城鎮職工基本醫療保險制度改革的論文

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城鎮職工基本醫療保險制度改革論文

淺議我國城鎮職工基本醫療保險制度的建立和完善

城鎮職工基本醫療保險制度是我國現行的基本醫療制度，它是1998年底，在改變了原計劃經濟體制下形成的公費和勞保醫療制度而建立起來的一種適應社會主義市場經濟體制的新型醫療保障制度。

一、建立城鎮職工基本醫療保險制度的必要性

我國原有的機關事業單位公費醫療制度和國有企業勞保醫療制度是二十世紀五十年代初期建立的。它對于保障職工身體健康、維護社會穩定起到了重要作用。但是隨著社會經濟的發展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩定的籌資機制，國家和用人單位包攬過多，醫療費增長過快，各級財政和企事業單位負擔沉重；公費醫療管理不善，對醫、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費嚴重，覆蓋面低，社會共濟功能差，一部分職工基本醫療得不到應有的保障，而一部分人又存在著超前消費現象。因此，國務院決定進行城鎮職工基本醫療保險制度改革，目的是要根本改變計劃經濟體制下形成的、由國家和單位包攬下來的公費及勞保醫療制度，建立適應市場經濟體制要求的、用人單公務員之家版權所有位和職工個人共同負擔的醫療保險制度。

醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，積極推進城鎮職工醫療保險制度建設，完善社會保險體系，關系到改革發展和穩定大局，對我國社會主義現代化建設跨世紀戰略目標的實現具有重要的意義。

第一，實行職工基本醫療保險制度是實現國有企業改革和發展目標的迫切需要。黨中央、國務院提出用三年左右的時間通過改革、改組、改造和加強管理，使大多數國有大中型企業初步建立現代企業制度。實現這一目標的根本性措施，就是鼓勵兼并，規范破產，下崗分流，減員增效和實施再就業工程。由于歷史上形成的多方面原因，現有國有企業人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經濟發展的客觀要求，也是國有企業改革的重要組成內容。而要做好下崗分流，減員增效，一個重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫療服務在內的基本生活保障，建立覆蓋城鎮所有單位和職工的醫療保險制度，保障職工的基本醫療服務，這樣才有利于轉變職工就業觀念，拓寬就業渠道，從而加快國有企業改革的進程。

第二，建立職工基本醫療保險制度是建立社會主義市場經濟體制的必然要求。我國經濟體制改革的根本目標是要建立社會主義市場經濟體制，市場經濟是競爭性的經濟，在實行社會主義市場經濟的條件下，政府必須在宏觀調控的基礎上提倡和保護競爭，形成充滿活力和富有效率的經濟運行體制，以利于不斷解放生產力，更好地發展經濟。與此同時，政府還必須通過建立養老、醫療和失業保險制度，來分散和化解由市場競爭帶來的風險，維護社會公平和穩定，建立具有“安全網”和“穩定器”功能的社會保障制度，保證廣大職工老有所養，病有所醫，失業有救濟。這是政府的基本社會職能，也是我國《憲法》和《勞動法》賦予職工的基本權利。然而，職工醫療保險制度改革相對滯后，只有加快這向改革，建立健全社會保障體系，才能加快建立社會主義市場經濟體制的進程。

第三，建立職工基本醫療保險制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國改革開放和發展經濟的根本目的。我們必須在發展經濟的基礎上，使全國人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進。這就要求不僅要滿足人民日益增長的物質文化需求，而且要努力提高醫療保健水平，改善衛生條件。而深化職工醫療保險制度改革，發展醫療保險事業，不僅有利于改善城鎮各類所有制單位職工的醫療服務條件，保障廣大職工都能得到基本的醫療服務，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會進步的重要標志。

二、城鎮職工基本醫療保險制度的建立

國務院在1998年底頒布了《國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，明確了醫療保險制度的基本框架。《決定》中明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

改革開放以來，我國醫療保險制度改革走過了兩個階段：

第一階段是試點階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點。黨的十四屆三中全會提出，要建立社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1994年國務院決定在江蘇省鎮江市、江西省九江市進行醫療保險制度改革試點。1996年試點工作又擴展到40多個城市。與此同時，上海、海南、深圳、煙臺等地也從本地實際情況出發，以不同形式進行了醫療保險制度的改革。試點的實踐證明，實行社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度對保障走過基本醫療、抑制醫療費用過快增長發揮了積極的作用，是符合我國國情的，為在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度探索了路子，積累了經驗。這些經驗被總結到1998年國務院下發的《國務院國有建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中，《決定》提出醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，并具體規定了單位和個人的繳納比例，用人單位繳費控制在職工工資總額的6％，職工繳費率為本人工資收入的2％，規定了職工看病的最高支付限額和最低起付標準。《決定》堅持“低水平，廣覆蓋”、保障職工基本醫療需求的原則，形成了新的籌資機制。通過建立社會統籌與個人賬戶相結合的制度，合理確定基本醫療保險統籌范圍，加強基金管理等制度。

