑒別診斷及治療。(考點就在臨表特點和血檢的關鍵確診抗體dsDNA，當然沒用的也要看一下.）

同志們啊，第一輪復習你必須拿下大部分的考點，第二輪才是所謂的化點繁星。所以第一輪關鍵是要把重點給抓好.

有人問老月如何考試，看了幾遍書，其實，我認為這問題要問你們自己！大家都曾經是本科生畢業，你是如何對待你的課本？你是如何考試的？究竟是只為了考試而考試，還是為了誰去考試？就算咱們天生只能去考試，那么在郁悶的考試中，就沒有去尋找一條適合我們考試的方法和截徑嗎？我們既然選擇的醫學，就永遠無法回避考試，因為醫學領域永遠不可能讓我們滿足于一個本科生學歷！什么驅使老月去讀書？就是所謂的野心~！現在多記一個字，以后就能為你多賺10塊錢，多么簡單的一個理由！這就讓老月把第五版的幾本教材和第六版的教材反復的看了又看，對比了又對比，就是這個理由，沒別的。

你要獲得比別人多的，就要付出比別人多，這道理簡單嗎？畢竟不是量子力學，任何事情都還是符合“XX守恒定律”

扯遠了，怎么我今天變唐三葬了，直接進主題~！

篇2

世界衛生組織建議每2000人擁有一名全科醫生才能滿足新世紀的健康需求。我國通過多種渠道培養全科醫生，以滿足《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中提出的“到2020年培養30萬名全科醫生”的要求，全科醫生轉崗培訓是目前最有效的培養方式之一[1]。本院是國家認定的全科醫生規范化培訓三級甲等綜合醫院基地之一，于2012年正式啟動了全科醫生轉崗培訓工作，呼吸內科專業是內科學中最重要的分支之一，是全科醫生應該重點掌握的基礎課程。根據《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱》（以下簡稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫生對轉崗全科醫生進行針對性培訓，取得良好的教學效果，積累了一些經驗和體會，現總結如下。

1 體現全科醫學理念與特色，明確呼吸系統專業培訓的要求

全科醫生轉崗培訓主要是針對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主。全科醫生的服務范圍主要是社區和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級醫療保健，包括基本醫療、預防、康復及公共衛生服務。根據全科醫師的工作特性，要求他們對醫療專業掌握應該是廣，而不是專。所以作為培訓老師，應該充分貫徹全科醫學的理念與特色，明確教學目的，結合實際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識和實踐技能為主，提高常見病、多發病的診療水平[2]。就呼吸內科專業而言，體現的就更為明顯。因為呼吸道系統疾病涉及的病種多，常見易發病也多。根據全科醫生“寬、淺“的原則[3]，對培訓內容作了統一要求。①培訓內容應緊扣《大綱》要求：對大綱中要求掌握的，帶教老師對其內容要講透、講清，要求學生對此內容要融會貫通，并能運用于實踐。對要求熟悉的重點內容進行講解，要求學生對此內容在全面理解的基礎上抓住重點。對要求學會的基本技能，要求學生熟練其操作方法、步驟，并指導學生進行操作。通過呼吸內科的培訓，掌握呼吸系統常見病的診斷和處理原則；掌握吸痰術、胸腔穿刺術等操作的適應證；熟悉呼吸系統常見病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血氣分析等檢查的適應證；通過對呼吸系統常見病、多發病的基礎理論和基本知識學習，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫的方法，胸部X線、常用臨床檢驗及輔助檢查結果的判讀；具有正確評估及處理重癥呼吸系統疾病的能力，識別疾病的不穩定狀態及高危狀態，掌握轉診指征，并能在上級醫生的指導下給予及時、正確的急救與轉診[4]。②對培訓的內容進行擴展和延伸：轉崗培訓時間短，涉及內容多，轉崗全科醫生基礎水平差異較大，對不同地區服務需求不完全一樣，大綱培訓內容很難進行針對性的考慮，與實際工作需要還有一定的差距。采用一對一的“導師制”，一個指導老師只帶教一名學生，根據全科醫生的實際情況，制訂出不相同的教學計劃，因人施教，因材施教，進行針對性教學[5]。如全科醫生來自的地區肺癌發病率很高，帶教老師即在肺癌的發病、流行病學、診斷、治療及預防方面給予重點培訓，增加肺癌診治的新進展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關內容。如果來自礦區的全科醫生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關系較密切的呼吸道疾病方面進行重點培訓，讓學生了解以上疾病的最新進展，尤其是預防和治療方面，指導學生進行簡易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對患者及有高危因素人群的篩選、預防和指導。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見病、多發病，做好預防保健工作，真正發揮全科醫生的職能。

2 多種教學方式靈活結合

轉崗培訓的全科醫師多來自城市社區和鄉鎮基層衛生服務機構，知識不夠全面，經驗不夠豐富，社區服務技能缺乏，服務意識淡薄，存在學歷低、職稱低和知識結構老化等問題[6]。據統計[7]，來本院培訓的全科醫生的學歷和基礎參差不齊，具有大專以上學歷者為73.6%，中專學歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學效果，能夠讓不同層次的全科醫生更好地掌握學習內容，采取多種教學方式靈活結合，具體方式如下。

2.1 臨床具體病例講解

全科醫生參與病房病例管理，選取合適病例，實行負責制，參與討論，帶教老師對每個病例進行診治要點、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項、風險及預后評估，通過深入淺出的講解，理論與實踐相結合，讓學員對疾病有較明確的認識，并且與其他系統疾病相聯系，分清異同，不過分強調專業的獨立性和完整性，體現出全科醫學的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學員了解多種系統的疾病均可能導致胸腔積液，根據患者的臨床特點，結合胸腔積液的性質、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應的處理。

2.2 多媒體教學

通過多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統專業的有關內容，除了呼吸系統體格檢查、胸腔穿刺、血氣分析、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業的學習[9]。另外呼吸系統最重要的影像學檢查如胸片、胸部CT等也可以通過多媒體進行學習和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應證、禁忌證，了解患者應該選擇什么樣的檢查。對呼吸系統基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標準模型上進行反復練習，最后在帶教老師的指導下進行患者實際操作。

2.3 門診教學

全科醫學的本質和宗旨決定了門診服務是其醫療重點，轉崗全科醫生將來主要面臨的是門診患者，所以門診教學也相應成為全科教學的重中之重[10]。在培訓計劃中也明確規定全科醫師的門診輪轉時間。每周2～3個半天，主要以觀摩學習的形式，適當病例可以簡單問診和查體，最后和帶教老師共同診治。學員主要學習老師的診治方法和診斷思維，學習如何與患者溝通交流。

