城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式

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【摘要】實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略是我國(guó)現(xiàn)階段一項(xiàng)重要的制度安排，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是其中一個(gè)重要組成部分，然而城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式的發(fā)展在政策層面上存在諸多困境而制約其作用的發(fā)揮。通過(guò)梳理文件回顧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作起步、構(gòu)建、改革和深化的過(guò)程，探討各階段的具體政策困境，從而得出:以政府行政治理為主、其他為輔的模式未能充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，有必要探尋行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制良性作用的協(xié)同治理之道，保障良好的政策支持，以期更加有效地促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);行政治理模式;政策困境

實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略是我國(guó)現(xiàn)階段一項(xiàng)重要的制度安排，根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，到2020年要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。2018年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量共有99萬(wàn)多個(gè)，其中94.6%都是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)于超過(guò)13億人都能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一戰(zhàn)略目標(biāo)而言，功能完善、科學(xué)合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要性和必要性不言而喻。城市社區(qū)衛(wèi)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系一個(gè)重要組成部分，它最早開(kāi)始于1948年英國(guó)頒布的《國(guó)家健康服務(wù)法》，在此基礎(chǔ)上形成國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(NationalHealthService，NHS)。20世紀(jì)70年代末，我國(guó)實(shí)行改革開(kāi)放政策，在此時(shí)引入“社區(qū)衛(wèi)生”和“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的概念。作為直接為城市社區(qū)居民提供健康服務(wù)的“最后一公里”，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)扮演著“健康守門人”的重要角色，承擔(dān)著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的任務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生中心(站)和醫(yī)院分工協(xié)作，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療資源格局，在整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中的地位舉足輕重，然而“社區(qū)醫(yī)生工資少”“社區(qū)醫(yī)生每個(gè)月要完成一定量的科室收入任務(wù)和家庭醫(yī)生簽約任務(wù)，不然就沒(méi)有績(jī)效工資”這樣的事情卻層見(jiàn)迭出。目前的文獻(xiàn)大多從改善社區(qū)醫(yī)生的薪酬制度方面入手，通過(guò)提高薪資待遇，吸引優(yōu)秀的高素質(zhì)人才，推動(dòng)人才隊(duì)伍建設(shè)，來(lái)破除目前社區(qū)醫(yī)生的困境，而對(duì)于政策層面的涉及甚少。基于這種實(shí)際困境，從政策層面上系統(tǒng)回顧、總結(jié)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展過(guò)程，對(duì)解決目前發(fā)展困境、進(jìn)一步完善這一制度有著重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。

1相關(guān)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策文件梳理

政府自1997年至今出臺(tái)了30多個(gè)文件、法規(guī)鼓勵(lì)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，這些政策的制定對(duì)于推動(dòng)我國(guó)不同時(shí)期社區(qū)衛(wèi)生工作的發(fā)展起了巨大的作用。回顧我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策的演進(jìn)歷程，大致可以分為起步、構(gòu)建、改革和深化四個(gè)階段。

