城鎮職工醫療保險辦法

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第一章總則

第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區域內企業、個體經濟組織、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條基本醫療保險實行屬地管理。跨地區、生產流動性較大的用人單位及其職工，應當按相對集中的方式參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第四條基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應；基本醫療保險費應當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人醫療帳戶相結合；逐步形成多層次的醫療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮基本醫療保險工作，負責本辦法的組織實施。區、縣級市勞動保障行政部門依職權負責轄區內醫療保險的管理和服務工作。

勞動保障行政部門的社會保險經辦機構具體辦理醫療保險事務。

財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責協同實施本辦法。

第二章醫療保險費的征繳

第六條用人單位應當按照勞動保障行政部門的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第七條在職職工和用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。

在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數；單位新增職工的繳費基數為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。

在職職工個人應當按其繳費基數的2％繳納基本醫療保險費，用人單位應當按其繳費基數的8％繳納基本醫療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續時，基本醫療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉業或者經勞動、人事行政部門批準調入本市行政區內用人單位的職工，其之前的工作年限，由調入的首家用人單位承認，連續計算工齡，并按照前款的規定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關系期間未參加基本醫療保險的年限，用人單位應當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設立的專項資金資助：20*年12月1日前養老保險繳費年限(含視同養老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業后再就業的人員，在新單位退休時，應由個人繳納的過渡金由各級人民政府設立的專項資金參照前款規定資助繳納。

第十一條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，按照財稅部門的規定列支。職工個人按規定比例繳納的基本醫療保險費，從個人所得稅應納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應當繳納的基本醫療保險費和過渡金，統一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經辦機構協同做好征繳的相關工作。

職工個人應當繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫療保險費和過渡金一經繳納，不予退還。

第十三條基本醫療保險繳費率的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險費繳費基數。

第十五條用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統籌基金和個人醫療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經辦機構建立統籌基金和個人醫療帳戶，按照統帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設立的專項資金資助繳納的過渡金，根據當月享受醫療保險待遇的退休人員人數，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。

第十七條當年統籌基金由下列各項構成：

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費和當年劃撥的過渡金，按規定劃入個人醫療帳戶的部分除外；

(二)統籌基金的結余及利息；

(三)按規定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫療帳戶由下列各項構成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規定劃入的部分；

(三)個人醫療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫療帳戶劃入基數：在職職工為本年度本人基本醫療保險月繳費基數，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫療帳戶的本金和利息用于支付基本醫療費用，可以結轉使用，不得提取現金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額納入基本醫療保險統籌基金。

第二十一條個人醫療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的有關規定執行。

社會保險經辦機構及相關銀行應當為參保人員查詢個人醫療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫療保險費用的支付與結算

第二十二條用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療帳戶余額可以繼續使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療帳戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。

第二十三條醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。

基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。

第二十四條統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。

個人醫療帳戶支付下列基本醫療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療；

(二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：

(一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1，000元；三級醫療機構為2，000元。

(二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l，400元。

參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：

(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫院為90％；二級醫院為85％；三級醫院為80％。

(二)退休人員：一級醫院為93％；二級醫院為89．5％；三級醫院為86％。

家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；

(四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關規定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：

(一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用和從參保人員個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。

(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療帳戶中劃扣。個人醫療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。

參保人員異地就醫辦法由市勞動保障行政部門另行規定并公布。

第三十四條社會保險經辦機構應當根據市勞動保障行政部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。

(二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。

(四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫和醫療保險服務管理

第三十五條持有衛生行政部門或者食品藥品監管行政部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議書后確定為定點醫療機構、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫療服務的醫療機構或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫療保險定點資格機構的范圍內確定，并由社會保險經辦部門與其簽訂補充協議。

根據經濟社會發展水平、醫療保險金節余情況、醫療價格調整情況和醫療服務實際產生費用等情況，適時調整與醫療機構的結算標準。

第三十六條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫療保險憑證；在其出示有效的醫療保險憑證前，就醫、購藥和配藥所發生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院3日內補辦相關手續。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第三十七條定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，執行基本醫療保險制度的有關規定，建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，指定機構和必要的人員，負責基本醫療保險服務管理的具體工作，準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。

第三十八條市人民政府有關部門根據各自的職責加強對定點醫療機構和定點零售藥店提供醫療保險服務的管理。

第六章城鎮職工其他醫療保障

第三十九條本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度，實行公務員醫療補助辦法和工傷、生育醫療管理辦法，建立城鎮職工補充醫療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫療保障制度，參加商業醫療保險，實行社會醫療救助，滿足不同醫療消費水平和不同經濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫療補助制度。參保人員在參加基本醫療保險的基礎上參加重大疾病醫療補助。

用人單位應當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫療補助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應當一并資助或者計繳相應年限的重大疾病醫療補助金。

在享受失業保險待遇期間參加基本醫療保險的失業人員，應當按規定標準繳納重大疾病醫療補助金，并從發放的失業保險金中代扣代繳。但是，失業人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發生的基本醫療費用，年度累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫療補助金按下列標準支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按95％的標準支付。