2.4 其他培訓方式

如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業務學習，定期的社區實踐、義診、健康宣教等，都是學習的好機會。通過多種形式的培訓學習，學員的理論知識、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學效果。

3 考核機制進一步完善教學體制

篇3

關鍵詞肺;錯構瘤;HRCT

肺錯構瘤(pulmonaryhamartoma)是肺內最常見的良性腫瘤,現回顧性分析我院2005至2008年經HRCT檢查并經手術病理證實的16例周圍型肺錯構瘤,HRCT征象對HRCT,總結其特征性表現,提高對其診斷水平。

1資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例16例,其中男9例,女7例,年齡25～67歲,平均51.2歲,12例無明顯臨床癥狀經體檢發現,4例僅有咳嗽、胸悶等輕微胸部癥狀。

1.2 方法

全部病例采用Siemens公司 SomatomPlus4螺旋CT掃描儀檢查,均行常規平掃,掃描范圍肺尖至肺底,并對病灶進行薄層掃描(HRCT),均行增強掃描。常規掃描層厚10mm,層距10mm,病灶部HRCT掃描層厚3mm,層距3mm,增強掃描使用非離子型造影劑優維顯(Ultravist),劑量約80～120ml或按1.5ml/kg體重計算,采用高壓注射經肘靜脈以3.0ml/s速度注入,30s后病灶部掃描,并記錄增強前后病灶內CT值差異。所有患者均應囑其深吸氣后屏氣進行掃描。

2結果

2.1 CT表現

2.1.1病灶部位、大小及形態

本組病例右肺上葉5例、中葉1例、下葉6例,左肺上葉2例、下葉4例,病灶大小在1.0～4.8cm, 平均2.6cm。病灶邊緣光整,形態類圓形11例,不規則結節狀3例,淺分葉4例,1例見毛刺征。

2.1.2密度

病灶內含斑點樣鈣化5例,2例爆米花樣鈣化,含脂肪組織8例。

2.1.3增強表現

病灶輕度不均勻強化,強化值小于20HU 13例,20HU～40HU 5例。

3討論

3.1病理特點

肺錯構瘤是肺內最常見的良性腫瘤,且多為單發,以周圍型居多,以肺內孤立結節為特征的周圍型肺錯構瘤發病率占肺內孤立性病灶的第3位,約占5%～10%。周圍型肺錯構瘤因與支氣管無關,故通常無呼吸系統疾病的癥狀,常在健康體檢時為影像學檢查發現。過去曾認為肺錯構瘤是由正常肺組織不正常發育形成的瘤樣畸形,所謂異常是指病變各種組分的相對含量、排列或混合程度的差異【1,2】。目前認為該腫瘤僅見于成年人,從未見于嬰幼兒或新生兒,因此不能說是發育異常。且該腫瘤內含有間葉組織來源的軟骨、脂肪及纖維成份,而且具備腫瘤生長的特征,因此應屬于良性的間葉組織來源的腫瘤,故也被稱為纖維軟骨脂肪瘤。依據瘤內纖維、軟骨、脂肪組織所含的比例不同,可進一步將錯構瘤細分為軟骨性錯構瘤、軟骨性腺瘤、軟骨瘤和間質瘤。大體標本肺錯構瘤呈圓形或類圓形結節,也可為分葉狀腫塊,包膜完整,境界清楚,質地較硬,切面白色或灰白色,半透明狀,間以境界不清的裂隙。鏡下,周圍型錯構瘤可有多種組成成份,如疏松粘液樣成份、脂肪、纖維和不同成熟階段的軟骨,軟骨常呈鏈狀或島狀分布,可發生骨化或鈣化,也可見纖毛上皮或無纖毛上皮內襯的不規則形裂隙包繞間葉性肺瘤組織,這被認為是腫瘤組織在肺間質中生長使支氣管和肺泡上皮被網織在瘤內所致。中央壁肺錯構瘤的組成成份與周圍型大體相同,只是瘤內上皮裂隙少,由增生的支氣管上皮被覆于間葉成份的表面,脂肪組織多者其中可見支氣管壁的腺體【1,2】。

3.2肺錯構瘤的CT表現

由于肺錯構瘤的組織學特點形成一定特征性的CT表現。

3.2.1部位、大小、形態

肺錯構瘤按部位可分為周圍型和中央型,周圍型占絕大多數,多位于胸膜下無血管集中征、胸膜凹陷征,且多為單發,中央型常伴發阻塞性肺炎或肺不強。一般認為肺錯構瘤大小直徑小于6cm,平均2～3cm多見,偶有巨大肺錯構瘤直徑7～10cm。形態常有球形、圓形、橢圓形,邊緣光滑,可有分葉,無衛星灶,可見血管影進入病灶內,多由分葉處進入,較少見毛刺征。

3.2.2密度

由于肺錯構瘤多由脂肪和軟骨組成,一般認為CT掃描診斷肺錯構瘤的主要價值在于檢出其中的脂肪及鈣化,其結節內往往以脂肪為主,但仍有大約40%～50%的錯構瘤不出現典型鈣化及脂肪密度。

3.3肺錯構瘤的CT診斷要點

①病灶邊緣光滑,多呈圓形或類圓形,毛刺征極少見,可有淺分葉征。②病灶多小于6cm。③腫塊多為軟組織密度腫塊,其內多有脂肪密度區,為其典型CT表現。④病灶內鈣化為斑點狀或斑片狀,典型鈣化為爆米花樣。⑤腫塊多位于肺內,少數可靠近肺門,亦可位于氣管腔內,肺門、縱隔無腫大淋巴結。⑥增強后腫塊無強化或僅輕微強化。⑦隨訪病灶生長緩慢但會逐漸增大,鈣化逐漸增多。

3.4鑒別診斷

由于實際工作中肺錯構瘤的CT表現不十分典型,因此經常有誤診,伍建林等報道【3】,25例中誤診9例(36%),其中誤診肺癌者6例,結核球者1例,其他2例。Sieglman【4】報道13例肺錯構瘤,1例誤診為結核球,2例誤診為周圍型肺癌,中央型肺錯構瘤更難與中央型肺癌相鑒別。

3.5肺錯構瘤與周圍型肺癌、肺結核球的主要鑒別要點

3.5.1周圍型肺癌

多見于50歲以上人群,男、女發病率接近,吸煙史可供參考,病灶以軟組織密度為主,邊緣分葉和毛刺,較大者內見壞死、囊變的低密度區,增強掃描均勻或不均勻強化,可見小結節堆聚,少見鈣化灶,無包膜強化。

