城鎮社區醫療管理探析

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摘要：在我國全面推進新一輪醫療體制改革的大背景下，發展城市社區衛生服務成為解決醫療問題的關鍵。其中社區醫療作為社區衛生服務的主體，對緩解當前醫患矛盾、重構醫療服務體系和維護人們健康有著重要意義。但由于種種原因，現今的城市社區醫療服務存在著很多問題，需要政府和社會各方面共同努力加以解決，更好的促進醫療體制改革進行，構建和諧社會。

關鍵詞：城市；社區醫療；發展

1我國城市社區醫療服務概述

社區醫療服務(簡稱社區醫療)，它和傳統基層醫療服務相比的特點是：以社區為范圍、家庭為單位，提供連續的和人性化的醫療服務。其主要內容是：開展常見病、多發病、診斷明確的慢性病的治療，地方病、職業病的防治，提供急診、現場搶救、家庭出診等服務。

新中國成立后，我國在計劃經濟體制下長期實行三級醫療預防保健制度來解決國民基本衛生問題，客觀上沒有條件也沒有必要發展社區醫療。因此我國的社區醫療在20世紀90年代中期之前一直發展緩慢。然而，20世紀90年代以后，隨著我國市場經濟體制的確立和城市社區建設在全國范圍內的推進，原有的醫療衛生體制已經不能適應新時期經濟社會的發展需要，醫療資源利用、醫療服務水平不高、醫療費用增長等等問題都迫切需要發展社區醫療服務。

2城市社區醫療服務興起的原因

2、1國外因素

社區醫療服務起源于18世紀的全科醫療。全科醫療是指受過一般醫學訓練且不分科的基層醫生提供的醫療服務。全科醫生主要在社區獨立行醫，解決居民的健康問題20世紀20年代以來，英國、美國、澳大利亞等先后通過立法等方式，確立了社區醫療服務的地位。1978年，應世界衛生組織要求，世界各國都大力發展社區醫療服務。此后社區醫療便成為各國醫療服務體系的基礎，形成了一種比較穩定和成熟的運作模式。由于各國的歷史背景和文化差異，社區衛生服務的內容和形式也有所不同。一般的，居民的疾病首先在社區得到初步診斷，如果病情嚴重或確有必要，經過全科醫生的確認，再轉到相應的大醫院治療。英國、日本、澳大利亞等的社區醫療水平處于世界領先地位，而亞洲的韓國、新加坡、印度以及我國香港臺灣地區，也在積極開展社區醫療服務。“小病在社區，大病到醫院”，這在國外已經很普遍。

2、2國內因素

首先，社區醫療發展是我國醫療體制改革的必然要求。2006年12月，社科院對外的2007年社會藍皮書《2007年：中國社會形勢分析與預測》指出，城鄉家庭人均年消費總支出中，醫療支出占11.8％，這反映了近幾年城鄉居民家庭醫療負擔上升過快的現實。社區醫療服務要解決的根本問題是群眾的“看病難、看病貴”問題，這也正是我國城市醫療服務的最嚴重問題。

其次，地區服務的健全也能促進社區醫療發展。我國的社區服務逐漸發展成熟，社區不僅注重居民的自助互助，以提高社區居民生活質量為目的，而且把社區服務作為社會福利和服務事業的重要組成部分。而社區醫療服務正是針對居民實際需求而開展的便民服務。它有利于居民更加關心自己的健康情況，對增強社區居民的歸屬感、認同感和凝聚力，提高居民積極性，強化社區整合與穩定機制都有問接作用。

3城市社區醫療服務現狀問題及原因分析

社區醫療服務被認為是緩解“看病難、看病貴”問題的有效途徑之一。然而據2006年衛生部門統計，全國政府開辦的社區醫療機構僅占城鎮醫療衛生機構總數的5、5％，病床數占8、1％，衛生技術人員占2、7％。社區醫療的覆蓋面小，醫護人員數量不足，服務設施和設備匱乏，服務質量難以取得群眾信任，和群眾需求還有很大差距。主要問題有：

(1)機構設施不完善：完善的社區醫療機構，應該具有一般醫院所具備的基本醫用器械和嚴格的消毒程序等必備的衛生條件，否則就不具備會診資格。一些社區醫療機構盡管干凈方便，但醫療設施不太完備，對于非常關注身體健康的人來說寧可到大醫院。這就失去了社區醫院存在的意義。

(2)價格不透明：社區醫療機構應該是“平價醫院”，但事實上各個醫療機構的藥價和其他服務價格往往不相統一。有的地方虛報高價，使得診者寥寥無幾；如果按照要求降低價格，卻可能因為價格過低無法補償其他費用而虧損。

(3)醫療人員素質和服務水平有待提高：人們往往對社區醫生的能力仍存顧慮，造成目前大多數社區醫院仍顯冷清，而大醫院又異常擁擠的局面。對于多數醫生來講，自身并不具備全科醫生所要求的素質，在處理所有病人時，不可能完全得心應手，在一些患者心目中，無法留下良好的印象。

(4)相關制度缺失：社區醫療服務是定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫療，對沒有能力診治的重大疾病應及時轉到大醫院就診。但是現階段缺乏這種“雙向轉診”制度，銜接和溝通機制還沒有建立完整，也就使得社區醫療能夠承擔的責任極其有限。而且，現行的醫療保險政策還沒能有效解決社區就醫報銷問題。

我國城市社區醫療服務正處于發展階段，主要精力放在社區醫療網絡的籌建上，在鋪開點和面建設的同時，卻缺乏堅實的基礎。長此以往容易使工作流于表面，失去群眾的信任，就等于堵塞了自身的發展道路。這是城市社區醫療存在問題的根本原因。具體有幾方面：

