城鎮居民醫療保險制度

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第一章總則

第一條為建立多層次醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，根據國家有關規定和《*省人民政府轉發實施十二項民生工程配套文件的通知》精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險堅持屬地管理、大病統籌、權利和義務相對應和統籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫療費用分擔機制。

第三條本市市區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，以及市轄區農村居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的基本醫療保險政策另行制定。

第四條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作的實施、管理和監督工作，市社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區勞動保障行政部門所屬社會保險經辦機構負責轄區內居民參保登記工作。

教育部門負責在校學生的參保登記工作。

財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的監督、管理和財政承擔資金的籌集工作。

地方稅務部門負責城鎮居民個人基本醫療保險費的征收工作。

衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫優惠政策。

民政部門負責一類低保人員的身份確認工作。

殘疾人聯合會負責重癥殘疾人員的身份確認工作。

公安、物價、審計、食品藥品監督等部門，按照各自的工作職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章基金籌集

第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括：

（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費；

（二）各級財政補助的資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）其他渠道籌集的資金；

（五）基金利息收入。

第六條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準按照下列規定執行：

（一）在校學生（含非本市戶籍）及18周歲以下非從業居民每人每年110元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

（二）符合參保條件的城鎮其他居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，省財政補助30元、市財政補助40元、區財政補助10元。

（三）市轄區農村居民每人每年200元。其中，個人繳費120元，市財政補助55元、區財政補助25元。

（四）一類低保人員和重癥殘疾人員每人每年200元。其中，個人繳費30元，省財政補助30元，市財政補助85元，區財政補助55元。

第七條城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準，隨著經濟發展和城鎮居民人均收入提高，可做相應調整。

城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時，由市勞動保障部門會同財政部門提出具體方案，報市政府批準。

第三章參保繳費

第八條符合條件的城鎮居民以其戶籍所在社居委或村委會為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續。其中，在校學生以學校為參保單位，辦理參保登記和社會保障卡手續。

城鎮居民參保時，須提供《戶口本》和1吋彩色照片1張。其中，一類低保人員需提供《*市城市居民最低生活保障金領取證》，重癥殘疾人員需提供《中華人民共和國殘疾人證》。

城鎮居民參保登記時間為每年1月1日至5月20日，逾期不予登記。

第九條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費按年度一次性足額繳納，由參保單位代收并開具財政部門監制的專用收款票據。參保單位在參保登記的次月10日前，到所在地地方稅務分局繳納。

城鎮居民參保繳費后，在當年6月30日前發生異地轉移、死亡等情形時，其個人所繳納的基本醫療保險費可辦理退費；在當年7月1日至次年6月30日發生的，不予退費。

第十條市財政應當在每年7月31日前將各級財政補助資金劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第四章保障待遇

第十一條城鎮居民基本醫療保險不建立個人帳戶，主要支付符合規定的住院和門診特大病醫療費用。城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，可于當年的7月1日至次年的6月30日享受醫療保障待遇。

第十二條參保人員基本醫療保險的支付范圍，按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準執行，具體規定由市勞動保障行政部門組織制定。今后國家和省制定新規定，從其規定。

第十三條參保人員住院醫療費用由個人和基金按照下列規定共同承擔：

（一）參保人員在三級醫療機構住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按40％的比例從基金中支付，個人承擔60％。

（二）參保人員在二級醫療機構住院治療的，其醫療費用在400元以下部分由個人承擔，超過400元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔50％。

（三）參保人員在一級醫療機構及社區衛生服務中心住院治療的，其醫療費用在200元以下部分由個人承擔，超過200元以上部分按60％的比例從基金中支付，個人承擔40％。

（四）參保人員因病情需要或突發疾病在異地住院治療的，其醫療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按30％的比例從基金中支付，個人承擔70％。

第十四條參保人員患有腎功能衰竭門診透析治療的，在1個年度內其治療費用在600元以下部分由個人承擔，超過600元以上部分按50％的比例從基金中支付，個人承擔50％。基金年最高支付限額3萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十五條學生及18周歲以下非從業居民每人每年基金最高支付限額為10萬元，限額以上部分由個人承擔；城鎮其他居民和市轄區農村居民每人每年基金最高支付限額為5萬元，限額以上部分由個人承擔。