3.5.2肺結核球

多位于上葉尖后段,下葉背段或基底段,病灶類圓形,邊緣光整或可見長毛刺,周圍可見衛星灶,其內主要為干酪樣物質,通常CT值低于軟組織,可見砂礫樣鈣化或不規則鈣班,增強掃描無強化或僅見包膜強化,隨訪中病灶不增大反而縮小。

3.5.3肺錯構瘤

以周圍型居多,多數無癥狀或為健康體檢時發現,生長緩慢,但會逐漸增大,邊緣光整,可見鈣化,CT平掃密度高,增強無強化,內見脂肪成份和散在性鈣化,隨訪中鈣化逐漸增多,典型者呈爆米花樣。

有人總結鑒別要點為【5】下表

總之,肺錯構瘤是肺部常見的腫瘤,多無臨床癥狀,常通過體檢發現,典型的影像學表現少,誤診率高,需要鑒別的疾病較多,給我們診斷工作帶來很大困難。因此,我們更要加強對它的認識,掌握其影像學特征和鑒別診斷要點。HRCT對含鈣化脂肪成份的錯構瘤顯示良好,有助于病灶組織成份的判斷,有助于和周圍肺癌、結核球等病灶的鑒別,可使肺錯構瘤的CT診斷更加準確,以幫助臨床作出正確的診斷。

參考文獻

[1] 回矣中,主譯,阿克曼外科病理學(上卷).沈陽:遼寧教育出版社,1999,391-392.

[2] 武忠弼、楊光華 主編,中華外科病理學(上冊).第1版,北京:人民衛生出版社,2002,1006-1014.

[3] 伍建林、王園林 等,周圍型肺錯構瘤的HRCT表現與病理對照研究[J].中國醫學計算機成像雜志2000,6(5):313-315.

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關鍵詞 犬；支氣管肺炎；診治

中圖分類號 S858.292 文獻標識碼 B 文章編號 1007-5739（2012）24-0290-01

支氣管肺炎是指個別小葉或幾個肺小葉發生炎癥，亦稱小葉性肺炎。臨床以上弛張熱、呼吸次數增多、咳嗽、肺部有局限性肺炎灶為主要特征。犬支氣管肺炎是受感冒、物理、化學因素刺激及某些傳染病、寄生蟲病引起的支氣管和或細支氣管和肺小葉的炎癥。通常于肺泡內充滿由上皮細胞、血漿與白細胞組成的卡他性滲出物，故又稱卡他性肺炎。叩診有散在的局灶性濁音區和聽診有捻發音等為特征。以幼犬和老齡犬發病較多，在晚秋、冬季和早春發病率最高。該病是由多種病原單一或混合感染引起的，分為細菌性支氣管肺炎和病毒性支氣管肺炎，細菌多為肺炎球菌，而病毒多為腺病毒，是一種繼發性疾病，通常是由支氣管炎癥蔓延，然后波及所屬肺小葉，引起肺泡炎癥和滲出現象，導致小葉性肺炎。與支氣管炎相同，環境因素如潮濕、寒冷、賊風、運輸應激等均能降低機體抵抗力，增加機體的易感性。

該病潛伏期為5～10　d，最多見的癥狀為陣發性、強而有力的干咳，劇烈的運動或興奮會使病情惡化[1]。體溫大多呈現正常，但后期若有細菌感染時，病情一般持續10～20　d?；既环制贩N、性別、年齡均易感。幼齡犬發病率高，治愈率低；成年犬發病低，治愈率高。少數幼齡犬易重復感染，反復發病，個別青、壯年犬無任何臨床癥狀，1～2　d內突然死亡[2]。

1 臨床癥狀

2012年2月9日，當地氣候干燥，是冷熱交替時節。夏鄉畜牧獸醫工作站收治某部隊的一只2月齡白毛松獅犬，臨床表現比較嚴重。主述：該犬2月7日發病，精神不振，流鼻液，咳嗽，厭食。一般檢查：體重2.5　kg，體溫40.1　℃，脈搏160次/min，呼吸43次/min，陣發性痛咳，眼結膜潮紅，精神沉郁，食欲減退，聽診肺部，肺泡音減弱，有捻發音。

2 實驗室檢查

由于類似于犬瘟熱、犬副流感前中期癥狀，進行CDV　、CPIV膠體金快速檢測，結果均為陰性。血常規檢查發現，白細胞總數和嗜中性粒細胞均增多，出現核左移現象。X-射線檢查發現，可見肺紋理加重，有小片狀陰影。

3 診斷

3.1 診斷要點

根據病史，臨床癥狀及實驗室檢查可以確診。該病具有弛張熱，發短鈍痛咳，聽診病變部肺泡音減弱，并出現捻發音，叩診肺尖葉呈局灶性濁音區等特征[3]。

3.2 鑒別診斷

臨床上一般要注意與以下呼吸系統疾病相鑒別。

3.2.1 感冒。流淚，流清水樣鼻液，后為黏液性或膿性鼻液，咳嗽，打噴嚏，體溫升高，惡寒顫動，精神沉郁，耳尖、鼻及四肢末端發涼，治療及時痊愈快[4]。

3.2.2 支氣管炎。熱型不定，初干、短、痛咳，流漿液性、黏液性或膿性鼻液，呼吸音增強，聽診有啰音，慢性頑固性咳嗽，咽部不敏感。清早或遇冷則咳嗽加劇。胸部叩診呈過清音甚至鼓音，肺叩診界擴大。

3.2.3 大葉性肺炎。呈稽留熱、鐵銹色鼻液，病程發展迅速而有周期性，胸部叩診呈現大片濁音區，聽診肝變期有較明顯支氣管呼吸音，X-射線檢查有明顯而廣泛的陰影。

3.2.4 犬瘟熱。肺炎型表現體溫升高，呈雙相熱，咳嗽，打噴嚏，流漿液性、黏液性或膿性鼻液，急性傳染性，伴有消化道和神經癥狀，白細胞減少，CDV快速檢測試紙檢查陽性。

3.2.5 犬傳染性支氣管炎。體溫升高，流漿液性、黏液性或膿性鼻液，急性傳染性，以陣發性咳嗽、吸氣性呼吸困難為主要癥狀。胸部聽診呼吸音粗糲，有啰音，藥物治療效果不佳。

4 治療

治療原則為加強護理、改善營養、抗菌消炎、鎮咳祛痰、制止滲出和促進滲出物吸收以及對癥治療等。一是抗菌消炎。皮下注射：①0.9%生理鹽水+左氧氟沙星注射液7　mL；②肺桿雙抗+利巴韋林25　mg；③地塞米松磷酸鈉1　mg，1次/d，連用3　d。二是制止滲出。靜脈注射：10%葡萄糖20　mL+10%葡萄糖酸鈣2　mL，1次/d，連用3　d。三是鎮咳祛痰?？诜簭头礁什莺蟿?　mL，3次/d。四是對癥處理。退燒，肌內注射安痛定0.5　mL，或口服尼美舒利5　mg，體溫不高于39.5　℃不用。五是加強護理。減少病犬運動，飼喂狗糧，少食多餐，補充強力多維營養膏，免疫多糖膏等提高機體免疫力，促進恢復。

