公立醫(yī)院醫(yī)用耗材精細化管控效果

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【摘要】隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作不斷推進，政府有關(guān)部門已出臺多項政策促使醫(yī)院管理工作側(cè)重點由規(guī)模升級、業(yè)務(wù)發(fā)展逐漸過渡為結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本管控。為落實醫(yī)改政策和要求，山東省某公立醫(yī)院于2020年7月開展耗材精細化管控工作，綜合運用多種管控措施，建立健全管控體系，結(jié)合信息化手段構(gòu)建管控平臺，強化成本管控和宣教工作，實現(xiàn)源頭管控，取得明顯成效。本文介紹了該院醫(yī)用耗材精細化管控具體實踐舉措，分析了管控成效，為公立醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)用耗材管控工作提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)改公立醫(yī)院醫(yī)用耗材精細化管理

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作不斷推進，醫(yī)用耗材（以下簡稱耗材）的招標(biāo)采購、規(guī)范使用、收費管理等在醫(yī)院管理工作中所占比重日益增加。為減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)、抑制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，政府有關(guān)部門已出臺多項指令性文件，促使醫(yī)院管理工作側(cè)重點由規(guī)模升級、業(yè)務(wù)發(fā)展向結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本管控轉(zhuǎn)變。本研究分析山東省某三甲醫(yī)院自2020年實行耗材管控以來的相關(guān)精細化管理舉措及階段性成效，為醫(yī)改背景下公立醫(yī)院耗材科學(xué)化與精細化管理提供參考。

1耗材管控常見問題分析

1.1管控流程復(fù)雜，關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有力監(jiān)管

耗材品規(guī)繁多，使用量大，涉及廠商和人員眾多，管理流程復(fù)雜，申報準(zhǔn)入、招標(biāo)采購、驗收入庫、領(lǐng)用出庫、盤庫核對、使用監(jiān)管等諸多環(huán)節(jié)均存在關(guān)鍵控制點。部分公立醫(yī)院耗材管理存在著制度流程不夠完善、政策落地執(zhí)行欠佳、信息化管理水平低、常規(guī)監(jiān)管手段單一、臨床反饋處理不及時、責(zé)任分工不明確、獎罰措施兌現(xiàn)不及時等有待改進的環(huán)節(jié)[1-2]。有關(guān)調(diào)查顯示，當(dāng)前在部分大型醫(yī)院的耗材出庫環(huán)節(jié)存在“以領(lǐng)代銷”現(xiàn)象，往往將科室耗材領(lǐng)用數(shù)量作為使用數(shù)量。該方法受主觀因素影響較大，無法保證科室二級庫耗材規(guī)范使用，無法真實反映科室實際支出情況，最終導(dǎo)致耗材收支不匹配等[3]。耗材管理復(fù)雜，關(guān)鍵環(huán)節(jié)多且缺少有力監(jiān)管，在醫(yī)院改革發(fā)展工作中應(yīng)予以重點關(guān)注。

1.2使用環(huán)節(jié)管理欠規(guī)范

耗材使用過程中存在有待規(guī)范監(jiān)管的醫(yī)療操作行為。從生產(chǎn)廠家和供應(yīng)商角度而言，耗材從研發(fā)階段到使用階段的所有費用支出均已均攤到醫(yī)院采購成本中，因此醫(yī)院在耗材采購時便已經(jīng)承擔(dān)了部分產(chǎn)品成本以外的銷售費用。從醫(yī)生角度而言，使用高端耗材能夠降低治療風(fēng)險，規(guī)避手術(shù)治療過程中的非技術(shù)性因素，提高患者就醫(yī)滿意度。從患者角度而言，使用高端耗材能夠獲取更多自我心理安慰。諸多因素使得耗材存在不合理使用現(xiàn)象[4-6]。此外，臨床科室在耗材使用過程中，不同科室之間業(yè)務(wù)開展與技術(shù)項目存在明顯差異，因此對于耗材的實際需求也各有不同，而科室反饋意見的匯總整理、現(xiàn)場調(diào)研、專家論證涉及醫(yī)政管理部門眾多，往往難以形成有效處理體系，最終導(dǎo)致醫(yī)政管理部門與臨床科室的耗材管控工作無法同步進行，缺乏有效合力。同時，還有部分耗材的產(chǎn)品使用說明書中只有操作說明，并無適應(yīng)癥介紹，因此相關(guān)使用監(jiān)管與規(guī)范化使用點評工作開展難度大。