1.1起步:1997—2005年

我國(guó)第一次以政策性文件對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作出規(guī)定始于1997年。20世紀(jì)90年代，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源主要有國(guó)家撥款、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和藥品加成三個(gè)方面，但是在投入上，1994—1999年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)緩慢。1994年GDP增速為36.3%，但1999年GDP增速僅為6.3%，經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，國(guó)家撥款補(bǔ)助水平也相對(duì)下降，在價(jià)格管理上，大多數(shù)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格較低，且各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平相近，不能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)技術(shù)價(jià)值［1］;與此同時(shí)，成本不斷上漲，醫(yī)用原材料的價(jià)格、人員薪酬工資和管理費(fèi)用等不斷上漲，因此，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)普遍存在困難，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利現(xiàn)象比較突出。1996年12月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)，決定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能走市場(chǎng)化、企業(yè)化之路，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件也不能要求公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)像私營(yíng)企業(yè)那樣自負(fù)盈虧，謀求利潤(rùn)［2］。同時(shí)政府會(huì)議上明確了新時(shí)期衛(wèi)生工作的奮斗目標(biāo)和工作方針，指出要改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)服務(wù)，各級(jí)政府要大力支持有計(jì)劃地分流醫(yī)務(wù)人員，組織社會(huì)上的醫(yī)務(wù)人員在居民區(qū)開(kāi)設(shè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)［3］。此后中共中央、國(guó)務(wù)院于1997年1月15日作出了《關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》(中發(fā)〔1997〕3號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，明確了我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，對(duì)于建立和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式提出建議［4］，這為以后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供了基本依據(jù)。同時(shí)《決定》中描繪將當(dāng)前城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)整為方便群眾、功能合理、科學(xué)完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨結(jié)構(gòu)改造，這離不開(kāi)政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，也奠定其中的行政治理模式的成分。全國(guó)各地自《決定》以來(lái)積極試點(diǎn)探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并已取得初步經(jīng)驗(yàn)，顯示出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景，社區(qū)衛(wèi)生工作開(kāi)始進(jìn)入一個(gè)發(fā)展高潮。但是從全國(guó)看，這項(xiàng)工作尚處于起步階段，各地實(shí)際工作質(zhì)量參差不齊，為引導(dǎo)正確的方向，防止出現(xiàn)偏差，原衛(wèi)生部等10個(gè)部門于1999年7月聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見(jiàn)》(衛(wèi)基婦發(fā)〔1999〕326號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《若干意見(jiàn)》)。這是第一個(gè)關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專門文件，第一次規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)和原則，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重大意義，并且以行政指標(biāo)把積極推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和城市社區(qū)規(guī)劃當(dāng)中，以期實(shí)現(xiàn)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)和功能的雙重改造。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，隨著城市社區(qū)建設(shè)及城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作步入全面建設(shè)服務(wù)體系框架階段，衛(wèi)生部于2001年12月《關(guān)于2005年城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)的意見(jiàn)》，規(guī)定了2005年實(shí)現(xiàn)全國(guó)大部分城市基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架的目標(biāo)。但是第一次工作熱潮從1999—2001年興起維持了3年，接著由于種種原因迅速冷卻下來(lái)。為了破解這個(gè)局面，2002年8月《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》(衛(wèi)基婦發(fā)〔2002〕186號(hào))，首次明確提出加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍水平，而不是僅作為一項(xiàng)配套措施，這說(shuō)明在自上而下的行政推動(dòng)過(guò)程中，政府關(guān)注到了具體實(shí)際過(guò)程中社區(qū)醫(yī)生的素質(zhì)能力，開(kāi)始注重社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的法定職業(yè)資格和培訓(xùn)。2003年全國(guó)范圍內(nèi)爆發(fā)規(guī)模強(qiáng)大、傳染性強(qiáng)的非典型性肺炎，在疫情結(jié)束后，衛(wèi)生工作的中心轉(zhuǎn)移到公共衛(wèi)生體系建設(shè)，自2002年醞釀的新一輪的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作熱潮突遭擱置并持續(xù)處在低潮水平。

1.2構(gòu)建:2006—2008年

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)過(guò)起步期的發(fā)展，尚不能解決優(yōu)質(zhì)資源過(guò)分向大醫(yī)院集中的問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需要等問(wèn)題仍是備受關(guān)注的重點(diǎn)民生問(wèn)題之一。2006年2月份在全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議上，再次強(qiáng)調(diào)關(guān)注這個(gè)民生問(wèn)題，基于此，國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2006〕10號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。而為了更好地貫徹執(zhí)行《指導(dǎo)意見(jiàn)》，相關(guān)部門又制定《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)〉的通知》(衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號(hào))、《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作意見(jiàn)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕244號(hào))和《關(guān)于印發(fā)〈城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》(中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào))等一系列相應(yīng)的配套文件，對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)置管理、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位、科室、人員、面積、設(shè)備等做了詳細(xì)具體的、可操作的規(guī)定。國(guó)家要求進(jìn)一步發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，“十一五”規(guī)劃中也提出大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，加快構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的城市醫(yī)療服務(wù)體系，由此發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為當(dāng)前和今后城市衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展進(jìn)入新的階段，雛形逐漸清晰，框架逐漸構(gòu)建起來(lái)。