5 體會

（1）早期診斷是治療犬支氣管肺炎的關鍵。若不及時診治，可導致病情加重，嚴重時引起死亡。控制和消除炎癥，是治療小葉性肺炎的根本措施，要貫穿整個治療過程的始終?？咕幬锏倪x擇是治療犬肺部感染的關鍵，大多數病例不能明確病原，所以選擇抗生素時應兼顧球菌和桿菌2方面，綜合考慮以建立有效的經驗療法。有條件的可做藥敏試驗，選用敏感抗生素。

（2）根據臨床觀察，在重度炎癥的情況下，動物常可能進入休克狀態。大量治療實踐證明，休克是導致犬支氣管炎病例死亡的主要原因。當出現呼吸困難或懷疑有低氧血癥時，如有條件，應盡快吸氧（氧氣濃度為30%），如持續張口呼吸，兩肋煽動，一般預后不良。

（3）對癥治療。高熱，可選用安痛定或尼美舒利；胸痛劇烈，可口服可待因糖漿；咳嗽，可選用可待因或咳必清；咯痰，可選用潤津、沐舒坦、氯化銨合劑、乙酰半胱氨酸或糜蛋白酶等；保持水電解質平衡，可選用口服補液鹽或輸液（控制輸液速度和液體總量）；霧化治療（早期使用），配方為抗生素、糜蛋白酶、糖皮質激素等，加生理鹽水至10～100　mL；鎮靜止咳，可選用甘草、止咳糖漿等；盡早使用糖皮質激素，可防治心、腎功能不全及呼吸衰竭。

（4）癥狀穩定后肺呼吸功能會減弱，短期內仍有反復發作的可能。禁止劇烈運動，注意保暖。

（5）應對患病犬進行復查，間隔一定時間可再進行1次胸部透視，以監測肺部恢復情況，并判斷是否可能出現并發癥。

（6）犬舍及環境應定期消毒，消毒是切斷呼吸道傳染病傳播的關鍵措施，具有簡單易行、省時省力的優點，與免疫接種同等重要。

6 參考文獻

[1]　秦國棟，劉佰慧，張磊，等.犬傳染性支氣管炎的診治體會[J].養殖技術顧問，2010（10）：127.

[2]　陳麗玲，劉汝文，李波，等.中西結合治療Beagle犬傳染性氣管和支氣管炎[J].畜牧與獸醫，2009，41（11）：105.

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正確地就醫需要這樣幾個環節：選對醫院，了解就醫程序，找對科室和醫生，做好就醫的準備。清楚了這些環節，就能做一個聰明的病人。

一、選對醫院

選對醫院是聰明就診的第一步。下面，我們來簡單了解一下醫院的種類。

1.按分級管理劃分

（1）一級醫院：直接向社區提供醫療、護理、康復、保健等綜合服務的基層醫院，如農村鄉、鎮衛生院和城市街道醫院（病床數在一百張以下）。

（2）二級醫院：直接向多個社區提供醫療衛生服務并承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。如一般市、縣醫院，直轄市的區級醫院，以及相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院。這類醫院是地區性醫療預防中心（病床數在101～500 張之間）。

（3）三級醫院：直接向幾個地區甚至全國范圍提供醫療衛生服務的醫院，可指導一級、二級醫院業務工作并與之相互合作。如省、市直屬的大醫院，醫學院校的附屬醫院。這類醫院是具有醫療、護理、教學、科研能力的醫療預防中心（病床數在500張以上）。

2.按收治范圍劃分

（1）綜合性醫院：在各類醫院中占有較大的比例，設有內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、中醫科等專科，還設有藥劑、檢驗、影像等醫技部門，并配有相應工作人員和儀器設備的醫院。

（2）?？漆t院：是為診治各類?？萍膊《O置的醫院，如婦產科醫院、傳染病醫院、精神衛生中心、結核病防治醫院、腫瘤醫院、口腔醫院、職業病醫院等。

一般常見病、多發病在基層首診，疑難雜癥通過綠色通道轉到上級綜合醫院或?？漆t院就診。在上級醫院的康復期病人和需要長期護理的病人再轉回社區基層醫療機構治療?？傊?，要秉承大病到大醫院、小病到社區門診的就醫原則。社區的醫生一般是全科醫生，我們可以在自己所在的社區醫院找一個值得信賴的全科醫生，為自己的身體健康把關，一般疾病就在社區醫院解決了，醫保報銷的比例還比大醫院高。

二、了解就醫程序

一般情況下，各級醫院都是按如下程序就醫的。

1.掛號

到醫院看病均需掛號。一般綜合醫院分門診和急診兩大部門，病情危重的病人到急診室掛號就診，非危重病人到普通門診掛號就診。病人掛號時應根據自己的癥狀選掛對應科別的門診號，并建立門診病歷檔案或購買門診病歷手冊（俗稱買本）。

2.到普通門診就醫

病人掛號后將就診號及病歷交給分診護士，聽從護士安排，按順序依次就診。復診病人應將以往看病時所做的各項檢查報告單準備好，以供醫生參考。

3.到急診就醫

病人到急診室后，首先請接診護士鑒別屬哪科急診，要聽從護士的安排，以便盡快得到診治與搶救。急診部主要分為內科急診和外科急診。內科急診范圍一般是：高熱（體溫38.5℃以上）、休克、急性腦血管病（腦出血、腦梗塞等）、心絞痛、急性心肌梗塞、上消化道出血、溺水、煤氣中毒、藥物中毒等。外科急癥范圍一般是創傷、骨折、電擊傷、急腹癥、顱腦外傷等。很多醫院在夏季還會開設腸道門診。

三、做好就醫的準備

1.看病時應“有備而來”

（1）準備好看病的資料，包括：有就醫經歷的應該提供前次就醫的病歷；長期服藥的病人，提供服藥情況和藥品名稱；如果個人有藥物、食物過敏史，可提前寫好一個單子提交給醫生。這些資料可以讓醫生在短時間內了解病人的健康狀況。

（2）先想好要問醫生什么問題，以避免在醫生問診時猶豫不決。有的病人看完病又跑回來再問其他疑惑，這樣會造成醫患雙方的時間拖延和糾紛。應有條不紊，實事求是地向醫生陳述病情，準確回答醫生的問診。