1.3數(shù)據(jù)來源和口徑不同，缺少耗材精細化管控方案

耗材管理部門使用數(shù)據(jù)時往往從HRP管理系統(tǒng)抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合科室使用情況進行分析探討。由于“一物一碼”耗材管控模式還未完全覆蓋，耗材實際出庫金額與實際收費金額依然存在不同程度差額，導(dǎo)致使用不同來源數(shù)據(jù)的分析結(jié)果存在明顯差異。因此，統(tǒng)一數(shù)據(jù)來源和口徑等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理工作有待進一步改進[7-9]。信息化技術(shù)支持和精細化管理手段是新時期醫(yī)院管理工作的兩項關(guān)鍵性保障措施，而耗材管控工作中重要問題之一就是缺少信息化管理平臺運用和精細化管理方案。目前，存在諸多耗材管控難點需要借助信息化技術(shù)和精細化管理手段進行改進和完善：全面實現(xiàn)“一物一碼”耗材收費模式存在較大困難，規(guī)范收費操作力度有待強化；重點監(jiān)控耗材目錄需要建立與完善，對使用量大的高值耗材缺少有效監(jiān)管；耗材購銷價格信息及供應(yīng)廠商信息動態(tài)維護有待進一步加強。耗材管控工作內(nèi)容極其復(fù)雜，需要管理人員具備較強專業(yè)性，依靠精準(zhǔn)的制度流程，配合信息監(jiān)測手段，實現(xiàn)多部門信息即時共享、耗材在線監(jiān)管貫通首尾的綜合性監(jiān)管，以達到最佳管控效果。

2案例醫(yī)院耗材管控實踐與思路

2.1成立耗材管控委員會，全面抓牢耗材精細化管控工作

2.1.1成立耗材管控委員會，多措并舉開展耗材管控。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視耗材精細化管控工作，專門組織成立耗材管控委員會，下設(shè)耗材管控領(lǐng)導(dǎo)小組及推進工作組。由院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)療與耗材分管副院長擔(dān)任副主任委員，醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)科、醫(yī)保辦、績效辦、行風(fēng)辦、質(zhì)量管理部、網(wǎng)絡(luò)部、設(shè)備科、招標(biāo)辦、物資科以及相關(guān)臨床科室負責(zé)人為委員會成員，根據(jù)各部門工作內(nèi)容明確相關(guān)職責(zé)，多部門聯(lián)合實行耗材精細化管控。多措并舉，從制度建設(shè)、指標(biāo)修訂、臨床調(diào)研、問題研討、及時反饋等方面對醫(yī)院耗材進行科學(xué)管控。2.1.2完善例會制度，實施閉環(huán)管理。為進一步落實常態(tài)化耗材精細化管控工作，醫(yī)院耗材管控委員會實行了多項長效工作舉措：（1）每周召開專項調(diào)度例會。每周定期召開耗材管控例會，對調(diào)研情況進行匯報，并在會后形成責(zé)任清單及會議紀(jì)要，由各工作小組落實，在下一次管控例會進行匯報，形成問題反饋、調(diào)研論證、會議匯報、組織解決、回訪反饋的PDCA閉環(huán)管理。（2）每月匯報月度工作總結(jié)。各工作推進小組每月對工作開展情況進行匯總分析，提出下一步工作思路，由耗材管控管理辦公室進行匯總，并在院長辦公會上進行匯報。（3）每季度召開委員會會議。每季度召開一次耗材管控委員會會議，對每季度累計發(fā)生的耗材費用進行同比和環(huán)比，分析費用變動原因，提出改進措施。