1.3改革:2009—2014年

面對(duì)新形勢(shì)下群眾反映強(qiáng)烈的“看病難”“看病貴”問(wèn)題以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次矛盾，經(jīng)過(guò)多方反復(fù)論證和修改，2009年3月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))，標(biāo)志著我國(guó)新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式啟動(dòng)，再一次把衛(wèi)生工作提到了極為重要的議事日程，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點(diǎn)隨之轉(zhuǎn)變?yōu)榧涌焱七M(jìn)管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革。對(duì)于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制改革，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，新建、改造城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站);完善個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容，以健康需求為導(dǎo)向，建立居民健康檔案;創(chuàng)新服務(wù)方式，開(kāi)展簽約服務(wù)，深入社區(qū)，提供上門服務(wù);關(guān)注服務(wù)主體。2010年3月《關(guān)于印發(fā)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕561號(hào))，加快建設(shè)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，以此提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)和服務(wù)水平;2011年7月的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))更是作為全科醫(yī)生制度的頂層設(shè)計(jì)，確立了全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生體系戰(zhàn)略中的地位。對(duì)于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，在其內(nèi)部嚴(yán)格核定編制人員，同時(shí)實(shí)行聘用制，實(shí)行“收支兩條線”的薪酬制度。在其與城市公立醫(yī)院的關(guān)系上首次提出建立分工協(xié)作機(jī)制，城市公立醫(yī)院采用技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)能力，同時(shí)合理定位各類醫(yī)院的職責(zé)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層。在自2012年之后的四年時(shí)間，衛(wèi)生工作的重點(diǎn)都是鞏固社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制，完善城市公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工合作機(jī)制。

1.4深化:2015年至今

經(jīng)過(guò)多年的探索試點(diǎn)與總結(jié)，在2015年的文件《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕3號(hào))中，首次出現(xiàn)“分級(jí)診療”，在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕34號(hào))中明確提出完善分級(jí)診療體系，形成“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)秩序。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))宣告分級(jí)診療制度體系在我國(guó)正式建立并開(kāi)始運(yùn)作，自2015年起，衛(wèi)生工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榻⒎旨?jí)診療制度，完善分級(jí)診療服務(wù)體系，2016年8月，“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”明確將分級(jí)診療制度定位為我國(guó)五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首［5］，此后多份關(guān)于分級(jí)診療的文件，包括《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號(hào))、《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào))、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國(guó)衛(wèi)基層函〔2019〕121號(hào))等，對(duì)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的總要求、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等工作作出指導(dǎo)。

2政策完善過(guò)程中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)困境

2.1起步期:自上而下的行政推動(dòng)導(dǎo)致服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱、功能不健全

1997—2005年的起步期主要由政府自上而下推動(dòng)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，根據(jù)《決定》和《若干意見(jiàn)》，全國(guó)各地從無(wú)到有開(kāi)始積極建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。由下圖1可以看出，從2002—2005年全國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量從8211個(gè)逐年增加到17128個(gè)，4年的時(shí)間數(shù)量增長(zhǎng)了1倍，增速較快，年均增長(zhǎng)28.1%，其中2004年增加最快，達(dá)到40.1%。除了一些外在環(huán)境因素的影響，就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本身發(fā)展而言，由于采取自上而下的行政推動(dòng)模式，政府為了控制過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用和體現(xiàn)衛(wèi)生公平性，選擇了最直接最簡(jiǎn)單的方案，選擇“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”這個(gè)突破口，通過(guò)廣泛建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)來(lái)為廣大群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。但是這種模式很容易忽視社區(qū)衛(wèi)生中心(站)的實(shí)際情況，在原來(lái)的街道醫(yī)院或在原診所、衛(wèi)生站的基礎(chǔ)上改建而成的社區(qū)衛(wèi)生中心(站)，通常儀器設(shè)備不健全、藥物不齊全，不能滿足居民的基本需求，導(dǎo)致城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)薄弱，功能不健全［6］。

2.2構(gòu)建期:增速過(guò)快導(dǎo)致服務(wù)機(jī)構(gòu)水平不高、醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)不夠