（3）就醫時不要濃妝艷抹、盛裝打扮、佩戴過多的首飾等，醫療的處置常常需要脫衣檢查，過多的裝扮只會增加困擾，影響身體檢查的真實性。

（4）重視與醫生的談話結果。 病人和醫生都是為了一個共同的目標，即治療疾病，恢復健康。我們應當學會同醫生談話?？赐瓴撆约旱昧耸裁床?？什么原因引起的？藥物怎樣服用？大約多長時間會好轉？如果還感覺不好怎么辦？還需要繼續用藥嗎？今后應該注意什么？如果能回答這些問題，那你同醫生的這次就診談話就有了較好的結果。

2.陳述病情時應有條不紊

陳述病情時，應將自己本次疾病的發生、表現及發展經過如實地向醫生描述，陳述病情時不要著急，要抓住重點，有條理地說明自己最明顯的主觀感覺和就診的主要原因。陳述要點如下：

（1）如果同時有幾個明顯癥狀，應盡量按其發生的順序陳述。包括：發病情況、時間、地點、發病的緩急、可能的原因或誘因等。

（2）介紹過去患病的情況時，要告訴醫生自己過去患過何種疾病及平時健康情況，這對現患病的診斷會有較實際的幫助。

（3）應簡單介紹一下自己的生活史，如：煙酒嗜好、是否接觸過有毒有害物質，必要時女性還要說明自己的月經生育史。

（4）簡單介紹家族史，因為病人的家族史對某些疾病的診斷有很大的幫助，特別是遺傳性疾?。ㄑ巡　谆〉龋蚩赡芘c遺傳有關的疾?。ㄌ悄虿?、精神病、有些癌癥等）。如果家族成員有傳染?。ㄈ绶谓Y核等），也要如實告知醫生。這對正確診斷很有影響。

3.各類疾病的陳述要點

（1）呼吸系統：主要癥狀有咳嗽、咳痰咳血、胸疼、發熱（發燒）、咳喘、呼吸困難等。發熱時注意說明發熱的時間、熱度、有無規律等?？却∪丝梢越榻B咳喘與、季節、活動量的關系，還有最近的食欲、睡眠、體重變化等，有沒有咽痛或聲音嘶啞等情況。當醫生詢問時應將個人生活情況、居住條件、工作情況和勞動保護條件等如實告知醫生。以便醫生綜合考慮，更準確地診斷疾病

（2）循環系統：心臟就屬于循環系統。癥狀主要包括心悸、頭暈、憋氣、氣促（氣短）、紫紺（口唇出現青紫）、心前區疼痛、咯血、呼吸困難、眩暈等。就診時主要應介紹如下情況：既往心臟病史；說明本次就診的主要癥狀，如心悸、憋氣、紫紺、心前區疼痛部位，持續時間、發作的間隔時間和發病的誘因等，服用何種藥物可緩解。不要忽略向后背、左頸部或左臂放射癥狀；有無出汗以及無法指明準確位置的牙疼等。還可以進一步介紹是否有浮腫、尿量有否改變的情況，這些都有助于醫生診斷病情。當然醫生也會根據病情向病人仔細詢問有關情況。

（3）消化系統：主要癥狀有吞咽困難、噯氣、返酸、惡心、納差（食欲差）、嘔吐、嘔血、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血、黃疸等。介紹本次就診的癥狀、發病的誘因、輕重緩急、持續時間及病情進展情況，以往有無消化系統疾病。與精神因素如最近心情不舒暢、過于氣憤或過度疲勞、悲傷等有無關系，與飲食習慣的改變是否有關，如有潰瘍病史、胃炎、膽囊炎、肝炎史等疾病應將目前病情及治療情況介紹給醫生。另外，既往有消化系統疾病的患者就診時還需告訴醫生自己的煙酒嗜好、體力及體重變化及有無食物中毒和接觸毒物史。

（4）泌尿系統：主要癥狀有下腹痛、腰痛、浮腫，尿急、尿疼、尿頻（這三項稱為尿道刺激癥狀）、排尿困難、尿量改變、血尿等。要注意介紹如下幾點：有無高血壓、食欲減退、頭暈惡心、嘔吐、皮膚發癢、視力障礙等癥狀。

（5）生殖系統：女性生殖系統分為婦科和產科。婦科的就診對象是所有婦女。主要癥狀包括：陰道異常出血、白帶異常、婦科腫瘤、痛經、閉經、卵巢疾病、不孕癥、計劃生育有關措施、更年期各種癥狀、外陰異常情況等。產科的就診對象專指孕婦和產婦。

男性生殖系統疾病主要癥狀有：畸形（尿道下裂等）、包皮異常、腫脹、結節，生殖器潰瘍、尿道溢膿、排尿困難，陰囊水腫、腫大等。

（6）內分泌系統與代謝疾?。撼Ｒ姷膬确置谂c代謝系統疾病除了糖尿病、甲狀腺疾病外，還有發育異常、身材過高或侏儒、肢端肥大、過胖或過瘦等癥狀。就診時要向醫生介紹自己感覺異常的情況、發現時間的長短、癥狀是否繼續加重還是不再發展等情況。還有，如發現有智力和性格改變、骨骼、毛發、第二性征及異常時，也應到內分泌科就診。

（7）造血系統：造血系統疾病病人往往是因發現出血癥狀，如皮膚出血點或淤斑、鼻衄（即鼻出血）、便血或牙齦出血等情況而到醫院就醫，檢查中會發現病人伴有乏力、低熱、面色蒼白等癥狀。血液病人應向醫生介紹自己的個人史及家族史，如是否接觸過化學毒物（如苯、砷化物，是否新裝修了房子等）、是否使用過抑制骨髓的藥物。有否家族史也很重要。

（8）運動系統：主要指骨科和軟組織科。一般情況下，只要病人神志清醒就可以明確地敘述自己外傷、骨折情況，能說清自己感覺疼痛或麻木、異常的范圍、時間。骨關節疾病的病人應把自己疼痛部位、關節受限情況、發病時間告知醫生。

（9）精神系統：本科的病人就診時一般要有家人或知情者陪同，向醫生講明病情時要注意以下重點：發病誘因和時間、主要癥狀，陪同者要如實向醫生介紹病人精神、語言、理解力、定向力等情況，介紹病人有無躁狂、抑郁、幻覺、妄想、自殺念頭等表現。如果有過長期大量飲酒或慢性藥物中毒史、煤氣中毒史、腦炎、重癥休克或藥物過敏史要向醫生說明。如有家族史也要說明，這些情況均有助于對這類疾病的診斷。