2.2完善制度保障，建立健全耗材精細化管控體系，全面落實管控要求

2.2.1修訂制度，完善流程。以《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材管控辦法(試行)》為主，陸續(xù)出臺《醫(yī)療設(shè)備配套使用醫(yī)用耗材管控制度》《醫(yī)用耗材管控工作方案（試行）》《高值醫(yī)用耗材分級分類授權(quán)目錄》《麻醉科醫(yī)用耗材專項管控措施（試行）》《關(guān)于新技術(shù)新項目開展所需設(shè)備、耗材招標(biāo)管理規(guī)定》《關(guān)于部分高值醫(yī)用耗材執(zhí)行省衛(wèi)計委集中采購的通知》等多項耗材管控工作方案、專項管控方案和流程。2.2.2分級管理，動態(tài)監(jiān)測。分別從醫(yī)院、科室、醫(yī)師3個層面定期對患者出入院信息、住院期間醫(yī)療費用、耗材使用情況等進行追蹤監(jiān)測、點評分析，建立組織體系，完善監(jiān)控指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋給相關(guān)科室，協(xié)助科室認真分析原因，結(jié)合實際制定改進措施，及時整改落實。以衛(wèi)生材料收入占比、醫(yī)院重點監(jiān)控高值耗材和不收費耗材使用情況、耗材降價議價為主要抓手，實現(xiàn)耗材精細化管控。對相關(guān)數(shù)據(jù)定期進行公布反饋，將科室醫(yī)療費用控制情況及時公布、反饋科室。2.2.3合理點評，調(diào)研提醒。每周通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺從醫(yī)生、術(shù)式、生產(chǎn)廠商3個維度進行耗材使用情況監(jiān)測，將數(shù)據(jù)發(fā)送醫(yī)務(wù)部進行使用合理性點評。對使用量增長明顯不合理的科室，由醫(yī)務(wù)部連同行風(fēng)管理辦公室進行走訪調(diào)研和提醒談話，組織專題會議進行分析整改，并提出切實可行的措施控制不合理增長，促使臨床科室“合理用材、規(guī)范用材、廉潔用材”的意識進一步加強，降低從業(yè)醫(yī)師的廉政風(fēng)險[10-12]。2.2.4注重反饋，強化公示。為保障耗材精細化管控工作合理化、科學(xué)化，廣泛聽取各方面、多層次人員意見及建議，設(shè)置耗材管控意見反饋專線，安排專人接聽、記錄、處理。同時，在院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置耗材管控專欄，各管控工作小組在專欄內(nèi)對管控方案、管控成效、典型案例、會議紀(jì)要等相關(guān)工作進行公示、宣傳。2.2.5耗材分級，精準(zhǔn)管控。根據(jù)耗材使用量、采購價格及產(chǎn)品類型分別采用不同管控模式。對單價≥300元的高值耗材，以及未納入高值耗材系統(tǒng)管理但單價較高的低值耗材采取零庫存管理，利用條形碼技術(shù)實現(xiàn)“一物一碼”管理。同時，加強宣貫工作，通過組織耗材合理使用宣講活動、將耗占比相關(guān)指標(biāo)納入績效考核評價體系等方法提高臨床醫(yī)生（特別是手術(shù)醫(yī)生）的自我成本管控意識，在不影響醫(yī)療活動質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展的情況下，積極使用性價比高的產(chǎn)品；醫(yī)院進一步引入產(chǎn)品競爭機制，降低耗材價格，達到成本管控目的。2.2.6信息匹配，規(guī)范使用。對品規(guī)復(fù)雜、使用量大、管控難度高的低值收費耗材和不可單獨收費耗材，結(jié)合醫(yī)院科室實際使用情況，在滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)正常開展基本需要的前提下進行科學(xué)管控，借助信息化手段全面梳理耗材使用信息，匯總整理后根據(jù)使用情況實行帶量采購，減少管理成本和采購成本，從而有效降低耗材成本。耗材使用信息梳理完成后，借助信息化手段將各類耗材與相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目進行關(guān)聯(lián)匹配，進行診療活動時通過HIS系統(tǒng)錄入醫(yī)囑，信息系統(tǒng)通過對應(yīng)關(guān)系自動鎖定關(guān)聯(lián)耗材完成匹配，同時向醫(yī)生提供選擇；根據(jù)診治需要輸入耗材使用量，信息系統(tǒng)自動進行耗材信息統(tǒng)計，完成收費的同時減掉耗材庫存量，實現(xiàn)精準(zhǔn)管控。此外，對于能夠匹配到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目中的不可單獨收費耗材，可以根據(jù)科室常規(guī)使用情況進行測算后實行限量使用，借鑒“一物一碼”技術(shù)，通過系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)醫(yī)囑進行耗材匹配選擇，使用時只掃碼不計費；對于無法匹配到相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目中的不可單獨收費耗材，可采用定額管理、帶量采購、引入競爭機制、定期盤點庫存、納入科室績效考核評價體系等方法進行精細化管控[13-14]。