2006—2008年的構(gòu)建期主要是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決問(wèn)題，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總要求逐漸清晰，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向，標(biāo)準(zhǔn)更加具體明確。由圖1可以看出，2006年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量的增長(zhǎng)速度為32.3%，僅次于2004年，這說(shuō)明《指導(dǎo)意義》的掀起了又一次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的熱潮，2006年全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量又增加8503個(gè)，步入快速發(fā)展的階段。但是通過(guò)這一時(shí)期不同學(xué)者對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實(shí)際考察，何坪等［7］對(duì)重慶市社區(qū)衛(wèi)生務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，熊繼平［8］調(diào)查全國(guó)29個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的基本情況，可以發(fā)現(xiàn)這一時(shí)期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平總體不高，陷入醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)不高，隊(duì)伍水平不穩(wěn)定的困境。

2.3改革期:保障機(jī)制不健全導(dǎo)致醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)不順利

2009年—2014年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革期，從圖1可以看出，2009年借著新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的契機(jī)，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的數(shù)量持續(xù)增加，2010年達(dá)到19.9%的增長(zhǎng)速度，同時(shí)國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同步進(jìn)行改革，確立了全科醫(yī)生的重要地位和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市醫(yī)院分工協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制。但是通過(guò)文獻(xiàn)分析，可以發(fā)現(xiàn)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要主體和核心力量—社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)并不順利。首先人才數(shù)量較少，中西部地區(qū)中小城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)為0.47人，低于全國(guó)平均水平(1.51人)，而且工作任務(wù)繁重，甚至?xí)绊懙脚嘤?xùn)問(wèn)題。其次薪酬待遇不高。袁曉宇等［9］通過(guò)調(diào)研得出樣本地區(qū)83.1%的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員認(rèn)為自己目前的薪酬不能回報(bào)自己的付出，45.3%的人員希望薪酬高出社會(huì)平均工資的1～2倍，對(duì)于嚴(yán)格實(shí)施收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，由于績(jī)效封頂，全科醫(yī)生的勞動(dòng)付出與實(shí)際收入增長(zhǎng)不成正比，沒(méi)有形成相對(duì)獨(dú)立的家庭醫(yī)生服務(wù)投入、保障和傾斜機(jī)制。

2.4深化期:過(guò)度關(guān)心指標(biāo)導(dǎo)致分級(jí)診療目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)

2015年至今是深化期，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的數(shù)量保持基本穩(wěn)定，政府經(jīng)過(guò)政策論證和局部試點(diǎn)，凝練提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，并制定分級(jí)診療工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用行政命令對(duì)一些指標(biāo)作出硬性規(guī)定，并多項(xiàng)文件支持促進(jìn)分級(jí)診療模式的發(fā)展，開(kāi)啟全面試點(diǎn)。但這容易導(dǎo)致過(guò)度關(guān)心指標(biāo)而非問(wèn)題，一些地方可能通過(guò)強(qiáng)制首診來(lái)提高首診率，通過(guò)取消基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常規(guī)檢查科室，使得病人只能到上級(jí)醫(yī)院檢查，以此提高轉(zhuǎn)診率或者人為設(shè)置比例門檻控制轉(zhuǎn)診率［10］。從目前的醫(yī)療行業(yè)格局看來(lái)，大醫(yī)院仍舊人滿為患、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門庭冷落，總體效果并未彰顯，一定程度上分級(jí)診療的目標(biāo)還未實(shí)現(xiàn)。剖析我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程可以發(fā)現(xiàn):自1997年政府下發(fā)第一份促進(jìn)支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的文件至今，已有20多年的歷程，實(shí)踐證明:發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一條符合我國(guó)國(guó)情又遵循低成本—高效益原則的城市衛(wèi)生服務(wù)改革之路。但是也可以看出政府仍舊采用行政治理為主、市場(chǎng)治理為輔的模式，提出有關(guān)政策與舉措，提供財(cái)政撥款，以確保我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作最初是由政府提起用以解決當(dāng)時(shí)衛(wèi)生工作的困境，在發(fā)展最初忽視了自身基礎(chǔ)薄弱、功能不健全等問(wèn)題;發(fā)展過(guò)程中又難以及時(shí)詳細(xì)地掌握基層情況，因而出現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作人員隊(duì)伍水平不穩(wěn)定、全科醫(yī)生素質(zhì)低下、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力弱等困境;之后利用行政指令貫徹落實(shí)指標(biāo)，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員因?yàn)榭?jī)效工資苦不堪言，地方陷入過(guò)度關(guān)注指標(biāo)的困境。在行政體制金字塔中，三級(jí)醫(yī)院處于頂層，容易獲得更多的財(cái)政補(bǔ)貼、更先進(jìn)的設(shè)備、更多的高等級(jí)職稱、更優(yōu)秀的人才，甚至更齊全的藥物配備和定價(jià)政策，可以說(shuō)獲得了政府各項(xiàng)資源和政策偏向;而處于金字塔底層的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工資低、待遇低、職稱低、社會(huì)地位低，優(yōu)秀醫(yī)生自然不愿意去社區(qū)，由此形成了社區(qū)醫(yī)生數(shù)量少、能力低、薪酬低、信任度缺乏和作用不理想之間的惡性循環(huán)［11］。市場(chǎng)與職業(yè)治理模式都沒(méi)有如期發(fā)揮作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)未達(dá)到國(guó)家政策要求與居民實(shí)際需求，總體上未形成合理就醫(yī)格局。