第二階段是從1999年到現在，通過五年多的努力已經初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度，通過四個方面的標志可以說明這一情況。

第一標志是，醫療保險制度的政策體系基本完備。總體的政策體系包括四個系統、三個層面。四大體系統分別是：基本醫療保險政策系統，基本醫療保險管理系統，多層次醫療保障體系以及醫藥衛生體制配套改革系統。三個層面是：國務院1998年的44號文件及有關配套文件確定的基本政策層面；各省，自治區直轄市的總體規劃和有關配套措施的組織推動層面；統籌地區實施方案和配套文件的具體政策和管理層面。既有宏觀，又有微觀，可以說是系統初成。

第二個標志是，基本醫療保險制度在全國大多數地區組織實施。據統計，截止今年3月底全國342個地級以上城市已經啟動醫療保險制度改革，實施面達到98％。實際繳費參保人數突破了1億人，占全部應參保人數的56％。

第三標志是，啟動城市的運行比較穩定，醫療保險新機制開始發揮作用。具體表現在以下四個方面：

（1）穩定的籌資機制保證了醫療保險制度社會共濟目標的實現，基本醫療保障基金有了穩定的資金來源。既保障了所有參保職工的基本醫療需求，又解決了過去長期存在的拖欠職工醫療費和醫院醫療費問題。從各地情況來看，盡管職工對某些政策和管理或多或少有一些意見，但普遍反映現在看病不再有顧慮；盡管醫生對嚴格的醫療保險費用結算管理有一些看法，但普遍感到，有醫保基金支撐不再擔心提供醫療服務沒人給錢。在許多城市醫療保險基金已經成為維持醫療機構正常運行并不斷發展的主要資金來源。

（2）醫療保險的費用分擔機制增強了參保職工的費用意識和自我保障意識，促進了患者的理性消費，遏制了醫療費用的浪費，也在一定程度上促進了衛生資源的合理利用。

（3）多層次的醫療保障體制發揮了多種功能的作用，保證了新舊制度平衡過渡。在基本醫療的保險基礎上，各種補充性保障措施分解了基本醫療保險基金的風險，均衡個人負擔，滿足了多層次醫療需求。許多職工反映，基本醫療保險是參保職工的“陽光基金”，公務員醫療補助、職工大額醫療費用補助等補充保障措施，是大病患者的“定心丸”。

（4）醫療保險服務管理機制不僅保證了醫療保險制度目標的實現，也促進了醫療機構的改革和發展。各地圍繞工作重點，完善管理措施，增強管理手段，強化管理監督，使醫療保險管理服務水平和質量上了一個新臺階，大部分城市實現了醫療費用由醫療保險經辦機構與定點醫療機構的直接結算，在醫療保險日常管理中實現了就醫信息與結算數據的實時傳輸監控和網上結算。

第四個標志是，醫療保險管理系統初步建成。到目前為止，全國絕大多數地區已經在各個管理層基本建成了統一的醫療保險管理系統。除極少數地區外，各項醫療保險保障管理職能基本劃轉到位，實現了醫療保險統一管理，各項管理制度基本完善；除少數市縣外，多數地區建立了省市縣三級醫療保險行政管理機構和經辦機構全國已有一支7萬多人的干部隊伍。70％以上的統籌地區建立了比較先進的醫療保險計算機網絡，為實施醫療保險管理提供了技術保證。

三、改革進程這依然存在的問題

目前還存在一些亟待解決的問題和矛盾，主要是：各地改革進展很不平衡，針對醫療保險，地級城市啟動多，大城市啟動的少，雖然已經運轉起來，但是覆蓋人群還比較少，機關事業單位參保較多，困難企業參保較少，許多中央企業還沒有真正按照屬地管理原則；參加統籌地區的醫療保險，醫療費用分擔過重，就醫手續過于復雜，解決困難人群醫療保障制度的措施還不完善，建立健全多層次的醫療保障體系的任務還十分艱巨，《工傷保險》、《公務員醫療補助》、《大病補助》以及《生育保險》等等，一部分地區出臺，還有一部分地區沒出臺，所以醫療保險管理特別是基礎管理亟需進一步規范和加強。

四、城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展

從整體上看，我國的基本醫療保險制度建設還處于“初級階段”，無論是制度建設，還是管理服務都面臨著艱巨的任務。要建立一個完善的醫療保障體系，還需要做出長期艱苦的努力：