（10）口腔科：患病率極高，幾乎涉及每個人。分為口內科、口外科、牙周科、黏膜科、正畸科、修復科等。齲齒修補、根管治療等屬口內科；拔牙、創傷、腫瘤等屬口外科；牙齒出血、潔牙治療等屬牙周科；口腔黏膜異常等屬黏膜科；校正畸形等屬正畸科；義齒、種植牙等屬修復科。

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關鍵詞 禽流感；養殖場；流行特點；防控措施

中圖分類號 S851.3 文獻標識碼 B 文章編號 1007-5739（2015）14-0272-02

禽流感（Avian Influenza）是由禽流感病毒引起的一種禽類（家禽和野禽）急性傳染病。其臨床特征是高熱、呼吸困難以及各系統程度不同的臨床癥狀。該病毒屬于正黏病毒科，火雞、雞、鴨、鵪鶉等家禽及水禽、野鳥、海鳥等野禽均可感染。高致病性禽流感是OIE動物疾病分類中的A類病。根據臨床表現可分為低致病性禽流感和高致病性禽流感，其中后者也稱真性雞瘟，多見于雞、火雞[1]。目前，在全世界野生禽、家禽中，已分離禽流感病毒上千株，并已證明家養或舍飼禽類在感染后，可呈現亞臨床癥狀、無癥狀帶毒、輕度呼吸系統疾病、產蛋量減少或急性全身致死性疾病。高致病性禽流感發生時常表現出傳播快、發病急、感染譜廣、流行范圍大的特點，可導致火雞、雞大量死亡。美國2015年上半年，共發現、發生高致病性禽流感疫情217起，死亡和撲殺處理的家禽總數超過2 080萬只。同時由于禽流感病毒能通過禽類傳染給人，特別是近幾年我國發生的H7N9高致病性禽流感已經造成數十人的死亡，給我國人民生命安全造成了嚴重危害。我們要以禽流感的流行病學特點，養殖場疫情防控現狀為依據，制定全面有效的防控措施，以達到確保人民群眾的生命安全以及推動家禽養殖業的健康發展的目的。

1 養殖場禽流感流行特點與防控現狀

1.1 禽流感流行病學特點

1.1.1 傳染源?；疾游锸侵饕膫魅驹矗浯问强祻突螂[性帶毒動物，另外鵝、鴨等家養水禽和野生水禽在一定條件下也可以成為傳染源[1]，許多鳥類在病毒傳播中也可能起一定作用[1]。據國外報道，已發現攜帶禽流感病毒的鳥類達88種。

1.1.2 傳播方式。禽流感在禽群之間的傳播主要是水平傳播，傳播途徑主要是呼吸道，但禽類感染病毒后隨糞便排出大量病毒，因此消化道傳播也是一個重要途徑。禽流感能否通過禽卵垂直傳播的問題還未有大量資料證實，但也有從流感病禽卵中分離出病毒的報道，如美國賓夕法尼亞州就從患禽流感病禽的雞蛋中分離出H5N2病毒。此外，被含毒分泌物或者糞便污染的物體，如空氣、房舍設施、水、飼料、衣物、昆蟲等都可機械傳播病毒。

1.1.3 易感動物。禽流感的易感動物包括火雞、珍珠雞、各種禽類及野禽，在各種禽類中，以火雞最為易感，發病率和死亡率都很高，其他易感動物包括雉、鵪鶉、鵝、鷓鴣、鴨等。實驗動物中小鼠可感染某些毒株而發病，而豚鼠、貓、倉鼠、犬等多隱性感染[2]。

禽流感在禽病中占有重要地位，還可以感染人類和哺乳動物（豬、馬、水貂、虎等）[1]，這就使本病在世界范圍內分布廣泛。

1.1.4 流行特征。禽流感在世界范圍均有分布，20世紀90年代以來，禽流感先后在澳大利亞、意大利、中國香港、荷蘭、美國等地暴發。研究發現，家禽易在晚秋和春冬季節出現禽流感疫情，營養不良、陰暗潮濕、養殖密度大、衛生條件差等會加重病情的發生，本病的大規模流行通常具有一定的周期性。除此之外，疫情的發生尚未發現有明顯的規律可循。

1.2 養殖場禽流感防控現狀

1.2.1 防疫意識不強。目前，我國規?；仪蒺B殖發展迅速，但養殖水平卻沒有相應提高，尤其是防疫觀念沒有得到明顯改變，日常防疫不嚴格，很多養殖場都達不到衛生防疫的基本要求。養殖場禽流感存在的問題主要表現在以下幾個方面：比如場與場、場與居民區距離過近；未配備完善的防疫消毒設施；沒有制定及有效執行防疫消毒制度，一旦出現傳染源，很容易將疫病攜帶入或傳入家禽養殖場內，造成禽流感的大規模暴發。

1.2.2 飼養管理水平落后。在一定養殖條件下，畜禽養殖場的目的是利益最大化，為此，過度增加飼養量，造成飼養密度過高，畜禽擁擠，而日常管理落后，禽舍衛生質量差，空氣中灰塵、毒氣、病原微生物含量增加明顯?？諝赓|量控制不好，再加上低飼養水平等因素，導致禽群抵抗力下降，直接影響禽群的生產率，嚴重時誘發呼吸道、禽流感等疾病的發生。

1.2.3 免疫效果不達標。一是免疫程序的制定不科學，不能根據家禽品種、母源抗體水平、飼養環境進行制定，注射日齡、注射劑量的選擇存在差異。二是免疫操作不規范，疫苗注射部位不準確，或疫苗發生倒流，導致劑量不足，甚至發現把疫苗注射到嗉囊內的現象，達不到應有的免疫效果。三是疫苗質量問題影響免疫效果，包括疫苗超過使用期限，運輸、保存不符合規定等。

1.2.4 不確定因素的影響。一是禽流感疫情的發生與流行規律不明顯，加大防疫工作的難度，防疫檢疫、日常管理出現疏忽就可能導致禽流感的暴發。二是免疫禽群中長期存在強毒株，當發生應激或畜禽抵抗力下降，就可能引起禽流感疫情的再次發生和流行。三是氣溫回升緩慢是影響禽流感傳播的一個因素。四是商貿經濟的高速發展，流動人口多、消費量增加，調運、交易頻繁，增加疫情跨區域傳播的風險。

2 養殖場禽流感綜合防控措施

2.1 按動物衛生防疫要求選址和規劃建場

2.1.1 選址。選址要注意以下幾個方面：一是建設規?；B殖場要求場址不能位于禽流感、新城疫或其他禽類烈性傳染病的疫區或受威脅區內，周圍1 000 m范圍內不得有集貿市場、蛋禽與種禽飼養場、家禽屠宰場等；二是與外界要有隔離設施；三是水源充足、衛生，保證肉禽飲用水符合國家飲用水衛生標準[3]。