3完善城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式的可行路徑

基于目前的政策困境，我國(guó)醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政治理模式是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮其積極作用的根本性因素，因此最關(guān)鍵的還是要改革不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生體制，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大膽改革，探尋行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制良性作用的協(xié)同治理之道，調(diào)整國(guó)家與醫(yī)生這一職業(yè)的關(guān)系，使得行政治理、市場(chǎng)治理和社群治理三種模式都能充分發(fā)揮作用［12］，具體來(lái)說(shuō)可有如下舉措。

3.1改革財(cái)政投入方式，改善財(cái)政投入數(shù)量

財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策在一定時(shí)期內(nèi)保證了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但是隨著全民醫(yī)保體系的建立和保障水平的提高，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)不是公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要收入，逐漸變?yōu)樨?cái)政養(yǎng)人舊體制的一種延續(xù)［13］。建議標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)政投入的數(shù)量，科學(xué)化財(cái)政投入的方式，清晰界定哪些方面是需要政府補(bǔ)助的，并合理承擔(dān)在房屋建設(shè)與維修、醫(yī)療設(shè)備等費(fèi)用上的責(zé)任。

3.2推進(jìn)人事制度改革，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的活力

賦予城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完整的人事聘用權(quán)和薪酬決定權(quán)。逐漸取消編制管理，推動(dòng)并完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，立足實(shí)際采取靈活的用人制度，采用校園招聘等形式簡(jiǎn)化招聘程序;建立針對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入、保障和傾斜機(jī)制，健全績(jī)效評(píng)估制度和薪酬管理制度，優(yōu)化激勵(lì)結(jié)構(gòu)，不斷為城市社區(qū)衛(wèi)生中心引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，促進(jìn)醫(yī)生的合理有序流動(dòng)。

3.3注重醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的自主性和主動(dòng)性，改革不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)藥衛(wèi)生體制

改革國(guó)家與醫(yī)生職業(yè)的關(guān)系，建立城市社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威，依靠同行評(píng)審來(lái)約束其行為，保證城市社區(qū)醫(yī)生擁有并能夠行使臨床自主權(quán)，以其專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)和高尚的職業(yè)道德為基礎(chǔ)，對(duì)患者進(jìn)行診斷、完成診療或者進(jìn)行專業(yè)判斷后將其轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的專科醫(yī)生。同時(shí)合理恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合行政治理和職業(yè)治理兩種模式，發(fā)揮職業(yè)治理模式應(yīng)有的作用［14］。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行政治理模式的發(fā)展和改革任重道遠(yuǎn)，要在實(shí)踐中加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)并加大政策支持，努力建立有利于優(yōu)秀人才扎根基層、有利于緩解居民看病難看病貴問(wèn)題、有利于推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)程的新機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的相互嵌入和協(xié)同治理。

作者：秦國(guó)民 趙桂鸞 劉芬菲 單位：鄭州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院