一是完善醫療保險政策體系。完善醫療保險政策體系，即在建立基本醫療保險制度的同時，針對不同人群，制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主體，以公務員醫療補助，大額醫療費用補助，企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接。

二是規范和強化基礎管理，全面提高管理服務水平。規范和強化醫療保險服務管理，是搞好醫療保險工作的基礎，它關系到改革能否繼續深入，新制度能否健康運行，從而奠定醫療保險事業長遠健康發展的基礎。因此必須全面掌握醫療保險管理的基本要求，重點解決醫療保險管理中存在的突出問題，主要是細化定點醫療機構和定點藥店管理，完善醫療保險管理制度，建立健全醫療保險管理監測預警系統，切實加強醫療保險基金的支出管理，解決有關人員醫療保障等項工作。具體從以下六個方面做起：

（1）完善和加強醫療保險服務管理方面，要進一步明確和細化醫療機構與零售藥店資格的條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍，對定點零售藥店要強化藥師配備和處方管理等條件的審查，對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。公務員之家版權所有

（2）要進一步完善和細化醫療保險管理措施，確定定點醫療機構和定點零售藥店時，必須鑒定定點協議。同時在定點協議中要明確醫療服務內容服務質量和費用的控制指標，對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和人員。要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制，對違規行為和違規費用要明確違約責任。

（3）強化基本醫療保險用藥，對診療和醫務設施等醫療服務項目及費用支出加強管理。嚴格執行國家基本醫療保險用藥的規定，在與定點醫療機構的定點協議中要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費的比例等提出具體指標，在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、大型設備檢查一次性醫用材料使用的控制措施，對住院醫療服務，要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

（4）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要提供向社會公開定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息，建立醫藥專家委員會，聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。

（5）妥善處理醫療費用個人負擔問題。要加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。

（6）提高醫療保險管理服務水平。要加強基礎設施建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。

三是以解決困難群體醫療保障問題為重點，加快建立多層次醫療保障體系。解決困難群體的醫療保障問題，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是我們當前亟需解決的重點和難點問題，我們應當從講政治的高度，努力做好這項工作。要對困難人群進行分類研究，切實解決好包括國有企業困難職工和退休人員在內的困難群體的醫療保障問題。對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率、先建立統籌基金、暫不建立個人賬戶的辦法，納入基本醫療保險范圍，保障其職工相應的醫療保險待遇等。對無力參保的困難企業職工，要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。對關閉，破產國有企業的退休人員（包括醫療保險制度改革前已關閉、破產的原國有企業退休人員），要充分考慮這部分人員醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。對仍在再就業中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“三三制”原則，落實基本醫療保險費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險范圍。各地要根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可通過職業介紹中心等勞動人事機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作

四是繼續穩步擴大醫療保險覆蓋面，重點突破，條塊聯動，整體推進。“重點突破”的對象是：省會城市等大中城市中，未參保單位和人群，包括非國有經濟單位及其從業者，及覆蓋面低于60％的市縣。具體做法是要抓住重點，即抓重點城市以及重點單位，重點人群。抓住重點城市，一是直轄市和。省會城市，要力爭這些城市的參保率達到60％。二是抓縣級統籌地區，縣級統籌要全部啟動，并完成覆蓋率40％以上。抓重點單位，主要是落實中央部署單位和省屬單位屬地參保問題，力爭使這些單位的參保率達到90％。目前這些單位還有320萬人沒有參保，按照屬地原則參加醫療保險，不僅有利于各地區醫療保險的平穩運行，更重要的是有利于這些單位的改革與長遠發展。抓重點人群，是對一些統籌地區主要啟動機關事業單位而企業沒有參加的，應著力將有條件的企業納入醫療保險范圍，對個體經濟組織還沒有提出具體參保辦法的地方應盡快提出方案，并逐步將其納入參保范圍。要爭取在解決困難企業參保、出中心解除勞動關系人員參保或接續保險問題上有所突破，要在探索靈活就業人員參保管理上有所創新。“條塊聯動”就是市直和區縣，機關事業和企業，國有單位和非國有單位，中央企業和地方企業，都要按照屬地管理原則參加統籌地區的醫療保險。

醫療保險管理，是一項復雜的系統工程，具有很強的專業性，需要不斷探索完善。醫保改革4年多，人們可喜地看到，醫保管理在醫保改革中起到了決定性的作用。7萬多人的醫保隊伍已經形成了一種良性互動的工作機制，他們正在用自身樹立起了“忠誠為民、維權楷模”的良好形象，推動著醫保改革向縱深發展。