2.3完善技術(shù)支持，結(jié)合信息化手段，構(gòu)建耗材精細化管控平臺

2.3.1整合數(shù)據(jù)，全程監(jiān)管。物流系統(tǒng)信息化水平的高低很大程度上決定了耗材管控的精細化程度。目前，有很多醫(yī)院借助物流管理系統(tǒng)在科室設(shè)置了二級庫，正在逐步取消“以領(lǐng)代銷”，但是管理科室二級庫需要耗費更多人力物力。因此，可通過信息化手段整合耗材使用、收費、追蹤等模塊，在流程管理中嵌入內(nèi)部控制規(guī)范要求，使業(yè)務(wù)模塊與財務(wù)統(tǒng)計相結(jié)合，最終實現(xiàn)對全過程的實時監(jiān)測，不同部門信息互通共享，確保同一事項使用數(shù)據(jù)來源一致，在耗材信息精細化管控的同時有效降低耗材管控成本。依托網(wǎng)絡(luò)化信息技術(shù)平臺，構(gòu)建耗材管控平臺，對耗材采購、出入庫、科室使用等過程進行全程監(jiān)管。醫(yī)院行風(fēng)管理辦公室及財務(wù)科定期進行監(jiān)督檢查，規(guī)范內(nèi)部采購程序，嚴(yán)格執(zhí)行耗材精細化管控的相關(guān)獎罰制度，保障內(nèi)部制度有效落實。2.3.2數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建平臺。借助信息化手段，不僅可以逐步實現(xiàn)“一物一碼”管理模式，還可以通過對醫(yī)院耗材使用數(shù)據(jù)進行匯總分析完成重點監(jiān)控高值耗材目錄的梳理，強化高值耗材使用監(jiān)控工作。此外，可以借助信息化手段創(chuàng)建耗材采購信息平臺，對醫(yī)院使用的耗材廠商信息進行備案管理，結(jié)合其他地區(qū)耗材采購情況對本院耗材購銷價格進行對比分析，及時掌握價格變動信息，充分做好議價談判工作，并及時更新相關(guān)采購信息。

2.4強化成本管控，借鑒其他單位管控經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際實現(xiàn)精細化管控