第十六條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺，交通事故、醫療事故，赴港、澳、臺及國外期間等發生的醫療費用，不得從基金中支付。

第五章就醫管理

第十七條參保人員因病需要住院治療，可選擇本市任何一家住院定點醫療機構，持本人社會保障卡到定點醫療機構就醫。

參保人員不在定點醫療機構住院治療的，其治療費用不得從基金中支付。

第十八條參保人員因病需要轉市外醫療機構治療的，須經市三級以上定點醫療機構提出，并報市醫療保險經辦機構批準。未經批準的，費用自理。

第十九條參保人員在異地突發疾病，確需住院醫療的，應在當地定點醫療機構住院，且須在入院后3個工作日內與市醫療保險經辦機構聯系，辦理登記備案手續。不按規定辦理手續的，費用自理。

第二十條門診特大病實行定點治療，參保人員1個年度內只能選擇一家定點醫療機構進行門診治療。

第六章費用結算

第二十一條參保人員住院和門診特大病治療個人應承擔的費用，由參保人員與定點醫療機構據實結算。

參保人員在異地住院治療的，由個人全額支付住院醫療費用。出院后1個月內，憑異地住院醫院的住院費用結算清單、住院發票單據等，到市醫療保險經辦機構辦理結算手續。

第二十二條定點醫療機構與參保人員結算醫療費后，屬于基金支付的部分，由市醫療保險經辦機構審核后按規定撥付。

第七章基金管理

第二十三條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行單獨核算，封閉運行，專項用于城鎮居民基本醫療保險。

社會保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第二十四條城鎮居民基本醫療保險基金，按照國家規定的存款利率記息。

第二十五條社會保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部管理制度，實行基金超支預警報告制度。

第二十六條社會保險經辦機構應當建立健全內部審計制度，加強基金收支管理，并接受市審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監督檢查。

第八章定點醫療機構的管理

第二十七條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。符合城鎮職工定點醫療機構條件，愿意承擔城鎮居民基本醫療保險定點服務的醫療機構，可向市勞動保障部門提出申請，經市勞動保障行政部門審核，符合條件的，與市醫療保險經辦機構簽定醫療服務協議。城鎮居民定點醫療機構名單由市醫療保險經辦機構定期向社會公布。

第二十八條定點醫療機構應當認真核對參保人員信息，做到人證統一，嚴格掌握疾病入院指征和住院標準，不得以任何理由拒絕、推諉符合入院指征的參保人員住院治療。

定點醫療機構應當規范記載參保人員住院期間的各項費用，及時向醫療保險經辦機構傳遞相關數據，并向參保人員提供住院費用“日清單”，建立醫療費用計算機自助查詢系統。

定點醫療機構應當嚴格執行城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。參保人員因病確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時，定點醫療機構必須履行告知義務并簽訂《*市城鎮居民基本醫療保險病人自費項目知情同意書》。參保人員出院時，其住院期間醫療費用結算清單須經參保人員或人核實并簽字確認。

定點醫療機構不得采取虛假住院、冒名住院、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開藥物和診療項目、將城鎮居民基本醫療保險用藥目錄以內的藥品換成以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式套取城鎮居民基本醫療保險基金。

第九章法律責任

第二十九條定點醫療機構及其工作人員有違反本規定第二十七條情形之一的，由市醫療保險經辦機構責令限期改正，其中違反第四款規定情形的，醫療保險經辦機構還應拒付或追回所發生的相應費用，同時暫緩基本醫療保險基金的撥付；情節嚴重的，終止醫療服務協議，對定點醫療機構主要負責人由主管部門給予相應行政處分直至降級、撤職。

第三十條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構應當追回所發生的相應費用，并暫停當年享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，暫停期間發生的醫療費用由本人承擔；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十一條醫療保險經辦機構工作人員在工作中濫用職權、徇私舞弊、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構追回損失，并由勞動保障行政部門對直接負責的主管人員及其直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。