(1)人們傳統意識的影響。由于人們長久以來對大醫院形成依賴心理，認為它更有權威，因而更愿意相信醫院專家的診療；加之社區醫護人員的技能學識、工作態度，醫療機構的就診環境、醫療報銷限制等均不能充分滿足居民對社區醫療服務的要求，更進一步強化了人們這種意識。

(2)醫療資源配置有限。政府的醫療公共投入長期以來都向太城市的大醫院傾斜，對社區醫療機構缺乏補償機制，造成大多數社區醫療機構人不敷出，工作條件和環境得不到改善。雖然現在各地政府都增加了對社區醫療的投入，但仍是杯水車薪。只要社區醫療機構還在實施“以藥養醫”，醫療費用就會繼續上漲。當居民發現社區醫療費用和大醫院一樣高時，他們就不再認同社區醫院。政府有限的醫療資源并沒有被用來矯正市場失靈，反而被市場所利用，最終形成了市場失靈和政府扭曲的雙重問題。

(3)監督管理和人員培訓不到位。社區醫療服務缺乏專門的組織和監管部門。醫療服務價格不夠公開透明；醫護人員少，學歷結構偏低，缺少必要培訓，待遇較差，發展空間小；醫療診斷能力水平偏低，醫療設備陳舊老化。長此下去，社區醫療服務就會形成惡性循環，生存艱難。

(4)現行的醫療保險政策制約。政府提出。將社區醫療服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構范圍，引導參保職工到社區就診。但這一政策在某些地方沒有得到很好的落實。一些合格的社區醫療服務機構還沒有納入到醫保定點單位當中，社區醫療服務機構與二級、三級醫院醫保用藥目錄不一致，存在只能享受基本醫療服務，卻不能直接報銷的困難。

4發展城市社區醫療服務的建議

4、1政府主導

4、1、1有效配置醫療資源

資金短缺是制約社區醫療服務向縱深發展的一個重要方面，應當發揮政府主導地位，逐步建立以政府投資為主體，多渠道，多方式補償相結合的籌資機制。要建立良好的醫療服務網絡，使大醫院和社區醫療機構明確各自職責重點，避免醫療資源浪費。為了保障其公益性，社區醫院實行政府全額撥款、收支兩條線管理、藥品零差價的社區醫療機構運行模式；社區醫院所有收入上交國庫，支出也全部由政府審核后下發；發揮全科醫生作用，注重社區醫院對居民健康生活方式的指導。山東省將政府辦的一級醫院和街道衛生院全部轉為社區醫療服務機構，部分二級醫院和有條件的國有企事業單位所屬基層醫療機構，通過結構和功能改造，也實現轉換，由政府管理；上海讓綜合性大醫院集中致力于疑難雜癥的治療，讓社區醫療機構更好地發揮常見病、多發病的診療功能。這些都打破了不同級別醫院間的利益壁壘，有利于醫療資源的整合利用，使群眾得到經濟、便捷、連續的醫療衛生服務。

4、1、2對社區扶植培訓

現有的大部分社區醫療工作人員在知識結構和更新方面存在著很大的制約性，籠統的稱為“全科醫生”還不十分貼切。就全國而言，真正的全科醫生為數極少。所以，建立高層次的全國性培訓基地十分迫切；人才的培養教育、建立健全職業人員資格的準人制，都十分重要。如沈陽市的醫療專家進社區、服務進家庭活動，高中級衛生技術人員定期到社區服務制度正式實施，規定拒絕到社區服務的醫生不得晉升職稱等等。

良好的待遇是穩定社區醫護人員隊伍的根本保證，可通過建立激勵機制、晉升體系和制定相應的優惠政策來解決社區醫護人員的后顧之憂。社區醫療服務人員也要樹立高尚的醫德醫風，以精湛的醫術，優質的服務態度來贏得患者的信任和好評，與患者建立優質服務的人文醫患關系。

4、1、3做好監督管理工作

要建立和完善社區醫療機構的基本標準、服務規范和管理辦法，加強職業技術培訓和職業道德教育；改善服務態度，提高服務水平建立科學的考核體系；對各類專業技術人員的職業資格、服務行為進行規范和管理。地方政府應把此項工作列入當地經濟與社會發展的總體規劃，注意各種配套政策的建設和落實。衛生部門要對醫療機構工作開展配套條件、工作流程規范、質量標準的監管，確保社區醫療服務的公益性和專業服務水平質量。

4、2社會組織輔助

政府鼓勵符合規定的個體診所和社會力量參與創辦社區衛生服務機構，這為“社會辦醫療”提供了政策依據。一些個人或社會團體出資興辦的條件較好的診所，它們具有良好的服務、醫療條件以及公道的價格，也可以向社區居民提供服務。不論政府或社會力量舉辦的社區醫療機構，只要為社區居民提供公共衛生服務，均應該按照有關規定享受政府補助。例如蘇州市區的社區醫院并不是由政府主辦，而是通過招投標引進社會力量興辦的。以前，衛生局和社區醫院簽的《目標責任書》是行政命令，而現在變成具有法律效力的合同。這樣使雙方都更明確自己的權利和義務，更適應“政府購買”的實際操作。

城市社區醫療服務是實現“人人享有初級衛生保健”這一目標的基本途徑。要應該高度重視發展城市社區醫療服務，不斷提高其綜合水平，構建以社區醫療服務為基礎，社區醫療服務與醫療機構合理分工、密切協作的新型醫療體系，使城市社區醫療服務得到長足發展，真正為群眾提供便利。