2.1.2 布局。養殖場布局要合理：一是在場區門口設消毒、隔離設施；二是每棟禽舍門口設有消毒池或消毒墊；三是人員專用通道設鞋底消毒池、消毒液噴淋裝置；四是飼料、獸藥、墊料等的運輸通道與垃圾處理運輸通道、糞污道分開；五是飼養區和辦公生活區嚴格分開。具備與生產能力相適應的糞便、污水集中處理設施。

2.1.3 禽舍結構。禽舍要保溫隔熱，設計建設時應考慮疫病預防的需要，比如舍內安裝換氣扇，利于通風；禽舍間要有一定距離；窗口、排氣口安裝隔離網、門口安裝擋鼠板，以減少疫病傳播的機會；禽舍要建有完善的排水設施，確保及時排除積水。

2.1.4 生產工藝。每個家禽養殖場都應建立全進全出的飼養制度。嚴格空舍時間，每批家禽出欄后空舍時間不得少于15 d，出欄后、進新禽苗前清洗、消毒棚舍，空舍期間消毒超過3次。

2.2 科學飼養管理

一是建立科學的飼養管理體系。為促進畜禽的生長發育，預防沙門氏菌病、球蟲病、疫病的發生，因地制宜選擇合適的飼養方式。二是減少應激。在清掃、消毒、免疫等過程中降低對畜禽的刺激，以免其發生應激，造成畜禽抵抗力下降，誘發疾病的發生。三是降低飼養密度，做好禽舍保溫與通風換氣，為畜禽生長提供良好的生長環境。根據季節變化給禽群喂服抗病毒藥和防細菌感染的藥物。在進行各種傳染病防疫、免疫前必須投喂抗細菌繼發感染的藥物。四是建立全進全出的飼養模式，引進禽種時，首選合格、優質的禽苗。五是嚴禁家禽間的混養，嚴禁野禽、老鼠等進場，有條件的雞場采取封閉管理，以切斷傳染源[3]。

2.3 建立科學的衛生消毒制度

2.3.1 外堵。一是養殖場采取封閉式管理，在養殖周期內除畜牧獸醫、檢驗檢疫人員外，嚴禁外人入內，同時要求飼養人員不得出場。二是自繁自養，引進種源時要做好檢疫工作，并隔離觀察，確定不帶流感病毒時再混群飼養。三是禁止外來動物進場，養殖場加裝擋鼠板、防護網等，嚴禁野禽、老鼠等進場，以免對飼料、水源造成污染。四是同一養殖場內不得同時飼養不同品種禽類及其他動物。五是養殖場、禽舍進出口設置消毒設施，及時對車輛、人員出入進行消毒，避免外界病毒進入場區[4]。

2.3.2 內消。搞好養殖場的衛生和定期消毒，規模養殖場應配備完善的消毒設施、設備，定期對飼養環境、禽舍、飼養用具等進行消毒。為減少傳染和消滅病原微生物，養禽場日常管理中可采用物理、機械、化學方法消毒。在大多數情況下，3種方法結合使用可以取得最好的效果[4]。

病死禽、養禽場被污染的墊料、糞便、飼料和其他物品，必須進行深埋、焚燒、發酵等無害化處理。搞好環境衛生，昆蟲與鼠類是一些病原體的攜帶者、宿主，做好防蟲滅鼠工作。

2.4 建立科學的疫苗免疫程序

2.4.1 規范免疫操作。一是疫苗使用前，應提前將疫苗從冰箱取出后進行回溫，使疫苗溫度達到25 ℃左右后使用。二是疫苗選擇正確，要選擇適合本地區使用的由正規廠商生產的疫苗，而且運輸、儲藏規范，在保質期之內。三是劑量要足。四是免疫部位、方法要適合。五是對疫苗包裝材料、容器等廢棄物進行無害化處理[5]。

2.4.2 加強免疫監測。動物免疫后需采集血清進行免疫抗體效價檢測，根據抗體效價水平確定是否再次免疫。各禽場要做好禽流感抗體水平的日常監測，以制定適合本場的免疫程序[6]。

2.4.3 加強臨床觀察。在養殖場日常管理中，要做好禽群的健康狀況觀察、病死禽隔離、剖解、送檢、處理等工作，以保證養殖者及時掌握畜禽的健康狀況。

2.5 做好應對變異毒株準備工作

由于流感病毒的基因組具有多個片段，在病毒復制時容易發生不同片段的重組，從而出現新的亞型，不同亞型間只有部分交叉保護作用，同時目前由2種或多種病原引起多重感染，繼發感染、混合感染開始普遍，這給疫苗的研制和疫病的防治帶來極大的困難，因此我們必須及時追蹤病毒變異規律，研究重組出現的新亞型病毒特點，積極開發新型疫苗[7-8]，加大新型疫苗的推廣力度，提高變異毒株的防控水平。

3 結語

養殖場一旦暴發高致病性禽流感損失巨大，我們應加強對規模養殖場高致病性禽流感綜合防控措施的研究，對禽流感的病原學特點、流行病學特點、發病機理、臨床癥狀、鑒別診斷等開展分析，從而正確認識病毒抗原變異，科學評價疫苗作用，規范養殖管理，結合加強活禽交易市場和流通環節的管理、推進禽流感科學防控知識宣傳等措施，促進禽流感的科學防控。

4 參考文獻

[1] 柳增善.獸醫公共衛生學[M].1版.北京：中國輕工業出版社，2010：370-374.

[2] 吳清民.獸醫傳染病學[M].1版.北京：中國農業大學出版社，2002：118-124.

[3] 蔡奕琪，陳均林.東莞地區散養家禽禽流感H5免疫效果調查[J].中國畜牧獸醫，2007（2）：96-97.

[4] 吳勝香，陳芳，吳勝峰.規模禽場禽流感的綜合防控措施[J].國外畜牧學：豬與禽，2010（5）：77-79.

[5] 單衛東.禽流感的診斷及綜合防控措施[J].中國畜禽種業，2011（1）：138-139.

[6] 鄭飛.養殖場禽流感的綜合防控措施[J].上海畜牧獸醫通訊，2011（6）：36-37.

篇7

關鍵詞：探究式學習 護理教學 應用

由于護理學科是一門實用性非常強的課程，單純理論知識講授往往難以達到最佳效果。探究性學習是學生對知識的主動探索和研究的過程。即在教學過程中創造一種類似科學研究的情景。使學生在教師引導下，用類似科學研究的方式主動去探索、發現和體驗。實踐證明，這種學習方式能夠有利于調動學生學習的自主性、主動性，有利于增強學生的思考力和創造力，有利于培養學生的創新能力和實踐能力。長期以來，傳統的高職高專護理教學，基本上是以教材為中心，按教學大綱和教材上陳列的知識點進行的“填鴨式”教學?！爸v什么，學什么，聽什么”，缺乏創新意識和實踐能力。如何在護理課堂教學中轉變為學生發現問題、提出問題、探究問題、解決問題的“自主、合作、探究”的學習過程呢?