(二)指定慢性病門診基本醫療費用，由重大疾病醫療補助金按相應規定的標準支付。

在一個社會保險年度內，重大疾病醫療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用和指定慢性病門診基本醫療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫療保險退休人員應繳納的補充醫療保險費從重大疾病醫療補助金列支。

重大疾病醫療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據醫療保險金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第四十二條建立城鎮職工補充醫療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫療保險和重大疾病醫療補助的基礎上，可以參加補充醫療保險。

企業及其他經濟組織，也可自行建立補充醫療保險制度，企業補充醫療保險辦法應當報市勞動保障行政部門備案。

企業或者自收自支事業單位繳納補充醫療保險費和自行建立補充醫療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內的部分，按財務有關規定列支；財政核補事業單位的補充醫療保險經費在本單位上年度工資總額4％以內部分，在事業支出或者經營支出的社會保障費中列支。財務處理與稅收規定不一致的，按稅收規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第四十三條發展、完善本市的社會醫療救助制度，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮貧困人群的醫療問題。

符合本市城鎮居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養、撫養人或者法定贍養、撫養人沒有贍養、扶養能力的人員，以及優撫對象，按照國家、省、市醫療保障的有關規定，享受相應的醫療救助和醫療補助，醫療經費按相應渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫療保險后，應當繼續承擔職工體檢、女工保健、公共衛生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫療保險以外的醫療衛生保健的責任和義務。

第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應當通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫療保險金管理和監督

第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執行醫療保險的法律、法規和有關規定；組織實施醫療保險制度；研究制定醫療保險的政策、發展規劃和有關標準；指導社會保險經辦機構的工作；審核社會保險經辦機構編制的醫療保險金預、決算；監督檢查醫療保險費的征繳和醫療保險金的支付；監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險規定的情況。

第四十七條社會保險經辦機構承擔以下職責：

(一)辦理本市城鎮基本醫療保險及各種補充醫療保險等社會保險事務；

(二)醫療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫療保險金預、決算，審核支付醫療保險費用；

(四)建立和管理基本醫療保險個人醫療帳戶；

(五)與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

(六)協助勞動保障行政部門對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、規定及服務協議等情況進行指導、監督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規的醫藥機構，根據醫療保險有關規定和服務協議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的醫、藥費用總體情況；

(八)對醫療保險金收支、參保人員醫療費用等情況進行統計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫療保險查詢、咨詢服務；

(十)國家、省和本市規定的其他職責。

第四十八條醫療保險金實行統一籌集、統一管理和統一使用。

醫療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經辦機構所需經費由財政預算解決，不得從醫療保險金中提取。

第四十九條醫療保險金的銀行計息按規定執行，醫療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的制定和監督檢查，負責醫療保險金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預、決算，按時撥付醫療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經辦機構的經費。

第五十一條審計部門依法對醫療保險金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計監督。

第八章其他規定

第五十二條建立城鎮居民基本醫療保險制度。將本市城鎮未成年人、非從業城鎮居民以及達到國家規定的退休年齡不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的城鎮居民等人群納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

第五十三條有關城鎮居民基本醫療保險、非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險、補充醫療保險、公務員醫療補助及高等院校、中等職業學校、技工學校全日制學生的醫療保障、定點醫療機構和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫療費用結算方式及有關標準，由市勞動保障行政部門會同有關部門共同制定，報市人民政府批準后實施。

第五十四條具有本市城鎮戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領取基本養老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮職工基本醫療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮戶籍、符合本市基本養老保險參保繳費年齡范圍的自由職業者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業的人員，以及未按月領取失業保險金的失業人員，按本市有關規定參加醫療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關系的非本市城鎮戶籍從業人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮戶籍從業人員醫療保險辦法參加醫療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關的醫療保險事務，由戶籍所在區退休人員社會化管理服務機構協助社會保險經辦機構辦理。

第五十八條離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災害和突發性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫療費用，由市人民政府協調解決。

第九章法律責任

第六十條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使醫療保險費基數無法確定的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執行。

第六十一條用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規定從職工工資中代扣代繳醫療保險費，或者未按規定向職工公布本單位醫療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫療保險金的，由社會保險經辦機構負責追回；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十四條定點醫療機構有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；

(二)將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險金支付的；

(三)將不符合現行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫療保險支付的醫療費用轉由醫療保險金支付的；

(六)采取不正當手段獲取醫療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節嚴重或者經警告仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點醫療機構的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經辦機構向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫療保險支付范圍的費用由醫療保險金或者參保人員個人醫療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫療保險管理規定的行為。

有前款所禁止的行為情節嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應當取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監察機關依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任；造成醫療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：

(一)減免用人單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的；

(二)不按規定審核用人單位、職工的繳費工資基數，以及違反醫療保險金使用管理規定，造成醫療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的。

有其他法律、法規和規章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規定的監督檢查職責或者濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十八條財政、地稅、衛生、食品藥品監管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規定的相應職責或者濫用職權、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫療保險金的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的有關規定處理。