2.4.1二次遴選，調(diào)控成本。完成醫(yī)院耗材使用梳理工作后，定期組織耗材管控委員會委員對使用量較多的耗材品規(guī)實行二次遴選。根據(jù)國家招標(biāo)平臺入選耗材，結(jié)合本院使用情況，以性價比為基礎(chǔ)調(diào)控不同產(chǎn)品采購比例，不斷完善耗材采購制度流程，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下鼓勵使用國產(chǎn)耗材，鞏固耗材管控制度基礎(chǔ)。2.4.2成本管控，多管齊下。成本管控在耗材精細化管控工作中是基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)。進行耗材成本管控時可結(jié)合預(yù)算管理和績效管理，實現(xiàn)多重管理效果。進行耗材支出年度預(yù)算時參考耗材使用同比與環(huán)比情況，結(jié)合本年度發(fā)展計劃綜合設(shè)定各臨床科室的耗材年度支出預(yù)算。在耗材管控每周例會數(shù)據(jù)分析方面，將耗材使用情況分析精確到醫(yī)生個人，次均手術(shù)耗材費用對比分析精確至單病種，確保耗材管控工作做到前期預(yù)警、中期管控、后期反饋，有效提高醫(yī)護人員的耗材規(guī)范使用意識，控制耗材費用不合理增長。進行績效管理時結(jié)合臨床路徑、單病種相關(guān)管控指標(biāo)完善耗材績效考核指標(biāo)體系。耗材管控績效評價體系分為院級、科室級和醫(yī)師個人級，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃并結(jié)合科室業(yè)務(wù)開展與學(xué)科發(fā)展情況個性化設(shè)立具體指標(biāo)和目標(biāo)值。將管控目標(biāo)值推送給臨床科室，每月、每季度、每年度分別進行考核，且與科室績效掛鉤。加強運行數(shù)據(jù)管理，動態(tài)掌握患者次均費用、次均衛(wèi)生材料費用和醫(yī)療收入變化情況，及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題[15-16]。

2.5強化宣教工作，提高醫(yī)護人員耗材規(guī)范使用意識，實現(xiàn)源頭管控

規(guī)范醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中的耗材使用行為是進行源頭管控的重要舉措，可以有效降低耗材支出。醫(yī)院不定期開展規(guī)范使用耗材相關(guān)學(xué)術(shù)講座、座談會、經(jīng)驗交流會，同時建立耗材費用控制考核機制，將耗材費用控制工作納入醫(yī)院對科室、科室對個人目標(biāo)管理、績效考核與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理范圍，并提高耗材控費指標(biāo)所占考核權(quán)重。將合理診療、合理使用耗材行為作為醫(yī)務(wù)人員績效考核評價的重要內(nèi)容，耗占比目標(biāo)值執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)晉升、績效分配等事項掛鉤，促使臨床科室和醫(yī)務(wù)人員“合理用材、規(guī)范用材、廉潔用材”的意識進一步加強，強化其控制耗材費用不合理增長的自我能動性，實現(xiàn)耗材精細化管控目標(biāo)的同時大幅降低醫(yī)護人員廉政從業(yè)風(fēng)險。

3耗材管控成效

醫(yī)院于2020年7月初開展耗材精細化管控工作。對耗材收入數(shù)據(jù)進行對比分析發(fā)現(xiàn)，2020年衛(wèi)生材料收入占比較2019年略有增長，但增長速度較往年明顯減緩，衛(wèi)生材料收入增長勢頭得到有效控制，不同類別的衛(wèi)生材料收入占比增長率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.022＜0.05，表1）；管控后重點監(jiān)控高值耗材收入占比同比減少3.15%，不同類別高值耗材收入占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003＜0.05，表2）；對例均耗材費用前20位手術(shù)在耗材管控前后的費用變化情況進行分析，結(jié)果顯示有15項手術(shù)的例均耗材費用在實行耗材管控后明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

4結(jié)語

進行耗材精細化管控是公立醫(yī)院成本管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅能夠優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)管理流程，同時也能夠顯著降低醫(yī)護人員從業(yè)風(fēng)險。開展耗材精細化管控工作，逐步構(gòu)建以規(guī)范化、信息化為基礎(chǔ)，由醫(yī)院過渡到科室，進而落實到醫(yī)護人員自身，多層次、多方面的耗材精細化管控系統(tǒng)，可以有效降低醫(yī)院耗材支出，提高醫(yī)療服務(wù)性收入，降低醫(yī)療費用總支出，對醫(yī)院在醫(yī)改背景下實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展具有積極意義。

作者：李興超 王友芳 朱曉松 相然 張蒙蒙 崔媛媛 劉松霞 張金嶺