一、平等性

傳統課堂教學的觀念以教師的“教”為中心，學生在學習過程中常常處于被動接受的地位，其自主學習、獨立思考能力的培養卻很欠缺，這對于學生的未來發展是非常不利的。護理學科是一門非常注重實踐的學科，臨床護理工作不僅僅要求護士有動手的能力，還要有獨立分析問題、解決問題的能力，這些能力是需要在校學習期間得到培養的。因此，教師必須堅持落實學生的學習主體地位，尊重學生人格，信任學生。教師以淵博的知識，豐富的教育才能為學生創設一種寬松、自主的探究性學習情境，讓學生在民主的、和諧的、平等的情感化學習氛圍，進行探究性學習。只有把學生探究的欲望激發出來，才能激發學生濃厚的學習興趣。心理學研究表明：良好的心境可以使人聯想活躍、思維敏捷、激情勃發。濃郁的激情能充分有效地調動智力因素，釋放巨大的學習潛能，極大地激發創新積極性。在這樣的學習過程中教師和學生之間完全是一種平等合作的關系。學生在自己的研究中批判、提問、質疑；教師不是包辦代替，而是給學生指出學習的方向，引導學生在自己感興趣的課題上進行研究探索并得出自己的結論。

二、實踐性

在學習過程中，學生探究的問題不是純抽象的脫離臨床現實的問題，而是和臨床實際工作密切相關的問題。只注重課本理論知識，而不注重臨床實驗經驗。那么教學時就易產生照本宣讀，內容死板，學生不愛聽的弊端，而臨床病例在護理教學中的靈活應用就是一種較好解決的方法，臨床病例分析是將理論與實踐有機結合的有效途徑，可以讓學生從多種感官接受信息，豐富多彩的內容以及各式各樣的展示方式可以變單調為生動。在護理學教學中引入臨床病例能激發學生學習的積極性，使學生能將理論和實踐相結合，在研究問題和尋求答案的過程中，學生必須關注臨床實際工作，積極參加實訓實踐活動，以適應社會對護理人才的需要。因此，培養護理能力的基本途徑是組織學生參與大量的臨床實訓實踐活動，這種教學最直觀具體，也最受學生歡迎，引導學生將繁雜的理論知識變成到臨床中操作性強的獨立思維能力和工作能力，強化了理論聯系實際。

三、真實性

烏申斯基說過：“沒有絲毫興趣的強制性學習，將扼殺學生探究真理的愿望。”在學習過程中，開展護理探究教學的問題必須反映臨床實踐活動，是發生在臨床的實際問題和現象，而不是純抽象的脫離臨床的純學術問題。只有那些具有真實性的問題才能激發學生的好奇心，引起探究的興趣。教師在教學過程中要針對相應的疾病，收集和利用臨床典型病例進行討論。如肺炎、肺結核、肺癌、慢支肺氣腫等就可以在呼吸系統疾病講授完后進行集中討論，重點放在診斷要點、治療要點上及鑒別診斷上。讓學生根據所學疾病的護理評估，疾病所表現的癥狀和體征，心理及社會資料的分析，找出疾病現存的或潛在的健康問題，列出相應的護理診斷。既吸引了學生學習興趣，也活躍了課堂氣氛，增強了主體意識。而且，學生也只有在解決真實問題的探究過程中才能養成不迷信權威，敢于批判和質疑等科學精神。因此，教師的職責不再是簡單的傳授知識，更多的是引導、啟發學生，以突出護理探究教學的真實性，從而提高學生探究問題的的能力，提升了學生的職業素質。

四、引導性

探究性學習強調的是學生的主體作用，同時也重視教師的指導作用。在探究教學過程中，讓學生自己去發現，去領悟，去探究。這絕不意味著教師的作用因此而有所降低，甚至無足輕重，或者完全放手不管，任由學生去獨自探究。事實上，學生探究能力的形成和發展是漸進的而不是突發的，他們不可能已開始就能獨立從事探究學習，而且實踐表明即使學生學會自由探究后，仍需要教師在探究主題等方面給予必要的指導。比如心肌梗死病人的主要表現是心前區的疼痛，疼痛的發生與心肌缺血壞死有關，所以根據此就可以推出護理診斷是疼痛――心前區疼痛，還有其他的護理診斷，都可以從講述病人的護理評估過程而推出相應的護理診斷，在教學過程中注重引導學生發現問題、分析問題、解決問題，使之能夠在思維的升華過程中實現增強專業能力的培養。所以，教師應及時了解學生在探究性學習中的需要并給予及時幫助，善于激發學生學習的主觀能動性，引導學生在自己感興趣的課題上進行研究探索。引導學生積極分析和思考，以便他們能積極主動地從探究的此階段邁向彼階段，并得出自己的結論。為此，決不可因強調探究學習的主動性和獨立性而放棄指導。

五、合作性

“水曾無華，相蕩乃成漣漪；石本無火，相擊而生靈光。”合作學習是探究性學習的重要形式之一。如同科學研究群體攻關一樣，教學中的探究也需要以合作的形式進行。學生通過合作學習互相促進，共同提高，激活思維，迸發獨特性的火花。按照構件主義的教學論，由于經驗、文化背景的特殊性，學生對事物的理解會各不相同。合作學習能使學生之間溝通互動，他們會看到各自不同的觀點和思路，又可以學會怎樣去理清自己的思路，表達自己的見解，學會相互接納、欣賞、爭辯。同時又能看到問題的不同側面，對自己和他人的觀點進行反思或批判。集思廣益，思維互補，思路開闊，分析透徹，使獲得的知識更清楚、結論更準確。同時也增強了團隊精神和合作意識。因此，教師應努力給學生創設合作學習的機會，比如課題作業法，培養了學生的團隊精神與綜合素質。課題工作是一項艱苦細致的工作，需要的知識面廣且深，往往不是一個人的能力所能完成的。學生在參與課題活動的過程中，培養了良好的團隊協作精神，團結合作，吃苦耐勞，勇于進取，同時培養了組織、協調等綜合素質。

探究式學習作為現代教學的一種模式，強調學生主動學習和自主發展，同時又強調教師的引導作用，強調探究的問題不是純抽象的脫離臨床實際的問題，同時又強調團隊精神和合作意識，總之，不僅提高了學生探究問題的能力，也培養了學生的科研意識。

參考文獻：