工傷險市級統籌方案

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為提高我市工傷保險統籌層次，增強工傷保險基金保障能力、抗風險能力和調控能力，根據《社會保險法》和國務院《工傷保險條例》的有關精神，結合我市實際，制定本試行辦法。

一、指導思想

按照《工傷保險條例》和省有關規定，實行工傷保險市級統籌，建立保障能力相對較強、政策體系比較完善、工作程序規范、業務標準統一，工傷預防、工傷補償、工傷康復相結合、抗風險能力強的工傷保險市級統籌制度。

二、總體目標

按照“風險共擔，分級負責”的原則，通過建立工傷保險調劑金制度，實施工傷保險市級統籌。工傷保險業務流程和各項管理制度實現“六統一”，即：統一參保范圍和參保對象，統一繳費標準，統一工傷認定、勞動能力鑒定和工傷康復，統一待遇標準及經辦流程，統一基金預決算管理、統一信息管理。

三、統籌內容

（一）統一參保范圍和參保對象

全市行政區域內的各類企業、有雇工的個體工商戶，事業單位（參照公務員法管理的事業單位除外）、社會團體、民間非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶均應參加工傷保險，并為其全部職工或雇工繳納工傷保險費。

（二）統一繳費標準

1、繳費基數。工傷保險繳費基數應當按照參保單位職工工資總額作為繳費基數核定。參保單位職工工資高于或低于全市上年度在崗職工平均工資300%或60%的，按照全市上年度在崗職工平均工資的300%或60%計算。

2、費率標準。工傷保險繳費根椐以支定收、收支平衡的原則，確定費率。市人力資源和社會保障部門應根據國家有關規定，以及不同的行業所面臨的工作環境、傷亡事故風險和職業的危險程度，分別確定不同比例的工傷保險社會統籌基金繳費率，并按有關規定定期對費率進行浮動。用人單位初次參加工傷保險的，由所在地的工傷保險經辦機構按照行業基準費率辦理參保手續。

（三）統一工傷保險待遇標準

1、全市工傷職工的待遇審核、計算統一按照《工傷保險條例》和省有關工傷待遇文件等有關政策規定執行。

2、工傷醫療費用和工傷康復所發生的費用，統一執行國家、省規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《服務設施范圍標準》和省制定的工傷康復系列技術規范，就醫、配置輔助器具實行定點管理。

統一工傷定點協議醫療機構、工傷輔助器具配置機構管理辦法和費用結算辦法。參保人員在全市范圍內定點協議醫療機構從事工傷治療、安裝工傷輔助器具、進行工傷康復治療，按同一統籌地區管理。

3、職工因工受傷，應在協議定點醫院就診取藥，所需費用必須符合工傷保險藥品目錄、工傷保險診療目錄、工傷保險住院服務標準；住院職工出院后仍需門診用藥的，應報經工傷保險經辦機構同意，可到指定的協議醫院門診取藥；非住院的工傷醫療費，必須使用雙聯式處方；確需特殊醫療器械檢查的（一次性費用在300元以上），應報工傷保險經辦機構同意。

（四）統一工傷認定、勞動能力鑒定和工傷康復

1、工傷認定。市直工傷認定工作，由市人力資源和社會保障行政部門受理并做出決定。各縣（市）工傷認定，由各縣（市）人力資源和社會保障行政部門負責受理本區域內的工傷認定申請及調查、取證、核實并對是否工傷做出認定決定，年底統一報市局備案。工傷認定程序和時限按《工傷保險條例》有關規定執行。

2、勞動能力鑒定。勞動能力鑒定工作由市勞動能力鑒定委員會統一組織。

3、工傷康復。工傷康復工作由市工傷保險經辦機構負責統一組織實施，具體辦法另行制定。

（五）統一基金預決算管理和風險調劑金制度

市級統籌采取基金預決算管理下的風險調劑金的方式。基金預決算由各級人力資源和社會保障行政部門、財政部門根椐社會保險基金財務制度有關規定，統一組織編制。

市、各縣（市）實行市級統籌前結余的工傷基金留存當地管理，主要用于彌補以后年度經批準的工傷基金收支缺口。

市級工傷保險調劑金由各縣（市）按上年度工傷保險基金征繳收入預算數的10%上解，調劑金總額達到全市上年征繳工傷保險費總額的50%后不再上解。因發生重大工傷事故導致縣（市）工傷保險基金當期收不抵支的，首先從歷年基金結余和風險調劑金中解決，仍有缺口的，由同級政府墊付。

以下情形造成的基金缺口由同級政府負責，風險劑金不予調劑：未嚴格執行全市統一政策和管理辦法；未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務；擅自調整基金收支預算；因違規違紀行為造成基金重大損失；同級財政應承擔的補助資金未到位。

風險調劑金納入市社會保障基金財政專戶，專賬核算。風險調劑金籌集使用管理辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局共同制定。

（六）統一信息管理，規范經辦流程

工傷保險信息化工作由市人力資源和社會保障部門按照“金保工程”要求統一規劃，各縣（市）要適應工傷保險事業發展對數據精細分析管理的需要，從采集參保單位基本情況、參保人員的基本信息、工傷職工的基本信息和工傷認定信息、工傷職工、因工死亡職工供養親屬、工傷保險待遇信息等基礎工作做起，建立起從參保登記、工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付等一體化的信息系統。做到全市工傷保險信息化工作“標準統一、資源共享、安全高效”。

各級工傷保險經辦機構要統一制度、統一規范業務經辦流程，統一基金記帳分帳，統一各類業務用表、日常工作臺帳，公開辦事程序，建立內控機制，健全工作制度，實行科學管理，為參保單位和參保人員提供方便、快捷的服務。

四、工作要求

（一）加強組織領導。實行工傷保險市級統籌，是健全我市社會保障體系的重要內容，是增強工傷保險基金抗風險能力，更好地保障職工合法權益，促進安全生產的重要措施，也是維護穩定、構建和諧社會的具體體現。各縣（市）要高度重視，切實加強領導，落實責任，精心組織，積極推進工傷保險市級統籌工作各項政策措施落到實處。

（二）明確職權責任。實行工傷保險市級統籌后，各縣市人力資源和社會保障部門仍然是本行政區域內工傷保險工作的直接責任者，負責全面做好工傷保險擴面、征繳、稽核和工傷保險待遇支付等工作。

財政部門負責對工傷保險基金的管理、使用情況進行監督，及時撥付工傷保險基金；多渠道籌集資金，加大對工傷保險事業的投入。

地稅部門負責工傷保險基金的征收工作，協助人力資源和社會保障部門做好工傷保險的擴面、征繳和稽核工作。

審計部門負責對工傷保險基金收支情況進行監督審計，確保工傷保險基金合規使用。

本試行辦法從之日起執行。以往相關規定與本試行辦法不一致的，按本試行辦法執行。在執行過程中與國家、省新出臺政策不一致的，按照國家和省政策執行。